DB32T-社区慢性病患者自我管理工作规范 第5部分：慢性阻塞性肺疾病

Q/LB.□XXXXX-XXXX目次前言 错误!未定义书签。引言 错误!未定义书签。TOC\o"1-1"\h1范围 12规范性引用文件 13术语和定义 14基本要求 15质量控制 4附录A（资料性）慢性阻塞性肺疾病患者自我管理小组活动内容 6参考文献 7前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件是DB32/T4737《社区慢性病患者自我管理工作规范》的第5部分。DB32/T4737已经发布了以下部分：——第1部分：总则；——第2部分：高血压；——第3部分：糖尿病；——第4部分：骨质疏松症；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省卫生健康委员会提出。本文件由江苏省卫生健康标准化技术委员会归口。本文件起草单位：南京市疾病预防控制中心、南京市溧水区疾病预防控制中心、南京市鼓楼区宁海路社区卫生服务中心。本文件主要起草人：王琛琛、许昊、洪忻、陈一佳、郑继、李殿红、杨华凤、戚圣香、周海茸、叶青、秦真真、吴洁、王巍巍、丰罗菊、孙倩男、张逸。引言DB32/T4737《社区慢性病患者自我管理工作规范》依据国家慢性病综合防控示范区建设，为完善社区慢性病患者自我管理工作职责和内容，明确慢性病患者自我管理机构的分工和协作，统一工作流程和要求，规范开展慢性病患者自我管理小组活动而制定，拟由五个部分构成：——第1部分：总则；——第2部分：高血压；——第3部分：糖尿病；——第4部分：骨质疏松症；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。本文件的制定主要依据《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》。社区慢性病患者自我管理工作规范第5部分：慢性阻塞性肺疾病范围本文件规定了社区慢性阻塞性肺疾病患者自我管理工作规范，具体内容包括工作对象、基本设备、工作内容和质量控制。本文件适用于各级疾病预防控制中心和基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室），有条件的二级及以上医疗机构参照执行。规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。术语和定义下列术语和定义适用于本文件。慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease一种破坏性的肺部疾病，以不完全可逆的气流受限为特征，气流受限通常呈进行性发展并与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。注：简称“慢阻肺”。气道廓清技术airwayclearancetechnique通过外部和/或内部气流控制，促进气管支气管痰移动，并通过咳嗽排出痰的物理或机械手段。基本要求工作对象已被医疗机构确诊的慢阻肺患者。基本设备简易肺功能仪：宜使用经认证的简易肺功能仪（符合ISO26782—2009），仪器应定期校准。工作内容组建慢阻肺患者自我管理小组由10—15例慢阻肺患者组成，包括2名组长。通过系列小组活动，教授患者自我管理所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助患者在医护人员的协助下，依靠自身解决慢阻肺给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题（参见附录A）。掌握防治知识慢阻肺患者应充分认识并掌握相关知识（包括但不限于以下内容）：病因及危险因素个体因素：遗传因素、年龄和性别、肺生长发育、支气管哮喘和气道高反应性、低体重指数；环境因素：烟草、燃料烟雾、空气污染、职业性粉尘、感染和慢性支气管炎、社会经济地位。临床表现慢性咳嗽；咳痰；气短或呼吸困难；胸闷和喘息。并发症右心功能不全；呼吸衰竭；自发性气胸。筛查与综合评估筛查方法：调查问卷、简易肺功能检查和低剂量胸部CT；病情评估：根据临床症状、肺功能受损程度、急性加重风险以及合并症/并发症等情况进行综合分析，包括症状评估、肺功能评估、急性加重风险评估、稳定期慢阻肺综合评估及慢阻肺合并症评估。治疗方式非药物治疗：呼吸康复治疗、氧疗、家庭无创通气、疫苗接种；药物治疗：支气管舒张剂、吸入糖皮质激素及联合治疗等，所有药物治疗应在医生的指导下进行，并建立“评估-回顾-调整”长期随访的管理流程。自我管理技能戒烟干预戒烟是所有吸烟慢阻肺患者的关键干预措施，鼓励和支持所有吸烟者戒烟：对愿意戒烟者采取“5A”戒烟干预方案询问吸烟情况；建议所有吸烟者必须戒烟；评估戒烟意愿和烟草依赖程度；提供戒烟帮助；定期随访，以防复吸。对暂无戒烟意愿的吸烟者采取“5R”干预措施增强其戒烟动机相关：使吸烟者认识到戒烟与其自身和家人的健康密切相关；危害：使吸烟者认识到吸烟的严重健康危害；益处：使吸烟者充分认识到戒烟的健康益处；障碍：使吸烟者知晓和预估戒烟过程中可能会遇到的问题和障碍，并使其认识到现有干预手段可帮助克服这些障碍；反复：反复对吸烟者进行上述戒烟动机干预。运动干预规律的运动训练是呼吸康复的核心内容，每个慢阻肺患者的运动训练计划应根据全面评估结果、康复目标、康复场所以及可提供的仪器设备来决定：阻抗训练：哑铃、弹力带、深蹲、俯卧撑等。每周2次~3次，目标肌群每组动作8次~12次，重复1组~3组，强度略超肌肉负荷；有氧训练：快走、慢跑、游泳、打球等。每周3~5次，可耐受者以中等以上强度持续锻炼20分钟~60分钟，不可耐受者可分多组进行，与低强度运动或休息交替进行；平衡柔韧训练：太极、八段锦等，每周3次或以上，在有氧和力量锻炼前后均应进行；呼吸康复训练：呼吸肌功能下降是导致慢阻肺患者肺通气功能不足、气促的常见原因之一缩唇呼吸：呼吸时嘴唇像吹口哨一样缩紧，将气体从口中缓慢呼出的时间控制在4秒~6秒，每分钟7次~8次，锻炼时间10分钟~20分钟；腹式呼吸：将左右手分别放在胸部及肚脐，用鼻子缓慢吸气，腹部相应隆起，用嘴慢慢呼气，直至腹部瘪尽；呼吸肌耐力训练。排痰方法若痰液不能顺利排出，可能会导致气道阻塞，可采用气道廓清技术结合实际条件协助清除气道分泌物，提升自身排痰能力：目标：减少气道阻塞、改善通气并优化气体交换；适应证产生大量痰液（≥30毫升/天）的患者；预防痰液滞留的患者。常用方法有氧运动；体位引流；胸部叩击震颤；主动循环呼吸技术；自主引流；呼气正压；高频胸壁震荡。营养干预通过营养干预可改善患者营养状况、总体重、运动能力和一般健康状况：蛋白质：供给量按每日1.0克/千克体重~1.5克/千克体重计算，占总能量的15%~20%。应激状态可增加蛋白质摄入，肾衰患者应注意适量蛋白摄入。主要食物来源有畜禽瘦肉、鱼、蛋、奶、豆类等；脂肪：稳定期患者脂肪供给可占总能量的20%~30%。应激状态可增加脂肪供给，适量添加富含中链脂肪酸的食物，如菜籽油、橄榄油、椰子油、牛乳、山羊奶等；碳水化合物：稳定期患者脂肪供能占总能量的50%~60%，急性加重期占总能量的40%以下。主要食物来源有面粉、大米等；维生素和矿物质：饮食应富含抗氧化剂（维生素A、维生素C、维生素E等），注意补充磷、镁、钾等对维持呼吸肌收缩的重要元素，及铜、铁、硒等可抑制肺部炎症反应的必须微量元素；水：每日适量饮水，促进痰液稀释，利于咳出，改善咳嗽咳痰症状。心理干预心理干预可显著改善慢阻肺患者焦虑抑郁症状，增加患者治疗依从性。干预原则包括个体化、专业综合的干预手段、序贯治疗。药物干预应在专科医生指导下进行，非药物干预方法包括：支持性心理治疗；认知行为治疗；集体心理治疗；放松深呼吸训练；正念减压治疗。疫苗接种疫苗接种是预防相应病原体感染的有效治疗手段，可降低慢阻肺患者的严重程度和病死率：流感疫苗：推荐老年和重度慢阻肺患者接种；肺炎链球菌疫苗：推荐60岁以上或存在有包括慢阻肺在内的肺炎练球菌感染高危因素人群接种；百白破疫苗：对于从未接种百白破疫苗的慢阻肺患者建议补接种，以预防百日咳、白喉和破伤风的发生。制定行动计划包含基本评估，确定需解决问题，制定有针对性的目标和计划、实施方案及效果评价：——个体评估：组长收集基线资料，评估患者病情、知识、行为；——发现问题：找出患者知识和行为上主要存在的问题；——确定目标：组长与患者沟通，在知识和行为上所能达到的目标；——制定计划：组长与患者共同讨论，制定个性化和可行性的指导建议，包括饮食计划、运动计划、心理放松计划、肺功能自我监测计划等；——反馈结果：反馈计划的执行情况，包括完成、部分完成和未完成；——解决问题：针对部分完成和未完成行动计划的患者，找出原因，提出解决方法。质量控制慢阻肺自我管理小组活动前后开展质量控制，对评估过程中发现的问题采取措施，改进活动内容和形式。过程评估自我管理小组实施机构开展过程评估（包括但不限于以下内容）：活动记录完整率；活动参与率；活动满意度。效果评估各级疾病预防控制部门开展效果评估，对比活动前后变化情况（包括但不限于以下内容）：知识知晓率；自我管理行为；自我效能；肺功能检测率。

（资料性）

慢性阻塞性肥疾病患者自我管理小组活动内容内容活动次数第一次第二次第三次第四次第五次第六次自我管理和慢阻肺概述√目标设定/制定行动计划√√√√√√反馈/解决问题√√√√√慢性阻塞性肺疾病风险预测√自我交谈√如何应对紧张/愤怒/担心√放松√锻炼√如何应对疲劳√合理膳食√选择营养素补充剂√学习营养标签√体重控制√药物使用√负面情绪管理√与人交流√戒烟√与医生配合√参考文献中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组，中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊