《妇产科学》课件-14.2妊娠滋养细胞肿瘤

妊娠滋养细胞疾病

GestationalTrophoblasticDisease,GTD妊娠滋养细胞疾病第二节妊娠滋养细胞肿瘤［妊娠滋养细胞肿瘤］侵蚀性葡萄胎

继发于葡萄胎，葡萄胎组织侵入肌层，具有恶性行为，但恶性程度一般不高，多数仅局部侵犯，预后好。

绒毛膜癌

可继发于任何妊娠，恶性程度高，早期可发生血行转移。[侵蚀性葡萄胎与绒癌的区别]分类区别侵蚀性葡萄胎绒癌继发妊娠葡萄胎所有妊娠之后发生时间葡萄胎清宫术后6个月内葡萄胎清宫术后1年以上病理恶性程度低，异型性小，可见绒毛结构或退化的绒毛阴影恶性程度高，异型性大，无绒毛或水泡状结构临床表现阴道流血：持续的、不规则的；腹痛：病灶穿破浆膜层

子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿：持续存在假孕症状无转移的滋养细胞肿瘤：葡萄胎排空、流产、足月产后

肺转移---最常见；胸痛、咯血

阴道转移---第二常见；肝转移脑转移---主要致死原因；

其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等。临床表现转移性滋养细胞肿瘤：转移灶症状［诊断］葡萄胎排空后流产、足月分娩、异位妊娠后不规则阴道流血转移灶及其相应症状子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿假孕体征病史症状体征考虑滋养细胞肿瘤可能［诊断］病史及临床表现：葡萄胎排空术后半年之内……辅助检查：hCG连续测定：不降、升高、持续…葡萄胎清宫后：4周平台、3次升高、持续9周以上。B超：子宫肌层内“蜂窝状”阴影——局限性或弥漫性高回声、无包膜。确诊：切片可见绒毛结构或绒毛退变痕迹。『诊断：侵蚀性葡萄胎』病史及临床表现：葡萄胎排空术后一年以上；足月产、流产、异位妊娠后。辅助检查：血β-hCG测定——不降、升高、持续！葡萄胎后：4周平台、3次升高、持续9周以上；人流/正常妊娠/异位妊娠后：4周不降或又升高。B超、X线、CT：发现转移灶。确诊：切片“无绒毛或水泡状结构”。［诊断］『诊断：绒毛膜癌』妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO,2000年)I期病变局限于子宫II期病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)III期病变转移至肺,有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移［肿瘤分期］改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)评分0124年龄(岁)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流产足月产-距前次妊娠时间(月)＜44～67～12≥13治疗前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大肿瘤大小(包括子宫)－3～4cm≥5cm-转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑转移病灶数目－1～45～8＞8先前失败化疗－－单药二种或二种以上联合化疗≤6分为低危＞7分为高危

［肿瘤分期］以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。在明确诊断的基础上，根据预后评分，实施分层治疗。［治疗］治疗原则［治疗］目前常用的一线化疗药物有：甲氨蝶呤（MTX）、放线菌素D（Act-D）、国产更生霉素（KSM）、氟尿嘧啶（5-Fu）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。一、化疗1.化疗药物［治疗］一、化疗2.化疗方案：●低危患者首选单药化疗——最常用MTX；●高危患者首选EMA-CO或以氟尿嘧啶为主的联合化疗。1）5-FU+KSM（更生霉素）2）5-FU+KSM+CTX（环磷酰胺）［治疗］推荐常用单药化疗药物及其用法药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔

MTX0.4mg/(kg·d)肌内注射，连续5日2周

WeeklyMTX50mg/m2

肌内注射1周

MTX+四氢叶酸(CF)MTX1mg/(kg·d)肌内注射，第1,3,5,7日2周

CF0.1mg/(kg·d)肌内注射，第2,4,6,8日（24小时后用）

MTX250mg静脉滴注,维持12小时

Act-D10～12

g/(kg·d)静脉滴注，连续5日2周

5-Fu28～30mg/(kg·d)静脉滴注，连续8～10日

2周［治疗］联合化疗方案及用法方案剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔5-Fu+KSM3周5-Fu26～28mg/kg·d，静脉滴注8日KSM6

g/kg·d，静脉滴注8日［治疗］联合化疗方案及用法（续）EMA-CO疗程间隔2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；MTX100mg/m2静脉注射；MTX200mg/m2

静脉滴注12小时第2日VP16100mg/m2，静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；四氢叶酸(CF)15mg，肌内注射（从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小时1次，共2次）第3日四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。第4至7日休息（无化疗）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，静脉注射；CTX600mg/m2，静脉滴注［治疗］3.疗效评判：

√在每一疗程化疗结束后——应每周测定血hCG；√在每疗程结束后至18日内，血β-hCG下降至少1个对数为有效。一、化疗［治疗］4.化疗毒副反应及防治1）毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等。2）防治：*化疗前应先查血、尿常规、肝功能、肾功能等。*了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理。一、化疗［治疗］一、化疗5.停药指征：症状、体征消失，原发灶和转移灶消失，每周测定1次β-hCG，连续3次正常后——低危患者→至少再给予1个疗程的化疗；高危患者→再巩固3个疗程方可停药。化疗过程中hCG下降缓慢、病变广泛者再给予2～3个疗程。随访5年无复发者为治愈。［治疗］二、手术：辅助治疗三、放疗

应用较少，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗四、耐药复发病例

20%，难治疗，最终死亡［随访］严密随访，内容同葡萄胎第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推荐:Ⅰ～Ⅲ期随访1年，IV期2年随访期间应严格避孕，一般于化疗停止≥12个月才可妊娠

※滋养细胞肿瘤-小结：□好发年轻生育年龄妇女；□肿瘤仍保持其先祖细胞侵蚀血管的特性；□灵敏的检测指标（hCG）使早期诊断、监测、随访成为可能；□肿瘤对化疗高度敏感；□通过规范的诊疗是可治愈的恶性肿瘤。［练习］【例题】侵蚀性葡萄胎与绒癌的鉴别主要依据是A.有无肺转移B.阴道出血持续30天以上C.黄素囊肿长期不消退D.病检有无绒毛结构E.血hCG浓度的高低［练习］【例题】42岁，经产妇，因葡萄胎行全子宫切除术。病理检查：子宫肌深层镜下见肿大绒毛，滋养细胞高度增生并分化不良。本例