医疗机构承诺保证书

医疗机构承诺保证书合同编号：__________甲方（医疗机构）：__________地址：__________法定代表人：__________联系电话：__________乙方（患者）：__________地址：__________姓名：__________联系电话：__________鉴于甲方为乙方提供医疗服务，为保证双方合法权益，经甲乙双方友好协商，特订立本承诺保证书。第一条甲方承诺1.1甲方为乙方提供符合国家法律法规、医疗机构执业许可证规定的医疗服务。1.2甲方保证医疗设备、药品和医疗技术符合国家规定，保证医疗服务质量。1.3甲方应当建立健全病历管理制度，对乙方的病历资料保密，不得泄露乙方隐私。1.4甲方应当遵守医疗伦理，尊重乙方知情同意权，向乙方充分告知病情、治疗方案、风险及预后等相关信息。第二条乙方承诺2.1乙方提供真实、完整的个人信息和病历资料，并积极配合甲方的治疗工作。2.2乙方同意接受甲方提供的医疗服务，并按照约定支付医疗费用。2.3乙方遵守医院的规章制度，维护医院秩序，尊重医务人员及其他患者。2.4乙方同意甲方对病情、治疗方案、风险及预后等相关信息进行告知，并在知情同意的基础上进行治疗。第三条违约责任3.1任何一方违反本承诺保证书的规定，导致对方损失的，应承担相应的违约责任。3.2甲方未按照本承诺保证书第一条的承诺提供医疗服务，造成乙方损失的，乙方有权要求甲方赔偿。3.3乙方未按照本承诺保证书第二条的承诺履行义务，导致甲方损失的，甲方有权要求乙方赔偿。第四条争议解决4.1双方在履行本承诺保证书过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第五条其他约定5.1本承诺保证书一式两份，甲乙双方各执一份。5.2本承诺保证书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。甲方（医疗机构）：__________乙方（患者）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.医疗机构执业许可证2.医疗设备清单3.药品目录4.医疗服务项目价格表5.病历管理制度6.医疗伦理规定7.知情同意书8.病历资料9.医疗机构与患者之间的沟通记录二、违约行为及认定：1.甲方未按照承诺提供医疗服务，如服务质量不符合规定、设备药品不符合标准等。2.甲方泄露乙方隐私，如未经允许泄露病历资料等。3.甲方未充分告知乙方病情、治疗方案等相关信息。4.乙方提供虚假个人信息或病历资料。5.乙方未按照约定支付医疗费用。6.乙方违反医院规章制度，造成损失。三、法律名词及解释：1.医疗机构：指依法取得医疗机构执业许可证，提供医疗服务的单位。2.医疗服务：指医疗机构为患者提供的诊断、治疗、康复等服务。3.知情同意权：指患者对自身病情、治疗方案、风险及预后等相关信息有权知情并同意。4.病历资料：指医疗机构在医疗过程中形成的有关患者病情、治疗等情况的记录。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.医疗服务质量问题：及时与甲方沟通，要求整改并赔偿损失。2.病历资料泄露：要求甲方立即采取措施防止进一步泄露，并依法要求赔偿。3.未充分告知病情等信息：要求甲方履行告知义务，并可寻求法律途径维权。4.乙方未支付医疗费用：甲方有权拒绝提供医疗服务，并可依法追讨欠款。5.乙方违反规章制度：甲方有权采取相应措施，如限制就诊等，并可要求赔偿。五、所有应用场景：1.医疗机构与患者之间就医疗服务进行约定。2.医疗机构承诺提供符合规定的医疗服