XX市人民医院十八项医疗质量安全核心制度

XX市人民医院

十八项医疗质量安全核心制度

目录

一、首诊负责制度..............................................1

二、会诊制度..................................................3

三、三级查房制度..............................................6

四、死亡病例讨论制度..........................................9

五、手术分级管理制度..........................................10

六、临床用血审核制度........................................14

七、急危重患者抢救制度........................................17

八、疑难病例讨论制度..........................................19

九、病历管理制度.............................................21

十、术前讨论制度.............................................38

十一、分级护理制度...........................................39

十二、查对制度...............................................41

十三、值班和交接班制度......................................44

十四、“危急值”报告制度.....................................46

十五、手术安全核查制度.......................................52

十六、新技术和新项目准入制度.................................54

十七、抗菌药物分级管理制度...................................55

十八、信息安全管理制度.......................................58

首诊负责制度

1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师

必须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2、诊断为非本科疾病，需请其他科室会诊。若是危重抢救病人，首诊

医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间

推诿病人。

3、被邀请会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见

必须向邀请科室书面交待。

4、首诊医师邀请其他科室医师会诊，必须先经本科上级医师查看病人

并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

5、两个科室的医师会诊意见不一致时，必须分别请示本科上级医师，

直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报

医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

6、对复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一个科室主

管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室必须执行危重病人抢救

制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应处理并

及时做病历记录。

7、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人的陪同人

员办理挂号的缴费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人病情稳定之前不得转院。

因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，确定是

否可以转院。对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时

由医院管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事

项、护送等均须作好交待和妥善安排。

9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10、各科室必须加强对医务人员的医德教育，严格执行首诊科室、首

诊医生负责制。凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、

推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

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会诊制度

1、凡遇疑难危重病例，应及时申请会诊。

2、受邀科室应在规定时间内会诊。急诊会诊随请随到，最迟不超过

15分钟到达；平诊会诊应在24小时内完成。

3、经治医师提出会诊要求，经上级医师同意后请有关科室会诊，并认

真填写会诊申请单（简要病历、检查资料、初步诊断意见、会诊目的、邀请

会诊时间、会诊地点等），会诊申请单原则由本院具有合法资质及相应职称

的医师签名。将会诊单及时送交应邀科室，由该科值班护士或值班医师签

收登记并负责及时处理。会诊医师到邀请会诊的科室后，邀请科室的医师

应陪同，主动介绍病员的有关情况并提供相关检查材料。

4、为保证会诊质量及加强责任感，受邀科室在规定时间内应安排本科

医师会诊，不得安排轮转医师、进修医师或实习医师承担会诊任务。如会

诊中会诊医师遇有自己解决不了的问题，应及时向本科上级医师汇报，并

邀请前往会诊，否则会诊医师应承担延误诊治的责任。

5、点名邀请会诊时，若受邀医师不在，应邀科室接申请的医师或护士

应向申请科室说明，并报请本科室上级医师前往会诊，否则会诊医师应承

担延误诊治的责任。

6、节假日、夜班期间或病情危急时，住院医师经向本科室上级医师报

告后，亦可申请会诊，但申请单上应有合法资质医师签名。

7、平诊会诊，受邀医师应在24小时内前往会诊，填写会诊意见。会

诊医师遇到自己解决不了的问题，应及时报请本科上级医师并邀请前往会

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诊，决不允许借故拖延时间延误病情，应邀科室逾期不予会诊者，申请会

诊的科室应向医务科报告，责任在应邀科室。

8、急诊会诊：病情危重者，经治医师可申请紧急会诊，需要在会诊单

上注明“急”字，特别紧急者可直接通过电话邀请，接电话者应记录时间

并立即报上级医师或科主任安排相应医师前往会诊，不得延误。紧急会诊

在接到会诊单或电话后必须及时到达会诊地点，因延误会诊造成的后果，

由延误者承担。危重急救的病人，应先进行急救处理，同时请示相关科室

会诊，以免延误病情。

9、门诊会诊：可将请求会诊意见写在门诊病历本上，按门诊的有关规

定执行。

10、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人

员参加。

11、院内会诊：由科主任提出，报医务科后，申请科室按规定会诊时

间邀请有关医师会诊，并应提前将会诊申请单（或病情介绍）发给参加会诊

的医师，受邀者应按会诊的目的要求，做好会诊准备，按时前往。申请科

室做好会诊准备工作，会诊工作由申请科室主任主持（特殊情况请医务科或

有关院领导参加），主治医师报告病历，经治医师做好会诊记录，并认真执

行会诊所确认的诊治方案。

12、院外会诊：经院内会诊，本院一时无法诊治的疑难病例，需请院

外会诊（含协助手术）者，由科室主任提出申请，填写“会诊邀请函”，

经医务科同意，并报请业务副院长批准。申请科室与有关单位医务科（部）

具体联系，确定会诊时间，并做好会诊前的有关准备工作。会诊由申请科

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室主任主持（必要时请医务科及有关院领导参加），主治医师报告病历，经

治医师做好会诊记录。外出会诊医师必须具有相应资格（执业医师及相应技

术职称），并具有外院请求会诊的邀请书，且报请医务科同意，在办理相应

手续后方可前往。病情紧急者可先报请同意，会诊结束后再补办手续，私

自前往会诊者医院将不承担任何责任。

13、进修医师不得单独会诊病人。协作医院绿色通道会诊按相关规定

执行。

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三级查房制度

1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、

主治医师和住院医师三级医师查房制度，逐级负责，逐级请示。

2、住院医师（包括从事住院医师工作的其他一线医师）对所管患者实行

24小时负责制，每日上、下午至少各查房一次。查房内容包括：系统巡视、

检查所管病人的全面情况；对危重病人随时视察处理，对新入院、手术后、

疑难、待诊断的病人要重点巡视；及时、主动向上级医师汇报经治病人的

病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检

查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，并开写次

晨特殊检查的医嘱；了解病人饮食情况，妥善安排病人的膳食，主动征求

病人对医疗、护理、生活安排等方面的意见。

3、主治医师（二线医师）每日查房一次，应有住院医师、实习医师参加。

查房内容包括：对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、手术前后、

重危、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取、指导

住院医师对诊断、治疗的分析及计戈IJ;倾听病人的陈述，了解病人的病情

变化，并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定

一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊：有计划地检查住院医师病

历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转

科。

4、科主任、主任医师、副主任医师（三线医师），每周查房1〜2次，

应有主治医师（二线）、住院医师（一线）、护士长和有关人员参加。查房内

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容主要包括：审查新入院、重危病人的诊断及治疗计划，重点解决疑难病

例；亲自询问所查病人的诊疗情况和病情变化；听取各级医师、护士对诊

疗、护理工作的意见；决定重大手术、特殊检查及治疗；决定邀请院外会

诊；抽查医嘱、病案、护理质量；结合临床病例进行教学工作，讲解有关

重点疾病的新进展，考核住院医师、实习医师对“二基”的掌握情况。

5、科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师查房一般在上午进行。

上级医师查房前，下级医师要做好各项准备工作，如病历、影像学检查片、

各项检查报告及所需用的检查器材等。上级医师查房时，经治的住院医师

要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根

据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。上级医师的分析

和处理意见，一线医师应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

6、对于急危重病人，住院医师应随时视察病情变化并及时处理，必要

时可请主治医师、主任医师（或副主任医师）临时检查病人。

7、对新入院或新转入院病人，住院医师（一线）应在入院8小时内查

看患者，主治医师（二线）应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任

医师（副主任医师）（三线）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治

疗、处理提出指导意见。危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上

人员查房，手术前、后应有手术主刀医师查房。

8、对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者，上级医师查房时应有分

析意见，更改、调整诊治方案应有分析记录。

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9、院领导以及机关各科负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的

查房，检查了解对病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做

好查房及改进反馈记录。

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死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。

2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论

（当日完成），并报医疗管埋处和院领导。

3、用于做尸检的病例，须在病理报告做出后一周内进行。

4、死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医

疗管理部门派人参加。

5、死亡病例讨论主要目的是：分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验

与教训。

6、死亡病例讨论的重点为：病例诊断的经过及依据，治疗抢救措施及

过程的分析和意见，死亡原因的分析，诊疗过程中的经验与教训总结等。

7、死亡病例讨论要有完整的讨论记录，整理后由科主任、主治医师签

字确认，入病案存档。

8、不得以死亡小结代替死亡病例讨论记录。

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手术分级管理制度

为加强手术技术应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，加强各手

术科室和医师的手术管理，制定本制度。

一、手术及有创操作分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称

手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手

术。

（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手

术。

（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术奖格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限

等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学

位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学

位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）主治医师

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1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博

士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博

士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（二）副主任医师：

1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士

后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

（四）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场

指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步

开展三级手术。

（四）高年资主治医师：可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐

步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根

据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管

部门批准的高风险科研项目手术。

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四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别

手术的审批权限。

（一）常规手术

1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通

知单。

2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。

3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。

4、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。

（二）高度风险手术

高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任

何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科

长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科

室科主任负责签发手术通知单。

（三）急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。

若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定

的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级

别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能

到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前

提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢

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救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即

口头上报请示。

（四）新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，由

科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并

提交业务副院长或院长审批。

2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过

后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定二报卫

生行政主管部门。

（五）外出会诊手术

本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批

手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级

别。

五、具体实施手术的相关规定

（-）二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。

（二）一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。

六、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按

有关规定处理。

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临床用血审核制度

根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，

结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。

一、血液资源必须加以保护、合埋应用，避免浪费，杜绝不必要的输

血。

二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟

的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

三、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医

师核准签字，连同受It者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。

四、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，

经治医师必须填写《临床输血申请单（超过2000毫升以上）》，并又科主

任签名同意后，报医务科批准，申请单必须由输血（检验）科留存备案。

五、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血

的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输

血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自

主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危

重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医务科审批，时间外报总值

班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。

六、配血合格后，由医护人员到检验科取血。取血与发血的双方必须

共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/'病室、床号、血型、血液有

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效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字

后方可发出。

七、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，

检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时,

由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案

号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液

后，用符合标准的输Ifc器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。

输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药

物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲

洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注

射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

八、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注

射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时.，

做以下核对检查：

1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入。

2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中

的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血

型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐

水相试验)。

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测

定血浆游离血红蛋白含量。

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4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含

量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如

发现特殊抗体，应作进一步鉴定。

5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。

6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。

7.必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

九、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知检验科，并逐项

填写患者输血不良反应回报单，并返还上报医务科备案。

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急危重患者抢救制度

1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织

并主持。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救

工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协

同抢救的病人应及时报请医疗管理处、护理部和业务副院长，以便组织有

关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，

并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有

抢救记录，记录应按照要求书写。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职,

要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请

主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者

的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持

抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发

生差错事故。

5、严格执行交接班制度和查对制度，H夜应有专人负责，对病情抢救

经过及各种用药要详细交待。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、

补充、物归原处，以冬再用。

6、安排权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期

取得家属或单位的配合。

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7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医疗管理处或业务副院长领导抢

救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本

科特长致力于病人的抢救工作。

8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后

勤工作。

9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢

救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、

电、气等供应。

10、各科每日须留有1〜2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救

时使用。

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疑难病例讨论制度

1、疑难病例是指入院一周科内讨论、科间讨论。

2、入院一周未确诊的病例，应组织科内讨论。科内讨论由经治医师提

出，科主任或主任（副主任）医师主持，组织科内有关人员参加。组织讨

论前，经治医师应事先做好准备，将有关材料整理完善，以上却未确诊、

治疗效果不佳的病例。

3、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为写出病历摘要，并报

告病情。

4、入院二周未确诊的病例，应组织科间讨论。科间讨论由经治科主任

提出，报请医疗管理处组织全院相关科室的专家参加讨论。科间讨论由经

治科主任主持，必要时也可邀请医疗管理部门派人主持，以便于各项工作

的协调，尽早制定诊疗方案。科间联合讨论时，由经治科主任负责提出分

析意见。

5、参加讨论人员，应认真讨论，以便尽早明确诊断，提出治疗方案。

讨论结果，由主持人负责总结。

6、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》

应记录的内容包括：

①讨论日期；

②主持人及参加人员的专业技术职务；

③病情报告；

④讨论目的；

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⑤参加讨论人员的发言、讨论意见等；

⑥讨论结果。

7、讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时纳入病案。

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病历管理制度

1、医院应不断加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医

疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客

观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、医院病案室及其工作人员，负责全院病案的收集、整理和保管工作。

3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案

唯一及永久性的编号。

4、医院要求医师按照《中医病历书写基本规范》的规定书写病历，不

断加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，以持续改

进和提高医疗质量，确保医疗安全。

5、病员出院（或死亡）时，由医师按规定的格式填写首页及其它资料

后，由病区人员按规定在出院（或死亡）后24小时内将病历归档。病历传

递各环节工作人员应注意检查首页各栏及病历的完整性；病案室工作人员

不得对回收的病历再进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分

类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员

外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历；借阅病案要办理借

阅手续并在病案室阅览；因职称晋升借阅的病案要按期归还，要对借用病

历妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、

卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部

门核准，可以摘录病史。

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7、医院制订有病历的安全管理制度，有病案保管的设施与具体措施。

病案室对于病历的封存，或提供病历复印等服务要符合《医疗机构管理条

例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

8、本院医师经医疗管理部门批准后，可在病案室内借阅死亡及有医疗

争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的

患者病历。

9、住院病历原则上应永久保存，有条件时门诊病历至少保存15年，

要求住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应予以保密。

备注：附《中医病历书写基本规范》

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附：中医病历书写基本规范（2010年版）

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图

表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅

助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、

整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条茄历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料

可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的

要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名

的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标

准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正

确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留

原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂

等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

23

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注

册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写

病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时

制记录。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医

诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者

本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代

理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者,

在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或

者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知

患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属

的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签

署同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求

第十二条门（急）诊病历内容包括门《急）诊病历首页（门（急）

诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十三条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生

年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

24

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、

药物过敏史等项目。

第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既

往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断

及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必

要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十五条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完

成。

第十六条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记

录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者

去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患

者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院

病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章住院病历书写内容及要求

第十七条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、

手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）

同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影

像检查资料、病理资料等。

第十八条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、

切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记

25

录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小

时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24

小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记

录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十九条入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生

地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情

况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发

病情况、主要症状特点及其发展变化情况、作随症状、发病后诊疗经过及

结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性

资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的

原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状

的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关

系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外

接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称

需加引号（””）以示区别。

26

5.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、

睡眠、情志、二便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史

后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健

康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或

药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物

等嗜好、职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有

无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女

等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次

月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无

家族遗传倾向的疾病。

（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、

脉象等。

（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、

呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈

部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，

外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

27

（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应

当写明该机构名称及检查号。

（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出

的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性

较大的诊断。

（十一）书写入院记录的医师签名。

第二十条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次

住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记

录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对

本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病

史。

第二十一条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出

院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、班业、入院时间、出院时间、

主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,

医师签名等。

第二十二条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院

死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、

主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊

断，医师签名等。

第二十三条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程

所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重

要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析

28

讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲

属告知的重要事项等。

中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。

病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第

一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括

病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全

面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义

的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和

诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施

进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包

括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

3.诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性

记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，

但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一

行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天

至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病

程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。

29

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴

别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房

医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依

据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查

房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记

录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析

及诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技

术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例

讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、

具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和

接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当

在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时

内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓

名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目

前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊

并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记

录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧

30

急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转

科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、

性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊

断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及

诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性

别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、

诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢

救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小

时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、

参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分

钟。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、

治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书

写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记

录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作

医师签名。

（十）会诊记录1含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或

者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会

诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记

录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊

31

医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时

内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会

诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在

的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应

在病程记录+记录会诊意见执行情况。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的

总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、

拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前

在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施

所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出

现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见

及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟

施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记

录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病

史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适

应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理

措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊

情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、

麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、

麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

32

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、

术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况

下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包

括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案

号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、

麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三

方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部

位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记

录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师

和巡回护士三方核对、确认并签字。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、

敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,

内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术

中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成

的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术

简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者

麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中

记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉

恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应

详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

33

（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,

应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入

院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调

护、医师签名等。

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经

过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时

间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、

死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具

有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨

论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术

职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

（二十三）病重1病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病

重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记

录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病

历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、

脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间

应当具体到分钟。

采取中医护理措施应当体现辨证施护。

第二十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术

的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、

手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签

名、经治医师和术者签名等。

34

第二十五条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉

的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓

名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方

式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创

操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并

签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十六条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知

输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情

同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、

拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患

者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十七条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊

治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者

签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目

名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十八条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医

师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括

患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医

师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分

为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页

码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行

35

时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医

师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清

楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。需要取消M,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头

医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结

果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、

检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、

科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、

体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章打印病历内容及要求

第三十二条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历

（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及

时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十三条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格

式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十四条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完

成录入打印并签名的病历不得修改。

第五章其他

36

第三十五条中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修

订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发（2001）6号）的规定书写。

第三十六条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》

（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。

第三十七条中西医结合病历书写参照本规范执行。民族医病历书写

基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行

制定。

第三十八条中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十九条本规范自2010年7月1日起施行。卫生部、国家中医药

管理局于2002年颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》

（国中医药发（2002）36号）同时废止。

37

术前讨论制度

1、凡择期手术病例，科室必须组织术前讨论，并详细记录。

2、按照技术职责权限和范围，确定手术关师、助手以及麻醉医师等。

3、讨论一般由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医

师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

4、凡危险性较大的手术、新开展的手术、截肢术、诊断未明确的探查

手术、手术后病情危重须进行的二次手术，除术前要仔细讨论外，科主任

还应选定有经验的医师担任手术者，并报医疗管理处、业务副院长批准，

必要时应由医疗管理处组织有关专家参与讨论。

5、讨论由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别

诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

6、制订手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的

预防措施，确定术后观察注意事项、护理要求等。

7、讨论时，参加人员应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充

分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论，然后由科主

任签字。

8、急诊手术必须经上级医师检查共同协商后，确定手术方案、步骤、

应对术中可能出现的问题的方法，按技术职责权限范围规定，确定术者、

助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。

9、术前讨论意见及结论应及时书写成《术前讨论记录单》，并及时纳

入病案。

38

分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、

三级护理，并做出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可

不设标记)。

一、特级护理

1、适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。

2、护理要求:

(1)安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

(2)制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填

写危重患者护理记录。

(3)备好急救药品和用品；

(4)做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。

二、一级护理

1、适用对象：病情重或危重，需严格卧庆休息，生活不能自理的患者;

2、护理内容:

(1)严密观察病情变化。每15-30min巡视病人一次，根据病情需要定

时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。

(2)严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单；

(3)加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

三、二级护理

1、适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理的患者。

39

2、护理要内容：

(1)1-2h巡视病人，观察患者的病情变化；

(2)按相应护理常规护理；

(3)给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。

四、二级护理

1、适用对象：

生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。

2、护理要求;

(1)每班巡视息者，观察病情；

(2)按相应护理常规护理；

(3)给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足身心需要。

40

查对制度

一、临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院

号（门诊号）。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：三查是：摆药后查；服药、注射、

处置前查；服药、注射、处置后查。七对是：对床号和姓名、服用药的药

名、剂量、浓度、时间、用法。

3•清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如

不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复

核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，

要注意配伍禁忌。

5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，

保证安全。

二、手术室

1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手

术部位、术前用药以及所带的病历资料。

2、实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及

麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。

3、手术切皮前，实行“暂定”，由术者再次核定姓名、诊断、手术部

位、手术方式后方可开展手术。

4.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器

械数。

5、除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信

息依据。

二、药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正

确。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对

标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期;

查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、检验科

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质

量。

4.检验后，查对目的、结果。

5.发报告时，查对科别、病房。

五、放射科

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3.发报告时，查对科别、病房。

六、理疗科及推拿针灸室

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1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、

皮肤。

2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4.针刺治疗前，检查针的数量和质量；取针时，检查针数和有无断针。

七、供应室

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械包时，查对名称、消毒日期