医学教程 《 中医骨伤科学》各论第六章骨折

《中医骨伤科学》各论第六章骨折1骨折定义骨的连续性或完整性遭到了破坏骨折概论2骨折的外在因素直接暴力骨折发生于外力直接作用的部位

(打、压、枪、撞击)间接暴力骨折发生于远离外力作用的部位传达暴力，如：桡骨远端骨折扭转暴力，如：投掷所致的肱骨干骨折筋肉牵拉肌肉附着点附近骨折(髌骨骨折)持续劳损长途跋涉(跖骨骨折)病因病机：3骨折的内在因素1、年龄和健康状况：年轻力壮不易骨折；年老体衰、缺乏锻炼或长期废用者容易骨折。2、骨骼的解剖结构特点：骨骼力学结构薄弱处事骨折的好发部位，如小儿的骨骺分离、老年人的桡骨远端骨折和股骨粗隆间骨折。3、骨骼本身的病变：骨代谢异常、骨的感染性疾病和骨肿瘤等容易导致病理性骨折。4骨折的分类5骨折分类(1)根据骨折处是否与外界相通闭合骨折开放骨折骨折处皮肤或黏膜无破损、断端与外界不相通者。骨折处皮肤或黏膜破损，断端与外界相通者。6骨折分类(2)根据骨折损伤程度分单纯骨折：复杂骨折：

根据骨折程度分类不完全骨折：骨的连续性仅部分中断者完全骨折：骨的连续性完全中断者无并发神经、血管、肌腱、脏器的损伤者

有并发神经、血管、肌腱、脏器的损伤者根据骨折后有无神经、重要血管或脏器损伤分类7横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折骨折分类

(3）根据骨折线的形态分骨折线与骨干纵轴线接近垂直8横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折骨折分类

(3）根据骨折线的形态分骨折线与骨干纵轴线成锐角9横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折骨折分类

(3）根据骨折线的形态分骨折线呈螺旋形10横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折骨折分类

(3）根据骨折线的形态分骨折碎成三块以上；其中骨折线呈“T”形或”Y”形时，分别称之“T形骨折”或“Y形骨折”11横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折骨折分类

(3）根据骨折线的形态分仅有部分骨质或骨膜被拉长、皱褶或破裂，骨折处有成角和弯曲畸形，与青嫩的树枝被折时的情况相似。多见于儿童。12横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折骨折分类

(3）根据骨折线的形态分多发生于长管骨干骺端松质骨与密质骨交界处。骨折后，密质骨嵌插入松质骨内，多发生与股骨颈和肱骨外科颈。13横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折骨折分类

(3）根据骨折线的形态分骨折间隙呈裂缝或线状，多发生于颅骨与肩胛骨3D重建图14横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折骨折分类

(3）根据骨折线的形态分骨折后骨骺与骨干分离，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。多见于儿童与青少年。15横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折骨折分类

(3）根据骨折线的形态分松质骨压缩变形；多见脊椎、跟骨16骨折分类(4)根据骨折整复后的稳定程度稳定骨折不稳定骨折横断骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折复位后不易发生再移位斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折复位后易发生再移位17骨折分类(5)根据骨折后就诊时间新鲜骨折：<2~3周内就诊陈旧骨折：>2~3周后就诊18骨折分类(6)根据受伤前骨质是否正常外伤骨折：病理骨折骨折前，骨质结构正常，纯属外力作用而产生的骨折19骨折分类(6)根据受伤前骨质是否正常外伤骨折病理骨折骨质原有病变（骨髓炎、骨肿瘤、骨结核等），轻微外力作用就产生的骨折骨折前，骨质结构正常，纯属外力作用而产生的骨折20外伤性骨折病理性骨折21骨折分类(小结)根据骨折处是否与外界相通根据骨折损伤程度分根据骨折线的形态分根据骨折整复后的稳定程度根据骨折后就诊时间根据受伤前骨质是否正常

22骨折的诊断要点

1、病史：有外伤史。了解暴力的大小、方向、性质、形式及其作用的部位。

2、临床表现局部(一般:疼痛、肿胀、功能障碍)

3、体征

(特征:畸形、骨擦音、异常活动)4、辅助检查X线检查是诊断骨折最基本的方法。诊断困难时，可加照健侧作为对比，有时还需一些特殊体位。

23寰枢关节24复杂骨折或伴有血管神经损伤的患者还需要根据具体情况选择CT三维重建、MRI检查、血管彩超、数字减影及肌电图等检查。

复杂骨折借助CT行3D重建图像25骨折的合并伤与并发症26合并伤：骨折的同时合并有血管、神经和内脏损伤者称之为合并伤。合并伤最常见的是脑、脊髓、和肺部损伤，其次为周围神经损伤、泌尿系统损伤、血管损伤和腹腔内脏损伤。其中一部分是由骨折直接造成的损伤，另一部分是与骨折同时发生的损伤。27骨折的并发症：骨折后引发的机体病理性反应称之为并发症。有早期和晚期之分。早期

外伤性休克感染内脏损伤重要血管损伤缺血性肌挛缩脊髓损伤周围神经损伤脂肪栓塞

中晚期

坠积性肺炎褥疮尿路感染及结石骨化性肌炎创伤性关节炎关节僵硬缺血性骨坏死迟发性畸形28骨折的并发症分类早期

外伤性休克

感染内脏损伤重要血管损伤缺血性肌挛缩脊髓损伤周围神经损伤脂肪栓塞

出血：>1000ml

骨盆骨折、股骨干骨折多发性骨折疼痛剌激29骨折的并发症分类早期

外伤性休克

感染内脏损伤重要血管损伤缺血性肌挛缩脊髓损伤周围神经损伤脂肪栓塞

开放性骨折、污染严重清创不彻底厌氧菌感染（气性坏疽）危害：骨髓炎30气性坏疽病例（1）31气性坏疽病例（2）32气性坏疽病例（3）33骨折的并发症分类早期

外伤性休克

感染

内脏损伤重要血管损伤缺血性肌挛缩脊髓损伤周围神经损伤脂肪栓塞

多发肋骨骨折（气血胸）骨盆骨折（膀胱、尿道、肠）肝脾破裂（BP下降）脊柱骨折（肾挫伤）34骨折的并发症分类早期

外伤性休克

感染内脏损伤

重要血管损伤缺血性肌挛缩脊髓损伤周围神经损伤脂肪栓塞

直接暴力（刀、剌、砍）斜形骨折多见肱骨髁上骨折、股骨髁上骨折出现休克35骨折的并发症分类早期

外伤性休克

感染内脏损伤重要血管损伤

缺血性肌挛缩脊髓损伤周围神经损伤脂肪栓塞

与筋膜间隔结构有关肱骨髁上骨折、前臂双骨折股骨髁上骨折、胫腓骨折医源性（外固定过紧）痛麻胀—肌缺血—坏死36缺血性肌挛缩爪状手骨折的并发症肱骨髁上骨折血管受压时间过长37骨折的并发症分类早期

外伤性休克

感染内脏损伤重要血管损伤缺血性肌挛缩

脊髓损伤周围神经损伤脂肪栓塞

躯干骨折C、T椎骨折（硬瘫）L、S椎骨折（软瘫）致残率高38颈椎骨折并脊髓损伤X片MRI骨折的并发症39骨折的并发症分类早期

外伤性休克

感染内脏损伤重要血管损伤缺血性肌挛缩脊髓损伤

周围神经损伤脂肪栓塞

骨折：牵拉、压迫直接暴力：挫伤、断裂医源性（复位、固定）致残率高40周围神经损伤骨折的并发症41周围神经损伤正中神经骨折的并发症桡神经尺神经42骨折的并发症分类早期

外伤性休克

感染内脏损伤重要血管损伤缺血性肌挛缩脊髓损伤周围神经损伤

脂肪栓塞

少见股、胫干骨骨折易出现脂肪进入血流临床注意：脑、肺43骨折的并发症分类长期卧床、年老体弱下肢骨折、脊柱骨折危及生命中晚期

坠积性肺炎

褥疮尿路感染及结石骨化性肌炎创伤性关节炎关节僵硬缺血性骨坏死迟发性畸形44骨折的并发症分类长期卧床、年老体弱昏迷、截瘫好发于骨突部组织坏死、危及生命中晚期

坠积性肺炎

褥疮尿路感染及结石骨化性肌炎创伤性关节炎关节僵硬缺血性骨坏死迟发性畸形45褥疮好发骨凸部组织坏死形成溃疡骨折的并发症46骨折的并发症分类脊柱骨折并截瘫长期卧床并留置导尿管逆行感染骨折处理积极护理恰当中晚期

坠积性肺炎褥疮

尿路感染及结石骨化性肌炎创伤性关节炎关节僵硬缺血性骨坏死迟发性畸形47骨折的并发症分类关节附近骨折整复粗暴血肿扩散肘关节多见小儿肱骨髁上骨折影响关节功能中晚期

坠积性肺炎褥疮尿路感染及结石

骨化性肌炎创伤性关节炎关节僵硬缺血性骨坏死迟发性畸形48骨化性肌炎血肿肌化、关节活动受限骨折的并发症49骨化性肌炎骨折的并发症50骨折的并发症分类关节内骨折关节面不整成角畸形未纠正下肢髋、膝、踝关节均可发生步行疼痛中晚期

坠积性肺炎褥疮尿路感染及结石骨化性肌炎

创伤性关节炎关节僵硬缺血性骨坏死迟发性畸形51创伤性关节炎关节内骨折骨折的并发症正常位52骨折的并发症分类关节内骨折（瘀血）固定时间过长截瘫功能永久性丧失中晚期

坠积性肺炎褥疮尿路感染及结石骨化性肌炎创伤性关节炎

关节僵硬缺血性骨坏死迟发性畸形53骨折的并发症分类骨折段血供障碍与解剖结构在关股骨颈骨折、腕舟骨折、

距骨骨折骨不愈合、功能丧失中晚期

坠积性肺炎褥疮尿路感染及结石骨化性肌炎创伤性关节炎关节僵硬

缺血性骨坏死迟发性畸形54缺血性骨坏死股骨头骨折的并发症55缺血性骨坏死股骨头胫骨下段腕舟骨骨折的并发症56骨折的并发症分类骨骺损伤，骨生长障碍长期观察肱骨外髁骨折（肘外翻）肱骨髁上骨折（肘内翻）畸形（外观、牵拉神经）中晚期

坠积性肺炎褥疮尿路感染及结石骨化性肌炎创伤性关节炎关节僵硬缺血性骨坏死

迟发性畸形57迟发性畸形肘外翻骨折的并发症58骨折愈合过程骨折后断端血肿于伤后6-8h内即开始凝成血凝块。骨折端因血循环中断，逐步发生坏死。随着毛细血管增生侵入，血肿逐渐演变成纤维结缔组织，使骨折端初步连接在一起，形成纤维性骨痂。血肿机化期原始骨痂形成期骨折后4-8周。骨折后，断端处内、外骨膜增生肥厚，内外骨膜与骨皮质由成骨细胞增生而分别形成内、外骨痂。由血肿机化而形成的纤维结缔组织大部分转变为软骨，如何软骨内成骨形成中间骨痂。内外骨痂与中间骨痂回合后，不断钙化、增强，达临床愈合。骨痂改造塑形期随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂逐渐被清除，并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构。59病例（骨折愈合过程）复位当天四周八周60骨折愈合标准临床愈合标准

局部（压、叩痛）

X线（骨折线模糊、有连续骨痂）功能测定（上肢平举1kg重物1分钟、下肢步行30步3分钟）连续观察2周不变形骨性愈合标准

具临床标准+X线骨小梁通过骨折线61影响骨折愈合的因素1、年龄小儿的组织再生和塑形能力强，骨折愈合较快；年老体弱者，愈合则较慢。2、健康情况。身体强壮者骨折愈合快；有慢性消耗性疾病，如糖尿病、重度营养不良、钙代谢障碍、骨软化症，恶性肿瘤或骨折后有严重并发症者骨折愈合迟缓。3、骨折断面的接触断面接触大则愈合较快，断面接触小则愈合较慢。624、断端的血运断端血运破坏不严重或松质骨部骨折愈合较快，而断端血运破坏严重，血运不良则愈合较慢，甚至发生延迟愈合、不愈合或缺血性骨坏死。635、损伤的程度有大块骨缺损、骨折粉碎，移位严重或软组织损伤严重的骨折，愈合速度慢。骨膜的完整性对骨折愈合影响较大，骨膜损伤严重者，断端血肿大，愈合也较困难。6、感染感染引起局部长期充血，组织破坏、脓液和代谢产物堆积，均不利与骨折的修复，迟缓愈合和不愈合率大为增高。7、治疗方法的影响手法粗暴或反复多次的整复，手术对血运的破坏过多，固定不稳或固定时间过短，以及牵拉过度均可导致骨折迟缓愈合或不愈合。64骨折的治疗治疗原则：动静结合骨折进行复位固定后，必须重视相关关节的主动和被动功能锻炼筋骨并重必须重视局部骨膜、软组织和血管的保护内外兼治在对局部治疗的同时必须重视整体的调护医患合作在对患者进行积极治疗的同时必须争取患者的主观能动性对医疗措施的密切配合65骨折的治疗（1）复位（闭合、开放）

1、闭合复位

手法复位：早、稳、准、巧

持续牵引（复位、固定双重作用）

2、开放复位

切开复位（直视、易成功）

近代方向：微创手术66骨折的治疗（2）复位的标准

对位：指两骨折端和接触面

对线：指两骨折端的纵轴上的关系解剖复位

对位对线完全良好

稳定、早练功、愈合快、功能好67骨折的治疗（3）功能复位

对线：骨折旋转移位心须完全纠正，成角移位（有条件）与关节活动方向一致（可改造）成人<10°小儿<15°

对位：干骨折至少达1/3

干骺端骨折至少达3/4

长度：儿童缩短<2cm

成人缩短<1cm68骨折的治疗（4）手法复位有关事项

认真分析X线片

选择麻醉（止痛、肌松）

基本原则：子对母法

基本手法：八法（拨伸、旋转、屈伸、提按、端挤、折顶、分骨、回旋）

借助X机、对比、测量69骨折的治疗（5）固定

目的：防止再移位、有利骨折愈合

内固定：（体内）钢板、螺丝钉、钢丝等

外固定：夹板、石膏、牵引、支架

外固定的发展70骨折畸形愈合、迟缓愈合、不愈合畸形愈合：

骨折在重叠、旋转、成角的位置下愈合迟缓愈合：

骨折超过正常临床愈合时间，骨折端仍未愈合，X线骨痂稀少不愈合：

骨折所需时间再三延长，断端仍有异常活动，X线示髓腔封闭、骨端硬化71骨移植种类：自身骨（最好）骨库：髂骨、腓骨、肋骨（有限）适用：骨缺损

骨不连

血供差部位

陈旧性骨折再手术方法：游离移植、带血管移植72锁骨骨折73锁骨骨折

锁骨骨折占上肢骨折的17.02﹪，在全身骨折中约占5.98﹪左右。各年令组均有发生，但以儿童和青壮年为多见。74锁骨的体表标志1、锁骨呈‘Ｓ’形，内侧2/3前凸，呈园柱和棱柱状；外侧1/3后凸，为扁平状。锁骨骨折好发于中1/3，该处是棱柱向扁平的转化区，骨胳较细。75肌肉附着：76锁骨下N.A.V：77二、损伤机制1、由跌倒时肩部或手掌着地，外力向锁骨传导所致。2、骨折线多为横形或短斜形。3、内侧段向后、上方移位；外侧段向前、下方移位。78骨折端移位情况近折端胸锁乳突肌向上远折端三角肌向下两端锁骨下肌短缩79Allman分类：中1/3骨折、外1/3骨折、内1/3骨折好发部位：中1/3骨折中外1/3连接处80三、诊断要点1、锁骨骨折处肿胀、疼痛、压痛，可摸到移位的骨折端，肩部功能障碍。2、患肩向内、前、下倾斜，健手托着患侧肘部，头斜向患侧，下颌转向健侧。3、儿童青枝骨折症状较轻，但锁骨处有压痛，抬举上肢或从腋下托抱时会因疼痛而啼哭。4、Ｘ片显示骨折。81四、并发症1、锁骨下动脉损伤。上肢血循障碍，桡动脉博动减弱或消失。2、臂丛神经损伤。（1）外侧索损伤：胸大肌、上肢前面肌肉麻痹、萎缩，前臂桡侧皮肤感觉障碍，屈肘、屈腕和前臂旋前肌力减弱。82（2）内侧索损伤：前臂屈肌和手内在肌萎缩，上肢内侧、手部尺侧皮肤感觉障碍，手指不能屈伸、拇指不能对掌、对指。（3）后侧索损伤：三角肌、上肢伸肌萎缩，肩部外侧、前臂和手部背侧皮肤感觉障碍，肩关节不能外展，肘、腕关节背伸无力。83五、治疗１、无移位或青枝形骨折：‘８’字绷带固定，三角巾悬挂4～6周。84２、有移位骨折：手法复位（膝顶复位法）‘８’字绷带固定或双圈固定，三角巾悬挂４～５周。85注意事项：（１）绷带固定容易松弛，断端可存在部分移位，但愈合后对功无明显影响，不必强求解剖对位。（２）固定期间应注意患肢血循、感觉、活动情况，及时调整绷带的松紧度。（３）早期睡觉时背部正中垫一薄枕。86药物治疗1、外治：可用消肿止痛膏外敷，后期可用外洗伤药熏洗局部。有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏者应避免使用。2、内服：根据骨折三期辨证施治。（1）骨折初期，血瘀气滞证：活血化瘀、消肿止痛治疗。可选用桃红四物汤加减中成药：甲伤药胶囊口服。（2）骨折中期，瘀血凝滞证：和营活血、舒筋续骨治疗。可选用归芎养骨合剂加减中成药：七厘接骨胶囊口服。（3）骨折后期，肝肾不足证：调气血、强壮筋骨、补益肝肾治疗。可选用补肾壮骨方加减。中成药：六味地黄丸口服。873、手术治疗

开放性骨折软组织嵌入或粉碎骨片顶起皮肤，闭合复位失败伴血管、神经损伤漂浮肩，即伴同侧肩胛骨骨折远端骨折合并喙锁韧带断裂多发伤，便于护理不能忍受外固定的制动骨折不愈合手术适应症：88克氏针89DynamicCompressionPlates

动力加压钢板

P:6～10孔S:14～24mm90LockingCompressionPlates

锁定加压钢板

9192ClavicleHookPlates

锁骨钩钢板

RP:4～6孔9394MiniaturePlates

微型钢板

95术后并发症

NAV损伤：V血栓、A瘤、肩手臂麻木乏力胸膜肺损伤：血胸、气胸植入物松动脱落、变形断裂、排异反应骨不愈合、畸形愈合胸廓出口综合征肩周炎、肩峰撞击综合征96肱骨外科颈骨折

97目标1、了解肱骨外科颈骨折的定义及解剖特点；2、熟悉肱骨外科颈骨折的病因机制、临床表现及治疗；3、掌握肱骨外科颈骨折的护理。98一、定义

肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈以下２～３cm之间的骨折，多见于中老年人，发生率为全身骨折的5﹪左右。老年患者、骨质疏松是骨折的主要原因。99二、解剖特点1、肱骨外科颈相对较细，又是松质骨与坚质骨的交界处，强度较弱；老年人骨质疏松，容易骨折。肱骨头与大、小结节间有一稍狭窄部位为解剖颈。100二、解剖特点2、肱骨外科颈前面有结节间沟，肱二头肌长头腱位于沟内，骨折后造成沟壁不平整，损伤该腱，影响肩关节活动。1013、外科颈周围有许多肌腱附着(冈上肌外展、冈下肌、小园肌外旋、肩胛下肌下降），骨折后肌腱粘连，影响关节活动。102二、解剖特点4、外科颈内侧有腋动脉和臂丛神经通过，尤其腋神经，靠近外科颈绕到后方，支配三角肌。骨折后移位大，易损伤神经、血管。103三、病因机制

跌倒时手或肘部着地，暴力向上传导引起骨折。根据伤时上臂可分内收、外展，临床分为3型：１、外展型２、内收型３、骨折合并肩关节脱位104外展型骨折（1）由外展暴力所致。（2）骨折端外侧嵌插、内侧分离，向前内侧成角。（3）移位大者，远端向内移位。105内收型骨折（1）受内收暴力所致。（2）骨折远端呈内收位，近端呈外展位，内侧嵌插、外侧分离，向外成角。106骨折合并肩关节脱位（1）外展外旋暴力（2）肱骨头向前、下方脱出，关节面向内下、骨折面朝外上方。（3）骨折远端向外、上方移位。107四、临床表现1、伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，上臂内侧可见瘀斑、肩关节活动障碍，患肢不能抬举，肱骨外科颈局部有环形压痛和纵向叩击痛。2、外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在腋窝能触及移位的骨折端或向内成角；108四、临床表现3、内收型骨折在上臂上端的外侧可摸到突起的骨折远端和向外成角畸形；4、合并肩关节脱位者，会出现“方肩”，在腋下或喙突下可扪及肱骨头。5、x线正位片显示骨折内外侧方移位和向内或向外成角情况。109五、治疗（一）无移位的裂缝、嵌插骨折：三角巾或贴胸位悬挂２～３周。（二）有移位骨折：1、手法复位：（1）外展型骨折：患肢在牵引下逐渐内收复位。110外展型骨折：术者双手拇指抵近端外侧，四指抱远端内侧向外拉。助手牵引患肢逐渐内收复位。111（2）内收型骨折：患肢在牵引下逐渐外展复位。术者双手拇指推断端外侧向内，四指抱远端内侧外展。助手牵引患肢逐渐外展。112（3）纠正向前成角：将患肢向前抬举复位。-术者拇指置于骨折部的前侧向后按压。-如成角畸形大，可将上臂上举过头顶施手法。113（4）骨折伴脱位：患肢外展90～120位牵引，先整复脱位，后整复骨折。2、固定：（1）小夹板超肩关节固定，三角巾悬挂４～５周。

（2）外展支架或超肩关节石膏托固定。1143、手术治疗：（1）钢板螺丝钉115（2）克氏针、空心钉116（3）人工肩关节117六、护理

（一）要点：1、手法整复固定后，抬高患肢，密切观察患肢远端血循及感觉运动情况，如发现肢端严重肿胀、青紫、麻木、剧痛，应及时报告医生处理。2、经常检查固定情况，及时调整夹板松紧度，保持有效的外固定。3、切开复位术后，应注意观察患肢的末梢血循情况及伤口渗血情况，有无压迫神经和血管现象，手部是否肿胀等。术后伤口疼痛，可适当给于止痛药。118（二）非手术治疗及术前护理：

1、心理护理

由于骨折后外固定限制了病人的活动，其生活自理能力下降，病人易产生焦虑和烦躁。应向病人解释固定的目的及重要性，让其了解固定的时限，自觉地维持有效的外固定，配合功能锻炼，促进骨折愈合。1192、饮食

老年人新陈代谢降低，蛋白质合成减少，又因缺钙导致骨质疏松，因此骨折后恢复过程延长，所以饮食护理尤为重要。应限制热量摄入(为青年人的70％)，选用植物油，提供优质蛋白(瘦肉、鱼类、蛋类、乳制品)、丰富的维生素和高钙饮食。牛奶富含钙、磷、钾，所含蛋白质和钙易于吸收，是骨折病人最好的饮品，老年人应长期饮用。1203、症状护理(1)不舒适

①行外展架固定前，向病人做好解释，以取得其配合。②维持外展架固定于肩关节外展70°、前屈30°、屈肘90°，防止已复位的骨折再移位。必要时可行X线复查，了解骨折端的位置变化情况，防止畸形愈合。③固定期间，鼓励病人做手指的握拳、伸指练习。④使用外展架后如出现明显不适，如疼痛、肿胀、麻木等症状时，须查明原因，并进行处理。1213、症状护理(2)肿胀

①损伤早期(伤后3～5日)局部冷敷，以降低毛细血管的通透性，减少渗出；晚期(5日后)可热敷，以促进血肿、水肿的吸收。亦可进行超声波疗法、电疗法、光疗法、蜡疗法等。②肢体肿胀伴有血液循环障碍时，应检查石膏固定是否过紧，必要时拆开固定物，解除压迫。1224、功能锻炼①向病人解释功能锻炼可以预防关节僵硬，防止肌肉萎缩，有利于局部肿胀的消退，骨折复位的维持及愈合，使病人自觉地配合锻炼。

②向病人强调功能锻炼的主动性、适应性、计划性、科学性和时间性。

③指导并示范功能锻炼的方法，尤其是肩关节的锻炼。

1234、功能锻炼复位后用三角巾将患肢悬吊颈部，保持上臂体侧下垂于肩关节中立位。当日即可在三角巾内进行手指的握拳、伸指及腕关节屈曲和背伸练习。伤后2～3周，当疼痛、肿胀减轻后，练习肩部前屈后伸动作，还可用健肢托住患肢前臂做耸肩、肩关节外旋与内旋练习。活动的范围以无患肩疼痛为限。外展型骨折禁忌患肩外展；内收型骨折禁忌患肩内收。4～6周后解除外固定。1244、功能锻炼解除外固定后可全面练习肩关节的活动，徒手练习以下动作：

(1)肩关节的环转运动

病人弯腰90°，患肢自然下垂，以肩为顶点做圆锥形旋转运动，顺时针和逆时针在水平面上划圆圈，开始范围小，逐渐扩大划圈范围。(2)肩内旋运动

将患侧手置于背后，用健侧手托扶患侧手去触摸健侧肩胛骨

(3)肩内收、外旋运动

患侧手横过面部去触摸健侧耳朵。

(4)肩外展、外旋运动

用患侧手触摸头顶后逐渐向对侧移动，患侧手越过头顶触到对侧耳朵及枕部。125（三）术后护理1、体位

由于骨折端已行内固定，外展架仅用于维持患肢于外展位，只需注意外展架的正确位置。扶病人从床上坐起时，应托住其背部及健侧肩部，以免引起伤处疼痛和骨折再移位。2、病情观察

观察患肢伤口有无出血、肿胀和疼痛情况，并予以适当处理。3、功能锻炼

因肱骨外科颈骨折处邻近肩关节，术后易发生粘连，使肩关节活动受限，因此特别强调早期的功能锻炼。126八、出院指导1、饮食

多食高蛋白、高维生素、含钙丰富的饮食，增强体质，促进骨折的愈合。2、休息

尽可能离床活动。3、维持外展架固定的位置

如外展架松动应及时予以调整，不能在拆除固定后将患肢长期下垂或悬吊于胸前，否则将导致肩关节外展、上举活动障碍，并难以恢复。1274、继续坚持功能锻炼

指导并督促病人在日常生活中多用患肢，用患肢端碗、夹菜、刷牙、系裤带等训练患肢功能，逐步达到生活自理。5、定期复查

在骨折后1个月、3个月、6个月复查X线片，了解骨折愈合情况。内固定器材一般在骨折愈合后取出。128提问：肱骨外科颈骨折常见的护理问题？129肱骨干骨折130肱骨干骨折

肱骨干骨折指肱骨外科颈下1cm至肱骨髁上２cm之间的骨折，约占全身骨折的1.31﹪，临床以青壮年为多见。肱骨干1312、肱骨干周围有许多肌肉附着：（１）外上方：三角肌①。（２）内上方：胸大肌②、背阔肌③、大园肌④。（３）前面：喙肱肌⑤、肱二头肌。（４）后面：肱三头肌⑥。骨折后，肌肉收缩可使断端移位。①②③④⑤⑥132133上1/3骨折移位情况三角肌牵拉胸大肌牵拉骨折远端：向上向外移位肱骨干骨折骨折近端：向前向内移位134中1/3骨折移位情况骨折远端向上移位骨折近端向外向前移位肱骨干骨折135下1/3骨折移位情况

骨折多呈斜形、螺旋形，近端向前成角内旋移位肱骨干骨折桡神经136桡神经绕肱骨中段行走肱骨干骨折应用解剖137桡神经损伤体征腕下垂伸拇受限伸掌受限肱骨干骨折并发症138肱骨干骨折病因病理

直接暴力---为粉碎或横型。间接暴力---多发生于肱骨干下部，为斜形或螺旋型骨折。旋转暴力---多发生于肱骨中下1/3，为螺旋骨折。

骨折后骨折段的移位方向与肩部及上臂周围肌肉牵拉有关：上1/3中1/3下1/3139三、诊断１、伤后上臂出现短缩、成角、旋转畸形。２、局部明显肿胀、疼痛，上臂活动功能障碍。３、肱骨干骨折处压痛，有骨擦音和异常活动。４、Ｘ片显示骨折。140桡神经损伤体征腕下垂伸拇受限伸掌受限肱骨干骨折并发症141肱骨干骨折手法治疗介绍肱骨干上1/3骨折手法整复肱骨干中1/3骨折手法整复肱骨干下1/3骨折手法整复142肱骨干骨折手法整复纠正重叠移位纵轴对抗牵引肱骨干骨折143肱骨干上1/3骨折手法整复（2）纠正成角畸形·维持牵引状态下术者一手小鱼际肌抵住骨折远端外侧，另一手四指环抱近端内侧，将近端托起向外。纠正移位后，术者捏住骨折部，助手徐徐放松牵引，使断端互相接触，微微摇摆骨折远端以纠正成角。144对抗牵引纠正重叠移位肱骨干中1/3骨折手法整复（1）145肱骨干中1/3骨折手法整复纠正侧方移位维持牵引状态下，术者以两手拇指抵住骨折近端外侧推向内，其余四指环抱远端内侧拉向外，或从前后、内外以两手掌相对挤压骨折处，可感到断端摩擦音逐渐减少，骨折处平直。146肱骨干下1/3骨折手法整复（1）纠正重叠移位对抗牵引147肱骨干下1/3骨折手法整复（2）纠正旋转移位多为螺旋形或斜行骨折，仅需轻微力量牵引，矫正重叠移位及成角畸形，将两斜面挤紧理正，使骨折复位。148肱骨干骨折固定

四夹板固定利用固定垫纠正残余移位

桡神经沟处不放垫下1/3骨折固定时间要长些注意早期练功中药内服重用接骨药：土鳖

自然铜、骨碎补149肱骨干骨折固定固定垫放置示意图利用三点加压原理利用二点加压原理150肱骨干骨折手术治疗适应症：1、开放性骨折

2、合并神经血管的损伤

3、手法不成功

4、骨折端分离方式：1、钢板螺丝钉内固定

2、交锁髓内钉内固定151肱骨干骨折钢板螺丝钉内固定152肱骨干骨折交锁髓内钉内固定153四、肱骨髁上骨折154

肱骨髁上骨折

多见于儿童，男多于女、左多于右

骨折部位的形态结构：力学上弱点

肱骨髁上的前倾角、携带角的临床意义

认识肘部的神经血管关于骨折的预后155肱骨髁上

肱骨髁上骨折

形态上：由园柱形转变成三棱扁平形156松质骨皮质骨

肱骨髁上骨折是骨密质与骨松质交界处;是应力弱点157158

肱骨髁上骨折前倾角测量骨折整复的标准，影响屈肘的角度159携带角男5~10º女10~15º

肱骨髁上骨折携带角携带角X线测量160

肱骨髁上骨折肘内翻畸形携带角男5~10º女10~15º携带角161骨折近端易损伤AV

肱骨髁上骨折肱动脉和正中神经从肱二头肌肌腱膜下通过，桡神经通过肘窝前外方并分成深、浅两支进入前臂，故肱骨髁上骨折易受挤压或被刺伤而合并血管、神经损伤。162病因病机多因间接暴力所致，如爬高墙、攀树跌下等。分型1.伸直型骨折（90%）2.屈曲型骨折3.粉碎型骨折1631.伸直型骨折在伸肘或微屈位跌倒，手掌先触地，暴力自地面向上经前臂传达至肱骨髁部，将肱骨髁推向后上方，由上而下的重力将肱骨干推向前方，使肱骨髁上骨质薄弱处发生骨折，骨折线由前下方斜向后上方，骨折近端向前移位而远端向后上方移位，骨折处形成向前或成角畸形。根据骨折远端侧方移位的方向，又分为尺偏型和侧偏型。

易导致缺血性肌挛缩，损伤桡神经及尺神经。164

肱骨髁上骨折病理分型（1）伸直型骨折将肱骨髁上推向后方伸直型移位机理尺偏移位桡偏移位165骨折远端向尺侧移位尺偏型

肱骨髁上骨折桡偏型骨折远端向桡侧移位易出现肘内翻1662.屈曲型骨折若在屈肘位跌仆，肘后侧先触地，暴力从肘后侧经过尺骨鹰嘴把肱骨髁由后下方推向前上方，则造成肱骨髁上屈曲型骨折。骨折线由后下方斜向前上方，骨折远端向前向上移位，骨折处向后成角。很少并发血管神经损伤，根据移位可分为尺偏型和桡偏型。167

肱骨髁上骨折病理分型（2）屈曲型骨折重力肘部先着地将肱骨髁上推向前方屈曲型移位机理1683.粉碎型骨折因肱骨下端受到压缩性的暴力所致。尺骨半月切迹向肱骨下端劈裂而分为内、外髁两片骨，故又称为肱骨髁间骨折。169

肱骨髁上骨折病理分型（3）粉碎型骨折垂直压缩性暴力肱骨髁间T型骨折170临床表现无移位骨折者，肘部可有肿胀、疼痛，肱骨髁上处有环形压痛，肘关节活动功能障碍。有移位骨折，肘部疼痛、肿胀较明显，甚至出现张力性水疱，肱骨髁上处有骨擦音、异常活动和畸形。伸直型肱骨髁上骨折肘部呈靴形样畸形，但肘后肱骨内、外髁和尺骨鹰嘴三点关系仍保持正常，这一点与肘关节脱位相鉴别。171

肱骨髁上骨折诊断要点

受伤史X线照片：肘部正侧位

一般症状及局部骨折征

特殊体征：“靴状”畸形

并发症：神经损伤（正中及桡神经）、血管损伤（桡动脉）、肘内翻（多见）172靴状畸形

肱骨髁上骨折与肘关节脱位区别伸肘屈肘正常的肘后三角173

肱骨髁上骨折

神经损伤并发症桡神经损伤垂腕手指感觉障碍区爪状手正中神经损伤174

肱骨髁上骨折

血管损伤并发症

缺血性肌肉挛缩：由于供血不足引起肌肉变性，形成疤痕挛缩从而影响手部功能。多见肱骨髁上骨折、桡尺双骨折复位不当，包扎过紧、肢体严重受挤压。表现：早期----剧痛，桡动脉搏动消失，手指屈曲状态，被动伸直手指疼痛加重，肢端肿、凉、绀、感觉迟钝。晚期----“爪状手”、“铲状手”畸形，前臂变细，旋前位，腕及手指屈曲固定状态。175

肱骨髁上骨折并发症肘内翻畸形176伸直型肱骨髁上骨折X线

肱骨髁上骨折骨折线177

肱骨髁上骨折治疗方法

手法整复夹板外固定（临床常用）

介绍伸直型整复病例

对粉碎性T或Y型骨折、肿胀（水泡）宜先骨牵引，消肿或稳定后再作手法保守治疗手术治疗钢板加螺钉坚强固定178

肱骨髁上骨折张力性水泡179

肱骨髁上骨折尺骨膺嘴骨牵引180

肱骨髁上骨折手法整复纠正重叠移位对抗牵引患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，做顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。若远段旋前（或旋后），应首先纠正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。181

肱骨髁上骨折手法整复纠正重叠、旋转移位对抗牵引182然后术者两手分别握住骨折远近端，相对挤压矫正侧方移位。纠正侧方移位要点：

牵引下用双拇指推挤183

肱骨髁上骨折手法整复纠正前后移位

要点：环抱近端，拇指顶压远端，除除屈肘纠正上述移位后若整复伸直型骨折，则以两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后提拉，并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位的骨擦音。184固定方法伸直型骨折复位后固定肘关节于屈曲90°——110°位置3周。夹板长度应上达三角肌中部水平，内外侧夹板下达（或超过）肘关节，前侧板下至肘横纹，后侧板远端呈向前弧形弯曲，并嵌有铝钉，使最下一条布带斜跨肘关节缚扎而不致滑脱；采用杉树皮夹板固定时，最下一条布带不能斜跨肘关节，而在肘下仅扎内外侧夹板。为防止骨折远端后移，可在尺骨鹰嘴后方加一梯形垫；为防止内翻，可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫。夹缚后用颈腕带悬吊。185

肱骨髁上骨折固定伸直型固定后压垫放置示意图186

肱骨髁上骨折固定四夹板固定187手术治疗1.闭合复位经皮克氏针内固定2.切开复位内固定手术方法适应症1.手法复位失败2.开放伤口，有污染可能3.神经血管损伤188189190191192切开复位内固定193194195196197198

肱骨髁上骨折治疗上的几个问题？

手法整复时尺偏畸形一定要纠正，“宁桡勿尺”侧方移位的纠正是关键，不必强求纠正前后移位反复多次整复易发生骨化性肌炎手术治疗选择要慎重肘内翻：发生率高占60%~70%，

研究表明与前臂重力、骨骺损伤、

尺偏移位、再移位、固定有关肘内翻畸形的纠正手术宜在骨骺闭合后进行199桡尺骨骨折200201桡尺近侧关节组成：尺骨的桡骨切迹桡骨头环状关节面桡骨切迹、环状韧带围成漏斗状环形运动：旋前、旋后202尺侧副韧带桡骨环状韧带桡侧副韧带203尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位伸直型多见于儿童屈曲型多见于成人内收型多见于幼儿骨折分型204尺桡骨的解剖结构关节：肱桡关节、肱尺关节、下尺桡关节、上尺桡关节；桡骨：旋后弓、旋前弓；尺骨：远端1／3处有轻度向尺侧的弯曲；205206

肌肉的牵拉使断骨容易发生重叠，旋转，成角，侧方移位207208桡骨下1/3骨折并下桡尺关节脱位桡骨骨折处下桡尺关节脱位前臂肿胀、疼痛成角畸形X光片诊断209桡骨下1/3骨折并下桡尺关节脱位骨折移位机理肱桡肌伸拇长肌旋前方肌210概述桡、尺骨干双骨折，亦称前臂双骨折。前臂由桡、尺二骨构成。尺骨上端粗而下端细，为构成肘关节的重要部分。桡骨相反，上端细而下端粗，为构成腕关节的主要组成部分。前臂肌肉较多，有屈肌群、伸肌群、旋前肌群和旋后肌群等。前臂上2/3为前臂伸、屈及旋转肌的肌腹所在，至下1/3移行为肌腱，因而前臂上粗下细，上圆下扁。从正面看尺骨较直，桡骨有突向桡侧9.3°的生理弧度；从侧面看，二骨均有6.4°弧度突向背侧。

由于肌肉的牵拉，骨折后常出现重叠、成角、旋转及侧方移位，故整复较难。

桡尺骨干双骨折属于前臂常见骨折之一，发生率约占全身骨折的6％，多见于青少年，多发生于中1/3和下1/3部。211任意节段桡尺骨干双骨折概述

多见于青少年发生在尺桡骨任何节段骨折影响前臂旋转功能

212尺骨是中心轴桡骨是旋转骨桡尺骨干双骨折

多见于青少年发生在尺桡骨任何节段骨折影响前臂旋转功能

概述213尺桡骨的解剖结构关节：肱桡关节、肱尺关节、下尺桡关节、上尺桡关节；桡骨：旋后弓、旋前弓；尺骨：远端1／3处有轻度向尺侧的弯曲；2141、桡尺骨并联构成前臂的骨架，桡骨上细下粗，有向外呈9.3°的生理弧度，尺骨上粗下细，两骨均有向背侧6.4°的生理弧度。2152、两骨的联接方式：（1）关节联接：上尺桡关节下尺桡关节216（2）骨间膜联接：骨间膜是致密的纤维结缔组织，质地坚韧，纤维束的走向是从桡骨上方约呈30°斜向尺骨下方，中立位时，骨间膜上下紧张度保持一致，对桡尺骨起到稳定作用。30°217旋转轴及前臂骨间膜骨间膜：①掌侧：尺骨骨间嵴—桡骨骨间嵴，②背侧：方向相反，斜索；作用：肌肉止点、传导应力、旋转活动；旋转辅助肌肉：①旋前：旋前圆肌、旋前方肌；②旋后：股二头肌、旋后肌；活动范围及：屈肘90°，旋后90°，旋前85°；218主要神经：尺神经、桡神经、正中神经

血管：尺动静脉、桡动静脉219二、病因病理1、直接暴力损伤直接暴力打击、碰撞、机器或车轮的直接压扎，或刀砍伤直接作用于桡尺骨，可为开放性骨折.骨折多为横断或粉碎。桡尺骨骨折线多在同一平面。多伴有不同程度的软组织损伤，包括肌肉、肌腱断裂、神经血管损伤等。220桡尺骨干双骨折2212、传达暴力损伤跌倒时手掌着地，暴力由掌面沿桡骨纵轴向上传达，在桡骨中段或上段发生横断或锯齿状骨折，残余暴力通过向下斜行的骨间膜牵拉尺骨，造成尺骨斜形骨折。桡尺骨骨折线多不在同一平面，桡骨骨折线在上，尺骨骨折线在下。在儿童多发生在下1/3段青枝骨折，桡骨骨折线高于尺骨骨折线，骨折端多向掌侧成角，其背侧骨膜多完整。222桡尺骨干双骨折2233、扭转暴力损伤扭转暴力所致者，多为前臂被旋转的机器绞伤，或跌倒时手掌着地，躯干过分朝一侧倾斜。在遭受传达暴力的同时，前臂又受到扭转暴力，使桡尺两骨螺旋形骨折，骨折线方向一致，多数是由尺侧内上斜向桡侧外下。但骨折线的平面不同，尺骨骨折线在上，桡骨骨折线在下。224桡尺骨干双骨折2254、完全骨折时，由于受肌肉、骨间膜和暴力影响，骨折端多有重叠、成角、侧方和旋转移位。226

肌肉的牵拉使断骨容易发生重叠，旋转，成角，侧方移位227三、临床表现1、症状体征：发热身痛，前臂外伤后疼痛、活动障碍，局部压痛明显，有纵向叩击痛。2、骨折处有成角、旋转、短缩畸形。3、局部有压痛、骨擦音和异常活动。4、儿童青枝骨折症状轻，可有一定的活动度，但局部有压痛、有轻度成角畸形、前臂旋转活动受限和纵轴叩击痛。228桡尺骨干双骨折成角畸形229桡尺骨干双骨折诊断要点

外伤史

局部肿胀、疼痛、前臂功能丧失

重叠、成角、旋转畸形

骨擦音、异常活动

X线照片（包桡尺骨干全长），

x线检查可确诊，可确定骨折类型，移动方向，拍摄时应包括肘关节和腕关节，以避免遗漏上下尺桡关节脱位2305、X片显示骨折。231四、并发症1、前臂筋膜间隔区综合症。（系肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。）2322、骨桥形成。

是指两个相邻的骨质之间，因某种因素导致的，骨质的异常增生，而使两骨质部分融合，融合的部分称骨桥。骨桥可见于很多部位，一般，椎体间〔前缘〕比较常见，可以见于外伤后、肿瘤等情况。233五、治疗1、治疗原则：

要求达到解剖对位或接近解剖对位，恢复前臂的旋转功能。2、手法整复儿童青枝骨折：在牵引下用提按端挤手法矫正成角移位。234对于尺桡骨上1/3骨折，整复时前臂取___位，宜先整复___,后整复____;对于尺桡骨中1/3骨折，整复时前臂取___位，宜先整复_____________；对于尺桡骨下1/3骨折，整复时前臂取___位，宜先整复___,后整复___；对于不同平面的尺桡骨骨折，宜先整复____________。235桡尺双骨折手法整复（1）纠正重叠移位拨伸手法236桡尺双骨折手法整复（2）纠正成角及侧方移位分骨手法237桡尺双骨折手法整复（3）纠正旋转移位回旋手法238桡尺双骨折手法整复（4）纠正远端向桡侧移位推挤手法239桡尺双骨折手法整复（5）纠正远端侧方移位捺正手法240桡尺双骨折手法整复（6）纠正远端向背移位折顶手法2413、夹板固定：屈肘90，前臂中立位，前后放置分骨垫，夹板固定。图（7）时间：儿童3—5周，成人6—8周。4、切开复位内固定：（1）钢板螺丝固定。（2）髓内针（钉）固定。2425、注意事项（1）固定期间密切注意前臂和手的感觉、活动和血循情况，随时调整扎带松紧度。（2）解除固定以前，严禁作前臂旋转活动。（3）尺骨下1/3骨折，容易发生迟缓愈合和不愈合，必须固定稳妥并适当延长固定时间。243桡尺双骨折夹板固定旋中位桡尺骨干双骨折目的预防骨间膜挛缩维持前臂旋转功能固定时间成人6~8周儿童3~4周固定位置上1/3-前臂旋后位中下1/3-前臂中立位244桡尺骨干双骨折手法整复过程245小儿尺桡骨干双骨折手法复位前后对比246小夹板合石膏托固定

臂丛麻醉下,患者平卧于手术台上,肩外展70一90°,肘屈曲90°助手分别握持肘部和手腕部,顺势对抗牵引,术者运用分骨、推按、折顶等手法使骨折复位。助手继续维持牵引,经X光电视透视骨折位置满意后,在前臂处敷一层接骨消肿膏药,放置分骨垫和加压力垫,用四块小夹板,外用弹力绷带缠绕固定。前臂原则上放置于中立位,上1/3骨折前臂可置稍旋后位,最后从手掌腕部至上臂中部上一背侧石膏托,绷带缠绕固定于腕肘关节功能位。术后嘱患者行握拳活动,每周摄片复查一次,3一4周后,根据骨痴生长情况拆除石膏托,调整小夹板之松紧度,继续固定,并进行腕、肘关节的屈伸锻炼和云手活动,7或8周待骨折临床愈合后.拆除夹板。247

单纯用前臂小夹板治疗尺挠骨干骨折常常发生骨折复位固定后再移位。在小夹板外再放置一从手掌腕至肪骨中部的后石膏托,固定了腕,肘关节,阻碍前臂的旋转活动,防止了骨折因前臂旋转而移位。同时小夹板外缠绕的弹力绷带.可随前臂肿胀的减轻而收缩,始终对肢体保持一定的压力,使复位后的骨折端保持相对的稳定。待3.4周后骨折初步粘合,即可去除石膏托,单纯用小夹板固定,此时因骨折处已有连接,一般在夹板的保护下不会再发生移位现象。讨论248切开复位内固定适应症：1软组织损伤严重的开放性骨折2桡尺骨干多段骨折3闭合复位外固定失败者4上肢多处骨折或陈旧性骨折畸形愈合而手法复位不能成功者249克氏针加锁定加压钢板固定250药物治疗1早期治疗治法：活血祛瘀、消肿止痛。例方：肢伤一方。

2中期治疗治法：和营生新，接骨续损。例方：生血补髓汤3后期治疗治法：补肝肾，壮筋骨。例方：补肾壮筋汤。251常见并发症1骨折不愈合2感染3前臂肌间隔综合征4前臂旋转功能受限5压疮252预防措施(1)复位要求准确，尽量达到解剖复位。(2)清创及时、彻底，强调术前、术中应用抗生素。(3)把握手术适应证。(4)根据骨折固定原则选用内固定材料，选用钢板的长度应大于骨干直径的5倍，髓内针长度需超过骨折端8—10cm，才能达到相对牢固的固定。(5)骨质缺损时，尽量植自体松质骨。(6)外固定位置固定前臂旋后20度为佳，此时骨间膜紧张，以防挛缩，固定也最稳定，关节旋后位功能恢复亦最佳。(7)术中操作轻柔，骨膜剥离尽量少。(8)术后适当抬高患肢及合理使用脱水剂消肿，使用抗生素预防感染253功能锻炼根据骨折愈合情况分四步进行练功活动：①伸指握拳、②小云手、③大云手、④反转手。活动范围由小到大，拆除夹板后，全面活动伤肢，并注意进行前臂旋转功能的锻炼。254护理要点1，置患肢于功能位，保持有效外固定。2，复位后注意观察患肢疼痛、肿胀及末梢血循环，肿胀较严重、末梢血运差、感觉异常者，要及时报告处理。肿胀消退后，及时调整外固定松紧度，确保有效的外固定。患肢屈肘90°，保持前臂中立位。3，睡卧时注意体位舒适，患肢功能位，对小儿应加强观察，发现哭闹不止时，应寻找原因。4，手术病人术后用垫枕抬高患肢，使患肢高于心脏水平，并注意观察伤口渗血情况以及肢端末梢血运。5，指导病人进行正确的功能锻炼。255护理问题及护理措施1，疼痛：与骨折致局部炎性反应有关护理措施①休息：适当休息可以减轻疼痛，预防炎症加重，避免感染扩散。疼痛严重者应绝对卧床休息，以减少全身活动，缓解肌肉痉挛，避免诱发疼痛，卧床休息期间给予必要的生活护理，减轻负担，缓解疼痛；②患肢抬高，使其高于心脏水平，以利淋巴和静脉血液回流，可减轻局部肿胀引起的疼痛。注意保护患肢，以免因翻身动作不协调而引起疼痛。在进行各种检查、治疗、护理时，动作应轻柔，尽量减少疼痛刺激；③指导病人采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的心理状态。如放慢节奏呼吸、深呼吸、握拳头、打哈欠、数绵羊、想象、听音乐等有助于分散注意力的方法，减轻疼痛；④物理治疗：利用中药进行热敷、熏洗、针灸、按摩等方法，使其行气消瘀，通经活络而起到止痛作用。⑤必要时给予镇痛药物。256护理问题及护理措施3，有关节僵直的可能：与患肢长期固定，功能锻炼不积极以及不了解正确的锻炼方法有关。护理措施①向患者及家属解释功能锻炼的方法和意义，以取得合作；②骨折复位固定后，即鼓励病人积极进行指间关节、指掌关节屈伸锻炼、肩肘关节及上肢肌肉舒缩活动。握拳时尽量用力，充分伸屈手指，以促进气血运行，使肿胀消退。③粉碎性骨折由于关节面遭到破坏，愈合后常易导致创伤性关节炎，应早期进行腕关节的功能锻炼，使关节面得到模造，改善关节功能，预防后遗创伤性关节炎。257桡尺骨干双骨折合并症问题？

迟缓愈合或不愈合（多段、感染、固定不可靠）

畸形愈合（成角、再移位，影响旋转）交叉愈合（骨间膜损伤严重，血肿机化，旋转功能丧失）

神经血管损伤（见于严重挤压伤）

缺血性肌挛缩（三天内、整复固定后、切开减压）2581、桡尺骨干双骨折，桡骨骨折线低于尺骨骨折线，两骨折线向同一方向，由外下方至内上方的外力是

。

A、直接暴力B、传达暴力C、扭转暴力D、杠杆暴力2、桡尺骨干中下段双骨折整复后伤肢固定于

。A、前臂旋前位B、前臂旋后位C、前臂中立位D、前臂伸肘位3、尺桡骨干双骨折，桡骨骨折线高于尺骨骨折线平面，桡骨为横断，尺骨为斜形，骨折线由外上斜向内下方是（）A直接暴力B传达暴力C扭转暴力D杠杆暴力4．传递暴力导致的桡、尺骨干双骨折，骨远端常出现旋前移位，主要是由于______及______的影响。5．尺骨干中段骨折，近端受肱肌的作用向______移位，远端因骨间膜及旋前方肌的前拉而向______。思考题259答案1、C2、C3、B4、(旋前圆肌旋前方肌)；5、(掌侧桡侧)260尺骨上1/3骨折并桡骨小头脱位（Monteggia

骨折）261尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位肱尺关节定义尺骨半月切迹以下的上1/3骨折桡骨头同时自肱桡关节、尺桡上关节脱位262尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位263尺骨上1/3骨折并桡头脱位历史

1814年

Monteggia首先描述本类骨折，认识到桡头可从桡尺关节脱位。1940年以前治疗问题未解决。

1940年以后，在总结失败病后，提出治疗原则，内固定成为主流，解决大多数问题。264尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位伸直型多见于儿童屈曲型多见于成人内收型多见于幼儿骨折分型265尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位诊断要点肘部及前臂疼痛、肿胀尺骨成角畸形在肘部摸到脱出之桡骨头266尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位尺骨骨折处桡骨小头脱位X线照片267尺骨上1/3骨折并桡头脱位诊断注意

当尺骨上段骨折而没有桡骨干骨折时，应考虑Monteggia骨折的可能。（占80~90%）

X线照片上必须显示桡头的位置，有助于正确诊断。268尺骨上1/3骨折并桡头脱位诊断注意桡头在X线上正常位置269尺骨上1/3骨折并桡头脱位诊断注意桡头在X线上异常位置270尺骨上1/3骨折并桡头脱位诊断注意桡头在X线上的位置271尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位手法复位介绍（1）对抗牵引，纠正重叠移位272尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位手法复位介绍（2）按压手法，整复脱出的桡骨头273尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位手法复位介绍（3）端提手法，整复尺骨骨折274尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位手术治疗275桡骨下1/3骨折合并下桡尺关节脱位（Galeazzi

骨折）276桡骨下1/3骨折并下桡尺关节脱位277桡骨下1/3骨折并下桡尺关节脱位概述

多见于成人，儿童较少见。骨折极不稳定，整复较难，下桡尺关节脱位容易漏诊，造成不良后果。故对这种损伤应予足够重视。278桡骨下1/3骨折并下桡尺关节脱位历史

1929年称为“反蒙氏骨折”

1934年Galeazzi详细描述此种损伤，并建议强力牵引拇指整复，此后称为“盖氏骨折”Compbellr指出本类骨折必须手术Galeazzi骨折发生率是“蒙氏骨折”的6倍

279桡骨下1/3骨折并下桡尺关节脱位骨折移位机理肱桡肌伸拇长肌旋前方肌280桡骨下1/3骨折并下桡尺关节脱位桡骨骨折处下桡尺关节脱位前臂肿胀、疼痛成角畸形X光片诊断281桡骨下1/3骨折并下桡尺关节脱位手术治疗282桡骨远端骨折283教学目的：掌握桡骨下端骨折的闭合整复和外固定方法了解桡骨下端的解剖、病因病理和诊断要点。2843CM定义

指桡骨下端关节面以上2-3厘米处发生的骨折。

桡骨远端骨折285桡骨远端骨折占全身骨折的11%

发病率比较高，老人多见286桡骨远端骨折

桡骨下端是松质骨与密质交界的部位，此处最容易发生骨折解剖特点287桡骨远端骨折

元《世医得效方》（1337年）“手掌根出臼”，记载骨折特点、整复方法、预后。

明《普济方》（1406年）“手盘骨折“，记载手法整复、小夹板固定。

清《伤科汇纂》（1815年）将骨折分“外出”和“内出”两型、复位手法要区别对待。

清《陈氏秘传》（1840年）“手腕出臼”，发明“牵抖复位法”。

1814年，爱尔兰AbrahamColles

首次报告伸直型桡骨远端骨折。源流介绍288桡骨远端骨折伸腕屈腕桡倾尺倾腕关节功能289桡骨远端骨折23º尺倾角20~25°认识腕部二个角骨折后尺倾角变小290桡骨远端骨折11º掌倾角10~15°认识腕部二个角骨折后掌倾角变小骨折块291桡骨远端骨折

1、决定腕关节活动范围

2、骨折复位的标准、预后的判断

意义292桡骨远端骨折病因病理间接暴力身体重力地面反作用力伸直位屈曲位身体重力地面反作用力293桡骨远端骨折直接暴力病因病理骨折处粉碎,缩短移位294伸直型（Colles骨折）最常见骨折背侧缘（反Barton骨折）掌侧缘（Barton骨折）屈曲型（Smith骨折）桡骨远端骨折骨折远端向背侧移位骨折远端向掌侧移位骨折分型

骨折块受腕骨碰击向背侧移位骨折块受腕骨碰击向掌侧移位

粉碎型桡骨远端骨折295桡骨远端骨折诊断要点肿胀疼痛功能受限一般症状296桡骨远端骨折骨折远端向背侧移位“餐叉样”畸形特殊体征297正常外观异常外观桡骨远端骨折骨折远端侧方移位“枪上刺刀样”畸形298桡骨远端骨折X

线照片屈曲型（Smith骨折）骨折线骨折远端向掌侧移位299桡骨远端骨折X

线照片骨折线骨折远端向背侧移位伸直型（Colles骨折）300桡骨远端骨折X

线照片粉碎型骨折骨折线经关节面301桡骨远端骨折手法整复要点（1）

拨伸对抗牵引重叠移位纠正重叠移位302桡骨远端骨折手法整复要点（2）纠正骨折块向桡侧移位捺正推挤303桡骨远端骨折手法整复要点（3）腕部掌屈尺偏纠正向背移位304桡骨远端骨折手法整复动态过程305桡骨远端骨折固定方法限制腕部：背伸及桡偏动作背板桡侧板桡、背侧夹板超腕关节306桡骨远端骨折粉碎型桡骨远端骨折骨折线307前臂骨折尺骨上1/3骨折并桡骨小头脱位（蒙氏骨折）桡骨下1/3骨折并下桡尺关节脱位（盖氏骨折）桡尺骨干双骨折桡尺骨干单骨折桡骨下端骨折前臂骨折小结308前臂旋转功能旋前旋中旋后前臂骨折小结309旋转功能前臂骨折小结310旋转功能旋后肌旋前方肌旋前圆肌前臂骨折小结311腕舟骨骨折312教学目的：了解腕舟骨的解剖、病因病理、诊断、整复和夹板固定方法313腕舟骨骨折

舟骨是最大的一块腕骨，略弯曲呈舟状，中段较细者为腰，骨折多发生于此处。概述314腕舟骨骨折

位于腕骨中立位近排桡侧，构成腕关节。舟骨

舟骨表面大部分为关节软骨，血运较差。315腕舟骨骨折

位于腕骨中立位近排桡侧，构成腕关节。舟骨

舟骨表面大部分为关节软骨，血运较差。316腕舟骨骨折

结节部骨折舟骨的血运：来源于结节、腰部

腰部骨折

近端骨折317腕舟骨骨折

结节部骨折很少移位，不影响骨折端血运供应6周愈合。骨折类型与预后318腕舟骨骨折

腰部骨折很少移位，骨折近端血运供应受影响，愈合时间慢，大部分病例固定10周可愈合。个别发生不愈合、缺血坏死。骨折类型与预后319腕舟骨骨折

近端骨折骨折近端血运供应受影响，适当固定8~10周可愈合。有移位者预后差。易漏诊。骨