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文档简介

危险化学品建设项目安全审查简易审查申请表项目名称申请单位经办人联系电话填写日期年月日南京市应急管理局制样

建设单位基本情况单位名称注册地址成立日期邮政编码经济类型联系电话法定代表人安全生产负责人现有产品及生产能力已取得的相关安全生产许可情况建设项目基本情况项目名称项目性质□新建□改建□扩建□生产□储存□长输管道项目地址项目内容立项相关文件规划相关文件建设单位意见：主要负责人（签字）（加盖公章）年月日

建设项目周边状况（包括建设项目与周边重要场所、区域、设施和企业的距离及可能产生的相互影响；与企业原有生产、装置设施的相互影响）工艺流程简述（包括涉及的重点监管危险化工工艺）工艺技术来源是否构成重大危险源重大危险源等级涉及的危险化学品品名是否重点监管危险化学品原料/产品/伴有/储存规模(吨)安全评价单位评价单位法定代表人资质证书编号安全设施设计单位设计单位法定代表人资质证书编号（建设项目由多个设计单位承担的，续表分别填写）建设项目所在地区级应急管理部门意见：（加盖公章）年月日建设项目所在地市级应急管理部门意见：（加

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