医学教程“罪犯”血管与心电图课件

“罪犯”血管与心电图2024/11/302内容AMI心电图的演变AMI心电图诊断新标准AMI心电图与冠状动脉关系高危AMI病人心电图AMI不典型心电图及分析注意事项2024/11/303急性期AMI心电图的演变亚急性期慢性期超急性期急性早期（进展期）确定期ABCQ波T波高尖ST段抬高稳定Q波稳定Q波+T波衍变ACS：不稳定斑块+血栓形成急性心肌梗死（STEMI）CK-MB或肌钙蛋白升高非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）CK-MB或肌钙蛋白升高不稳定心绞痛（UA）

肌钙蛋白不升高心肌缺血/梗死的心电图改变定义为：新发生的ST段抬高在V2～V3导联≥0.2mV（男性）或≥0.15mV（女性）其他导联ST段抬高≥0.1mV

AMI心电图诊断新标准AMI心电图与冠状动脉关系冠状动脉模式图

心电图导联

LeadILeadIILeadIII心电图导联与定位2024/11/309右心导联心肌梗死的心电图定位前间壁：V1-2前壁：V3-4前侧壁：V5-6高侧壁：I、aVL下壁：II、III、aVF后壁：V7-9/V1右室：V3R-5R问题：与实际的心脏解剖和位置难以一致主要反应左心室的电除极心电图对MI部位诊断敏感性:前壁>下壁>侧壁>后壁、右室前壁心梗：前降支病变2024/11/3012间隔心梗梗死部位局限在V1、V2导联：间隔支MI心电图与冠状动脉2024/11/3013MI心电图与冠状动脉侧壁心梗梗死部位在I、aVl、V5、V6导联：回旋支近端，对角支近端2024/11/3014MI心电图与冠状动脉前壁心梗A点：梗死部位局限在V3、V4导联B点（前侧壁心梗):A点+侧壁心梗C点：A点+间隔心梗+侧壁心梗C点闭塞：心电图改变前降支闭塞后，ST抬高最常见于V2导联（敏感度91%-99%），其他导联按照出现的频率由高到低排列依次为V3、V4、V5、aVL、V1和V6过去曾被忽视的5种心电图表现对诊断前降支近段闭塞具有很高的特异度。avR导联ST段抬高（敏感度43%，特异度95%）；侧壁导联既往存在的Q波消失（敏感度30%，特异度84%）；V5导联ST段压低（敏感度17%，特异度98%）；新发右束支传导阻滞（敏感度14%，特异度100%）前壁心肌梗死伴II、III、avF导联ST段压低或抬高（敏感度77%，特异度78%）前降支近端闭塞：广泛前壁心肌梗死患者,男，60岁,因心前区闷痛2小时入院。有高血压，高脂血症病史。吸烟40年。急诊心电图：I、avL导联呈qR型，V2-4呈rsr`，r波为胚胎r，V2-6导联r波明显降低，I、avL、V2-6导联ST段墓碑状抬高；II、III、avF导联对应性压低>0.1mV，提示左前降支近端急性闭塞引起急性广泛前壁心肌梗死。冠状动脉造影：左前降支第一对角支发出前100%闭塞，回旋支正常，右冠状动脉正常B、A点闭塞：心电图改变前降支远端闭塞时ST段抬高多出现在V3、V4导联是否包含间隔梗塞或侧壁梗塞的特征，取决于闭塞段以远是否有大的间隔支或对角支。左前降支中段闭塞高侧壁心梗：心电图改变I导联和avL导联对应高侧壁，由第一对角支和第一钝缘支供血，此两个导联同时出现ST段抬高，提示高侧壁心梗。侧壁心梗较少单独发生，多伴发于前壁心梗，少伴发于由回旋支所造成的后壁或下壁心梗I、avL导联ST段抬高伴V2导联ST段抬高，罪犯血管往往是第一对角支。I、avL导联ST段抬高伴V2导联ST段压低，罪犯血管往往是回旋支的第一钝缘支前降支闭塞伴不伴下壁导联ST段抬高取决于前降支是否绕过心尖，伴不伴下壁导联ST段压低取决于镜像改变的条件是否形成伴不伴束支阻滞取决于缺血损伤是否累及束支；伴不伴类束支阻滞取决于缺血损伤是否造成左右侧心室除极速度的差异多支血管病变基础上的前降支闭塞，会出现多种复杂的心电图特征下壁心梗：右冠、回旋支、前降支病变急性下壁心肌梗死特点左心室下壁由三支冠状动脉供血的部位单纯下壁梗死范围比较小下壁心肌梗死容易合并其它部位（后壁、右室、前壁、侧壁）梗死，十八导联心电图是正确诊断的关键下壁梗死容易合并房室阻滞2024/11/3023下壁心梗梗死部位在II、III、aVF导联：右优势型时，右冠锐缘支（B点，伴右室梗）；后降支（A，单纯下壁梗死）MI心电图与冠状动脉右冠状动脉闭塞：心电图改变下壁梗死的患者中右冠状动脉闭塞占80%-90%，其余则为回旋支闭塞典型下壁心肌梗死的心电图表现：II、III和avF导联ST段抬高III导联ST段抬高幅度超过II导联，avL导联ST压低幅度超过I导联，提示右冠状动脉闭塞。II导联ST段抬高幅度超过III导联，V7-V9导联ST段抬高和V4R导联ST段压低，提示回旋支闭塞右冠状动脉闭塞：心电图改变典型下壁心肌梗死的心电图表现：II、III和avF导联ST段抬高V3导联ST段压低幅度与III导联ST段抬高幅度之比（V3/III比值）<0.5，提示右冠状动脉近段闭塞（敏感度91%，特异度91%），0.5≤V3/III比值≤1.2提示右冠状动脉远段闭塞（敏感度84%，特异度93%），V3/III比值>1.2提示回旋支闭塞（敏感度84%，特异度95%）V4R导联ST段抬高高度提示右冠状动脉近端闭塞（敏感度100%，特异度87%）；V1导联ST段抬高也提示右冠状动脉近端或近中段闭塞V1-V3导联ST段压低提示右冠状动脉远段闭塞约7%的右冠状动脉闭塞患者ST段抬高可累及V1-V4导联，类似前壁心肌梗死；但这种ST段抬高的幅度由V1-V4导联逐渐下降，而真正的前壁心肌梗死V2-V3导联ST段抬高幅度高于V1导联冠状动脉造影：左冠状动脉正常，右冠状动脉左室后支近端局限狭窄90%，后降支近端局限狭窄60%。右冠近段病变：心电图及造影心电图已找到右冠状动脉远端病变回旋支近端闭塞：前侧壁MI：导联I、aVL和V5-6的ST段抬高

急诊冠状动脉造影：双支病变，前降支中段95%狭窄，回旋支近段100%闭塞，右冠状动脉正常。梗死相关动脉为回旋支，对回旋支成功进行急诊介入治疗LCX远端闭塞引

起下壁心肌梗死过心尖前降近段闭塞：图、造影急诊冠状动脉造影：前降支于第一对角支发出前90％节段性狭窄，右冠状动脉正常。择期介入治疗后显示前降支绕行心尖至左室下壁。提示左冠优势，前降支绕行至左室下壁引起广泛前壁、心尖及下壁心肌缺血。下壁心肌梗死小结梗死部位动脉判定下壁梗死＋右室梗死→右冠状动脉下壁梗死＋高侧壁梗死→左回旋支下壁梗死＋前壁梗死→左前降支ST段Ⅱ/Ⅲ>1提示LCX阻塞Ⅱ/Ⅲ<1时，RCA阻塞STV3压低与STⅢ抬高的比值(STV3/Ⅲ)V3/Ⅲ<0.5：RCA近段闭塞0.5<V3/Ⅲ<1.2：RCA远段闭塞V3/Ⅲ>1.2为LCX闭塞后壁心梗2024/11/3036后壁心梗梗死部位在V7~V9导联，V1、V2有高R波、ST段压低：左回旋支钝缘支闭塞MI心电图与冠状动脉I侧壁aVRV1间隔V4前壁V7后壁II下壁Avl侧壁V2间隔V5前壁V8后壁III下壁aVF下壁V3前壁V6侧壁V9后壁钝缘支闭塞：图、造影心电图已找到右室梗死2024/11/3039右室梗死梗死部位在V4R~V6R：右冠脉锐缘支发出前（A、右室伴下壁梗死）；右冠脉锐缘支起始部（B、单纯右室梗死）MI心电图与冠状动脉2024/11/3040

右室梗死：心电图改变单纯右室梗死少见，往往与由右冠闭塞所造成的下壁梗死同时发生，典型心电图改变是V1,V3R,和V4R导联ST段抬高≥1mm导联敏感性特异性V128%92%V3R69%97%V4R93%95%患者，男性，58岁，因阵发胸痛1个月，加重4小时入院。高血压病，吸烟30年。心肌酶谱及TNI增高。急诊心电图:II、III、avF导联ST段抬高，III导ST抬高>II导ST抬高，avL导ST压低>I导ST压低，V1-2导ST不压低，反而V1导ST段抬高提示右冠状动脉近端病变；V3R、V4R、V5R导联ST抬高，V1ST抬高>V2>V3，提示右室梗死。冠状动脉造影：左冠状动脉正常，右冠状动脉第一弯曲部100%闭塞，介入治疗后前向血流TIMI3级。2024/11/3042

右室梗死单纯的右室梗死罕见，常伴随下壁心肌梗死，10%～50%（≥30%）引起血流动力学改变10%2024/11/3043梗死部位四、高危AMI病人心电图左主干闭塞患者往往表现为avR导联ST段抬高，同时I、II和V4-V6导联ST段压低（阳性预测值62%，阴性预测值78%），所有ST段改变振幅之和≥18mm对诊断左主干病变的敏感度为90%左主干病变左主干急性闭塞心电图前壁ST段抬高合并正后壁心肌梗死ST段V7～9抬高aVR导联ST段抬高>0.05mV（≥V1导联）右胸前导联ST段抬高不明显<0.05mV合并下壁导联ST段抬高时，STII↑>STIII↑心房梗死

PR段的改变（尤其是下壁导联、V1导联）往往合并低血压、休克、猝死患者，男，45岁。因阵发性心前区闷痛3天，持续性心前区疼痛3小时于2007年1月31日1Am急诊入院急诊心电图提示心律不齐,房性早搏,avL导呈qR型,I、avL导联ST段抬高0.05-0.25mV伴T波直立,avR导联ST段抬高0.2mV,V2-4导联T波高尖,V3导联J点下移0.3mV,II、III、avF、V3R-5R导联ST段压低0.2-0.6mV,胸前V3-6导联R波增长不良急诊介入治疗后3小时心电图提示I导呈rS型,avL导呈QS型,抬高的ST段回落伴T波倒置,avR导抬高的ST段回落基线,胸前导联高尖的T波回到正常,V2呈QS型,ST压低的下壁导联也开始恢复至基线广泛ST段抬高合并LBBB/RBBB前壁AMI出现房室阻滞合并低血压、休克、急性左心衰反复发生恶性室性心律失常提示AMI病变严重的心电图改变发展为完全性心脏阻滞的几率高，而且发生突然，往往不经过II度房室阻滞的过渡。AMI合并束支阻滞时的危害(B)为心绞痛发作时ECG.多支病变诱发缺血，看上去像LAD近端D1闭塞，未累及S1(V1ST段压低，V6轻度抬高).然而,VR导联ST段出现抬高,怀疑非LADS1和D1近段闭塞而是多支血管闭塞的表现(LMT+LAD+CX).男、40岁、突发胸痛1小时,因呼吸困难4月诊断“扩心病”，吸烟，有冠心病家族史

男性，52岁， 反复发作胸痛、室颤5小时，再发半小时。记录心电图后2小时死亡RCA圆锥支闭塞PCI术前PCI术中PCI术后*命悬一线右冠慢闭，前降急闭，回旋病变命悬一线合并其它疾病肺肾脑五、AMI不典型心电图分析及注意事项心电图12导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查指南要求12导联ECG在接诊10分钟内完成，18导联心电图要求ECG诊断AMI的敏感性较低50%AMI患者ECG有ST段抬高其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置约1～5%AMI患者ECG可完全正常2024/11/3061

心电图漏诊AMI常见原因发病处于超急期：不典型或一过性正常化梗死面积小：表现不出来梗死部位不典型：不能确定诊断其他异常心电图掩盖：干扰判断再梗死（同一部位）：不典型假性正常化：以假乱真非ST段抬高型MI（NSTEMI）：心电图不典型2024/11/3062T波高尖心内膜下心肌缺血的ST-T：动态变化图示：A图：患者，45岁，急性心前区疼痛，心电图示胸前导联T波高尖，此为唯一提示缺血的证据。B图：很快出现明显ST段抬高，C图：R波的增大和S波的减小。C图中J点/R波>0.5与更严重的缺血有关。此患者几分钟后发生室颤。这说明对于急性胸痛患者起始正常的心电图要做出合理的解释。AMI：心电图动态变化AMI病人中，近50%没有典型心电图MI表现或仅为非特异性表现2024/11/3065

缺血性J波体表心电图QRS综合波结束和ST段起始的结合点称为J点。J点抬高≥0.1mV,时程≥20ms，向上圆顶样或驼峰样的偏离基线的波，称为J波。研究证明缺血性J波发生的离子流机制和临床特点与其他J波相同，是J波综合征的一个重要类型心电高度不稳定，跨室壁复极离散度大，容易发生室颤和猝死

AMI超急期：缺血性J波患者男，28岁，剧烈胸痛3h住院。图A：除I和aVL导联有明显J波外，无其他异常图B：住院4h心电图示，J波变低，不明显，