《妇产科学》课件-14.1葡萄胎

妊娠滋养细胞疾病

GestationalTrophoblasticDisease,GTD导学病例：葡萄胎妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病：一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，1、葡萄胎2、侵蚀性葡萄胎3、绒毛膜癌（绒癌）4、胎盘部位滋养细胞肿瘤5、上皮样滋养细胞肿瘤

妊娠滋养细胞肿瘤，恶性肿瘤［分类］大多数继发于妊娠。良性交界性胎盘的生成及消失：滋养层细胞合体滋养层绒毛绒毛分级胎盘形成胎盘娩出葡萄胎的转归：妊娠葡萄胎侵葡绒癌卵巢/睾丸生殖细胞非妊娠性绒癌滋养细胞分化异常葡萄胎、侵葡、绒癌这三者的区别在哪里？侵入子宫肌层恶变转移侵蚀恶变转移侵蚀恶变转移葡萄胎大体：宫腔内水泡状镜检：滋养细胞异型

绒毛间质水肿

胎源性血管消失0102侵蚀性葡萄胎大体：子宫肌壁间水泡状组织镜检：水泡侵入子宫肌层

细胞、合体滋养细胞异型

绒毛结构存在，退化03绒毛膜癌大体：肿瘤侵入肌层，大小不等，无固定形态镜检：细胞滋养细胞增生异型

合体滋养细胞增生异型

无绒毛、水泡结构病理葡萄胎完全性葡萄胎：全部绒毛水肿、变形部分性葡萄胎：水肿绒毛和正常大小绒毛混合，有时可见胎膜与异常胎儿侵蚀性葡萄胎大体：子宫肌壁间水泡状组织镜检：水泡侵入子宫肌层

滋养细胞异型

绒毛结构存在，退化病理大体：肿瘤侵入肌层，与周围组织分界不清镜检：细胞滋养细胞增生异型

合体滋养细胞增生异型

无绒毛、水泡结构妊娠滋养细胞疾病第一节葡萄胎［分类及相关因素］完全性葡萄胎核型：二倍体，均来自父系-46，XX（90%）和46，XY

一个空卵与一个精子（23，X）结合，经自身复制成46，XX。一个空卵与两个独立的精子（23，X/23，Y）结合，染色体复制形成46，XY。部分性葡萄胎核型：＞90%为三倍体，最常见的核型为69，XXY，其余为69，XXX或69，XYY，一套多余的染色体也来自于父方。一个正常的卵子（23X）与两个精子（23X或23Y）结合，复制染色体形成69XXY、69XXX或69XYY。［分类及相关因素］其他因素缺乏VitA，动物脂肪营养状况与社会经济因素年龄前次妊娠有葡萄胎史

自然流产>35岁和>40岁病率分别增加2倍、7.5倍>50岁约1/3可能发病<20岁显著增加1次葡萄胎病史发生率1%2次葡萄胎病史发生率15%-20%风险增加2-3倍［分类及相关因素］完全与部分性葡萄胎的比较病理完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型二倍体三倍体巨检无胎儿痕迹水泡状物占满宫腔有胚胎或胎儿组织存在仍有部分正常绒毛镜下绒毛高度水肿——“葡萄状”绒毛大小及水肿程度不一——“扇贝状”弥漫性滋养细胞增生局限性滋养细胞增生种植部位滋养细胞呈显著的异型性（易恶变）种植部位滋养细胞呈轻度的异型性（不易恶变）[临床表现]

停经后阴道流血：多在停经8-12周出现，不规则，量不大，量多时可休克。

妊娠呕吐：剧吐可致电解质紊乱；更早、更重。

甲亢征象：心动过速、皮肤潮湿、震颤

子痫前期征象：高血压、尿蛋白、水肿；更早、更重。

腹痛：少见，排胎时或卵巢囊肿扭转、破裂时可出现。

子宫异常增大、变软

卵巢黄素化囊肿：可扭转、破裂异常升高的HCG[临床表现]甲亢征象：HCG升高甲状腺球蛋白升高TT3、TT4升高类似TSH作用抑制TSH生成FT3、FT4升高TSH下降[临床表现]卵巢黄素化囊肿HCG持续异常升高颗粒细胞卵泡膜细胞黄素化反应双侧卵巢增大囊肿多房、囊液清亮囊肿多在葡萄胎清宫后2-4个月消失[诊断]》症状、体征

凡停经后不规则阴道流血考虑葡萄胎可能，如阴道排出葡萄样水泡组织支持诊断》辅助检查1、HCG滴度：

高于相应孕周的正常值，且在8-10周后继续持续升高，约45%血β-hCG在100kU/L以上。2.B型超声子宫明显大于相应孕周无妊娠囊、无胎体、无胎心搏动宫腔内呈“落雪状”》辅助检查[诊断]葡萄胎［鉴别诊断］流产双胎妊娠羊水过多[鉴别诊断][处理]每次刮出物，必须送组织学检查

04在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素03首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔02有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情一经确诊，应及时清宫01清宫术卵巢黄素化囊肿一般不作处理预防性化疗不作常规推荐仅适用于有高危因素且随访困难者子宫切除术适用于年龄较大、无生育要求者不能预防子宫外转移和替代随访[处理]HCG＞100000U/L；子宫明显大于相应孕周；卵巢黄素化囊肿直径＞6cm；年龄＞40岁；重复葡萄胎。[处理]有下列高危因素之一时应视为高危葡萄胎：

[处理][自然转归]葡萄胎排空后HCG的消退规律葡萄胎清宫后血清HCG：首次转阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。若血清HCG持续异常应考虑滋养细胞肿瘤。自然转归：半年内复发→侵蚀性葡萄胎；一年后复发→绒毛膜癌；半年到一年内复发→两种都有可能。内容1）HCG定量测定：清宫后24h1次→1W/次(3次阴性后）→1M/次（共6个月）→2M/次（共1年）2）病史、症状：阴道流血、咳嗽、咯血；3）妇科检查，必要时辅查：B超、X线、CT二.避孕:1）时间：6个月2）方式：避孕套首选[随访]【例题】患者，25岁。停经11周，阴道少量流血，检查：子宫底耻上三横指，子宫壁张力较大。查：子宫大，张力较大，两侧附件均可触及手拳大、活动好、光滑的肿物。最可能的诊断为:A.先兆流产B.葡萄胎C.侵袭性葡萄胎D.绒癌