医务科医疗质量改进与安全管理计划

医务科医疗质量改进与安全管理计划医疗质量改进与安全工作计划为落实医疗核心制度，提高医院医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，我科严格按照“三甲”医院评审标准要求，结合2012年医疗质量、安全管理存在的问题制定的相应的计划，拟定本年度的医疗质量改进与安全工作计划，具体如下：一、组织结构（一）医务科科长是医疗质量管理的第一责任人（二）三级医疗质量管理构架1.医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高权力机构，决定医院医疗质量与安全改进的方针、政策、方法，制定医院医疗质量改进、患者安全制度计划和长远规划；确定医院医疗质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行，为质量改进与患者安全配置相适应的资源。2.医务科：是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医疗年度质量改进与监控重点，确定本职责范围内的质量和安全管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。3.科室质量管理小组：负责本部门质量与安全管理，汇总分析与实施持续质量改进。各科室医疗质量与安全管理小组由科主任和骨干医师组成，根据医院医疗质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量与安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。组织科室学习安全管理培训和教育，收集汇总科内质量和安全管理相关数据。二、医疗质量与安全管理的依据1.侵权责任法、民法通则、传染病防治法、执业医师法、医疗机监测指标符合进入临床路径标准的患者入组率≥50%，入组完成率≥70%中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。临检常规项目≤30分钟出报告。生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日；标本采集、运送规范，标本合格率≥95%；输血申请单审核率为100%。大量用血报批审核率100%。设备运行完好率≥95%。常规诊断报告准确率≥99%；病理报告单签字与授权文件符合率100%。常规切片的优良率应≥98%。术中快速病理诊断准确率应≥95%重症医学科符合重症收治标准的患者≥60%、员工对患者安全目标的知晓率≥90%、平均住院日≤21日病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%。病理报告书内容与格式书写合格率≥90%重点监控项目知情告知同意制度、患者评估制度、临床输血管理制度、病历书写制度、外科手术管理。培训制度培训每两年有总结、有修订、有培训，实际效果有改进。在岗人员参加“三基”考核合格率100%。定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训医务人员进行维护患者合法权益、知情同意及告知方面的培训。员工进行纠纷防范及处理培训，创建“平安医院”主要内容培训组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。有防范医疗风险的教育与培训，包括患者安全典型案例的分析、有针对共性及专业特点教育与培训的课程内容、有医疗风险防范工作制度、流程、预案等培训的计划并实施、医疗技术管理要求、医疗技术风险处置与损害处置预案培训、临床诊疗指南相关培训与教育、、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一；介入人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%。胃镜室人员接受急救培训；.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%；控制输血严重危害（SHOT）的预案的培训与考核，介入人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%。国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。突发传染病公共卫生事件执行流程。各类突发事件的总体预案和部门预案。有应急知识、技能培训方案及演练计划。门诊突发事件预警机