2024双向转诊合同协议书范本

合同编号：__________甲方：（医院名称/医疗机构名称）地址：________________________法定代表人：___________________联系电话：_____________________乙方：（患者或其法定代理人名称）地址：________________________法定代表人：___________________联系电话：_____________________鉴于：1.甲方为具备一定医疗条件和专业技术的医院/医疗机构，愿意为乙方提供双向转诊服务；2.乙方为需要接受双向转诊服务的患者/患者法定代理人，愿意接受甲方的双向转诊服务；3.双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，协商一致，订立本协议。一、双向转诊服务内容1.甲方在本协议有效期内为乙方提供双向转诊服务，包括：（1）甲方接到乙方转诊申请后，及时安排专家对乙方进行初步诊断，并根据诊断结果制定治疗方案；（2）甲方根据治疗方案，为乙方提供相应的医疗救治服务；（3）治疗结束后，甲方应将乙方转回原就诊医疗机构，或根据乙方需求，协助乙方选择合适的医疗机构继续治疗。2.乙方应按照甲方的要求，提供与病情相关的个人信息，并积极配合甲方的治疗工作。二、双方权利义务1.甲方的权利义务：（1）保证双向转诊服务的质量和效率，确保乙方得到及时、有效的治疗；（2）为乙方保守医疗秘密，尊重乙方的隐私权；（3）按照本协议约定，为乙方提供相关医疗服务；（4）本协议约定的其他权利义务。2.乙方的权利义务：（1）提供真实、准确的个人信息，配合甲方的治疗工作；（2）按照甲方制定的治疗方案，接受甲方提供的医疗服务；（3）按照本协议约定，支付相关的医疗费用；（4）本协议约定的其他权利义务。三、费用及支付方式1.乙方应按照甲方的收费标准，支付相关的医疗费用。具体费用根据乙方接受的医疗服务项目确定。（1）现金支付；（2）银行卡支付；（3）医保支付；（4）其他支付方式。四、违约责任1.任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿给对方造成的损失。2.本协议约定的其他违约责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律；2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。六、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份；2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为【】年，自协议生效之日起计算；3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力；4.本协议约定的其他事项。甲方（医院/医疗机构）：________________乙方（患者/患者法定代理人）：________________甲方法定代表人（或授权代表）：________________乙方法定代表人（或授权代表）：________________签订日期：【年】年【月】月【日】日注意事项及解决办法：1.合同方信息填写准确：确保甲方和乙方的名称、地址、法定代表人、联系电话等信息填写正确无误，避免因信息错误导致的合同纠纷。解决办法：在签订合同前，双方应认真核实对方的身份信息和联系方式，必要时可要求对方提供相关证明材料。2.明确双向转诊服务内容：详细描述甲方应提供的双向转诊服务内容，包括初步诊断、治疗方案制定、医疗救治服务、转回原就诊医疗机构等。解决办法：在合同中具体列举双向转诊服务的各项内容，确保双方对服务范围有清晰的认识。3.双方权利义务明确：详细规定甲方和乙方的权利义务，包括医疗质量、医疗保密、信息提供、支付方式等。解决办法：在合同中详细阐述双方的权利义务，明确各自的责任和义务。4.违约责任明确：约定明确的违约责任及违约金数额，避免违约行为导致的损失赔偿纠纷。解决办法：在合同中明确规定违约责任及违约金数额，确保双方在发生违约行为时能够按照约定承担责任。5.争议解决方式明确：约定明确的争议解决方式，包括协商、诉讼等。解决办法：在合同中约定争议解决方式，如双方无法通过协商解决争议，则可通过诉讼途径解决。6.合同履行期限明确：明确本合同的有效期限，避免因合同期限不一致导致的纠纷。解决办法：在合同中明确规定合同的有效期限，包括起始日期和终止日期。涉及到的法律名词及名词解释：1.甲方：指提供双向转诊服务的医院或医疗机构。2.乙方：指接受双向转诊服务的患者或患者法定代理人。3.双向转诊：指患者在甲乙双方之间进行病历资料和治疗责任的转移。4.医疗质量：指医疗机构提供医疗服务时的专业技术水平、设备条件、服务质量等。5.医疗保密：指医疗机构在提供医疗服务过程中对患者隐私信息的保护。6.法定代理人：指依法代理无民事行为能力人或限制民事行为能力人实施民事行为的自然人或组织。7.违约金：指一方违反合同约定时，应向对方支付的赔偿金额。8.争议解决：指通过协商、调解、仲裁或诉讼等途径，解决合同履行过程中产生的纠纷。9.诉讼：指当事人通过法院依法解决纠纷的一种法律途径。10.合同有效期限：指合同约定的起始日期和终止日期，期间内合同双方应履行合同约定的权利和义务。应用场合：1.医院或医疗机构与患者或患者法定代理人之间，就双向转诊服务达成一致时。2.患者因病情需要，在两家医疗机构之间进行病历资料和治疗责任的转移时。3.医疗机构间为实现医疗资源互补，提高医疗服务效率，进行双向转诊合作时。补充条款：1.双方在签订合应确保所提供的个人信息、地址、联系方式等资料真实、准确、完整。若一方提供的信息有误，导致合同无法履行或产生损失，责任由提供方承担。2.如双方在履行合同过程中出现争议，应尝试友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。3.合同有效期内，若国家法律法规、政策发生调整，影响本合同的履行，双方应遵循法律法规、政策的规定，友好协商调整合同相关内容。4.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。合同经双方签字（或盖章）后