中学生心理健康调查表

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篇一：中学生心理健康教育调查问卷

中学生心理健康教育调查问卷

现场编号：＿＿＿＿研究号：＿＿＿＿评定者编号：＿＿＿核对者编号：＿＿＿填表日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

年龄周岁性别1

婚姻现状2读书年限户籍3来自______省/自治区

是否为独生子女（0=否1=民族4居住方式5

您在班上的学习成绩6

1

性别

2

婚姻现状3户籍

4民族

5居住方式6您在班上的学习成绩

1=女1=从未结婚无恋人1=城市1=汉族1=住校

1=差2=男2=从未结婚有恋人2=农村8=其它民族2=与父母或其中一方同住2=较差3=已婚（说明_____）__________3=与（外）祖父母同住3=中等8=其它（说明：________）

4=与兄弟姐妹同住4=中上5=自己一个人住

5=优秀

8=其他（说明：____________）

最近30天下述不同状况各有多少天？（如没有，填“00”）

饮酒的天数因饮酒而难以从事日常活动或学习的天数

失眠的天数因身体疾病或伤害而难以从事日常活动或学习的天数

吸烟的天数因心理问题而难以从事日常活动或学习的天数

吸毒的天数参加玩麻将、诈金花、赌球、买彩票等活动的天数

上学的天数近7天平均每24小时睡觉小时数

通常您每周上网的时间共：小时

（包括手机上网）

其中：网上学习

小时

网上娱乐

小时

网上聊天

小时

注意：本问卷以下的部分大多数的问题要求从右边的选项中用圈圈出最适合您情况的答案。请不要打勾或

画叉。

篇二：中学生心理健康调查表

中学生心理健康调查表

亲爱的同学们：

你好！

为了全面客观、公正地反映初中生心理健康问题的形成原因，并进行分析，以改进教育教学方法，提高质量。学校心理研讨小组课题组对你进行心理调查，你的心理资料将对本课题有十分重要的参考价值，望你给予配合为盼。谢谢！

季延初级中学心理研讨小组

20xx年11月24日

姓名性别年龄年级班级

指导语：下面是有关你近一段时间内心理状态的一些问题。请仔细阅读每一个题目，然后根据自己的实际情况认真填写，每个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。你做完问卷之后，由你亲自交给我们，我们为你绝对保密，不要有任何顾虑。

每个题目后都有五个等级供你选择，分别按照程度高低用1、2、3、4、5来表示：1、无2、偶尔3、时有4、经常5、总是

注意：①每个题目后只能选择一个等级，在相应的数字上画圈②每个题目都要回答。

题目

无

偶尔

时有

经常

总是

1、我不喜欢参加学校的课外活动

12345

2、我的心情时好时坏

12345

3、做作业必须反复检查

12345

4、感到人们对我不友好，不喜欢我

12345

5、我感到苦闷

12345

6、我感到紧张或容易紧张

12345

7、我的学习劲头时高时低

12345

8、我对现在的学校生活感到不适应12345

9、我看不惯现在的社会风气

12345

10为确保准确，做事必须做得很慢12345

11、我的想法总与别人不一样

12345

12、总担心自己的衣服是否整齐

12345

13、容易哭泣

12345

14、我感到前途没有希望

12345

15、我感到坐立不安心神不定

12345

16、经常责怪自己

12345

17、当别人看我或议论我时感到不自在12345

18、感到别人不理解我，不同情我12345

19、我常发脾气，想控制但控制不住

12345

20、我觉得别人想占我的便宜

12345

21、大叫或摔东西

12345

22、总在想一些不必要的事情

12345

23、必须反复洗手或反复数数

12345

24、总感到有人在背后议论我

12345

25、时常与人争论、抬杠

12345

26、我觉得大多数人都不可信任

12345

27、我做作业的热情忽高忽低

12345

28、同学考试成绩比我高，我感到难过12345

29、我不适应老师的教学方法

12345

30、老师对我不公平

12345

31、我感到学习负担很重

12345

32、我对同学忽冷忽热

12345

33、上课时总担心老师会提问自己12345

34、我无缘无故地突然感到害怕

12345

35、我对老师时而亲近，时而疏远12345

36、一听说要考试，心里就感到紧张12345

37、别的同学穿戴比我好、有钱，感到不舒服12345

38、我讨厌做作业

12345

39、家里的环境干扰我的学习

12345

40、我讨厌上学

12345

41、我不喜欢班里的风气

12345

42、父母对我不公平

12345

43、感到心里烦躁

12345

44、我常常无精打采，提不起劲来12345

45、我的感情容易受到别人的伤害12345

46、觉得心里不踏实

12345

47、别人对我的表现评价不当

12345

48、明知担心没用，但总害怕考不好12345

49、总觉得别人在跟我作对

12345

50、我容易激动和烦恼

12345

51、同异性在一起时，感到害羞不自在12345

52、有想伤害他人或打人的冲动

12345

53、我对父母时而亲热时而冷淡

12345

54、我对比我强的同学并不服气

12345

55、我讨厌考试

12345

56、心里总觉得有事

12345

57、常有自杀的念头

12345

58、有想摔东西的冲动

12345

59、要求别人十全十美

12345

60、同学考试成绩比我高，但能力并不比我强12345

篇三：心理健康调查问卷(学生)

山丹培黎学校心理健康调查问卷（学生卷）

亲爱的同学：我们希望此问卷能多了解中职学生目前的心理健康状况，根据

调查统计，分析当前在校中职学生心理健康状况，以便改善此问题。此答案没有

对错之分，按真实想法作答即可，此问卷不署名，请如实填写。

1.请填写你就读的班级：______________________

2.你的性别（）

a男b女

3.家庭人员状况（）

a与父母同住b寄宿亲戚家c与（外）祖父母同住

d宿舍e单亲或重组家庭中F其他

4.你和自己的父母()

a经常冲突b有时冲突c偶尔冲突d不太冲突e从不冲突

5.你对自己父母的话()

a愿意听b比较愿意听c一般d不太愿意听e很逆反

6.家庭和睦状况()

a和睦b一般c经常吵架d每天吵架

7.你当初填报中职志愿的主要原因是（）

a升高中无望b父母要求填报c学本领能就业

d对专业感兴趣e稀里糊涂随便填报F不得已填报

8.对自己所学专业的兴趣（）

a有兴趣b比较有兴趣c一般d没兴趣e讨厌

9.你对自己的学习成绩（）

a满意b比较满意c一般d不太满意e不满意

10.你比较喜欢的课程是（）

a文化课程b专业理论课c技能训练课d德育课e艺术课F其它

11.你对自己的学习（）

a有明确的目标并坚持努力b有目标但努力程度不够c没有目标

12.你每天花在上网（包括手机上网）的时间是()

a基本不上b少于半小时c30分钟—1小时

d1-2小时e2小时以上甚至更多

13.你每天是否能够按时完成作业()

a能够b基本能够c有时能，有时不能d不能

14.您认为遵守课堂常规、养成良好的学习习惯与今后就业的关系（）

a很大b一般c没有

15.您每月的生活费大约是多少？()

a100以下b100—300元c300-500元d500元以上

16.你是否因为同学之间的攀比而产生困扰()

a经常b有时c较少d无

17.你对别人过得比你好()

a很羡慕b很妒忌c不屑一顾d千方百计贬低

e努力超过他（她）F其他

1

18.你希望参加学校组织的什么类型的活动()

a文艺类的晚会、舞会等

b体育类的运动会或各种比赛等

c知识类的竞猜活动或展览等

d演讲，辩论，或文学创作类

e心理辅导活动类

F从不愿意参加，觉得无聊

g其他

19.你觉得中职是一个什么样的环境()

a学习科学专业技术,增长见识,将来报效祖国

b人生的一个重要环节,是我们实现人生理想的必经之路

c锻炼能力,充分发挥自己的才能,实现自己的目标

d是我们享受的地方,可以谈情说爱,结交朋友

e其他

20.你身边是否有早恋现象()

a很多b较多c一般d很少e不清楚

21.你是怎么看待早恋现象的()

a支持,早恋是青春期正常需求

b反对，早恋会产生很大的负面影响

c无所谓，早恋可以成为美好回忆，但要三思而后行，不要影响前途

22.你认为发展到什么程度算早恋()

a喜欢b牵手c拥抱d接吻

e想与某个异性在一起的想法F性行为

23.你平常是怎样谈恋爱的？()

a经常约会，利用放学、放假时间在一起

b偶尔约会，一周1~2次

c没有约会，只是满足于在教室看到对方

d不谈，从没有想过

24.请问你觉得下列哪些可能是早恋对中职生造成的影响()

a无心上学，思想颓废b整天沉迷在吃喝玩乐上

d浪费学习的大好时光，影响将来发展

e造成无法弥补的损失或伤害F整天幻想

g给感情生活留下阴影h可以令人快乐一点

i可以一起分担和分享喜与忧j催人奋进

k其他(简答)________________________

25.失恋以后你会选择什么发泄方式？(可以多选)()

a打游戏b自虐c报复d刻苦学习

e没有恋爱过,所以没有失恋

26.如果你有过早恋的经历你认为造成早恋的客观原因有哪些？(可多选)

()

a身体发育成熟的早，心理发育跟不上生理发育，自控能力差，所以对异性产生了兴趣。

b中职生有了自己的悄悄话，需要找个倾诉对象，因为有的话不能跟家长和老师

2

去讲，所以就选择处个对象。

c家庭原因，家长只注重物质上给予孩子，很少在精神层面上关注，关心和关爱，所以需要将此感情找份寄托，谈恋爱就很自然的事了。

d家庭原因，单亲家庭和离异家庭的增多，致使孩子得不到应有的关爱。

e社会大环境对孩子的影响也是很大的。其中包括网络，媒体的一些负面案例，以及一些电影电视剧中的“榜样的作用”。引诱孩子去模仿。

F没有过这样的经历。

27.你的父母是否同意早恋

a.同意b.不同意c不知道

d其他(简答)______________________

28.你认为学校校园暴力易发生在那些地点()

a路边拐角b学校门口c操场d网吧、酒吧等娱乐场所

29.你认为产生校园暴力的原因有哪些？()

a对黑恶势力，暴力的认同与膜拜b学校管理松懈

c家庭暴力影响d暴力电影看太多

F其他(简答)_______________________

30.你认为怎样才能杜绝校园暴力()

a学校加强管理力度和处罚力度

b重视学生们的心理引导

c警方加强校园巡逻

d顺其自然,学生长大了

e其他(简答)______________________

31.你对自己将来的职业生涯()

a有清晰的规划b有大概的规划c无规划

32.你遇到困难首先想到的求助对象是()

a父母b同学c老师d社会上的朋友

e（外）祖父母d其他亲戚

33.你有开心事时最愿意分享的人是()

a父母b同学和朋友c老师d恋人e网友F其他

34.你有烦恼和忧伤事时最想倾诉的对象是()

a父母b同学和朋友c老师d恋人e网友F其他

35.你对现在的学习和家庭生活感到()

a幸福b比较幸福c无所谓d不太幸福e不幸福

36.你平时有没有感到压抑、孤独()

a经常有b有时有c偶尔有d不太有e没有

37.你觉得人生的最大意义是()

a为国家和社会作贡献b让别人生活得更好

c让自己及家人生活得更好d自己享受玩乐

e获得事业成功，受人尊敬F取得社会地位g得到财富h得到爱情i其他

38.你和周围的人()

a和谐相处b比较和谐c一般d偶尔有冲突e很难相处

39.你对别人不理解或者冤枉你时