患者病历管理与归档制度

患者病历管理与归档制度1.前言患者病历是医院中紧要的医疗记录，对保障患者权益、提升医疗质量具有紧要意义。为了保证患者病历的安全性、完整性和可追溯性，确保患者病历的管理与归档符合相关法律法规和医院规定，特订立此制度。2.病历管理的基本原则2.1患者病历应当遵从真实、合法、准确、完整的原则。2.2医务人员在记录患者病历时，应当如实记录，注意文明用语和书写规范。2.3病历的管理应当严格保密，患者病历不得泄露给非授权人员。2.4病历管理应当遵守相关法律法规和医院的规章制度。3.病历的记录与归档流程3.1患者病历的记录3.1.1患者就诊时，医务人员应当认真记录患者的基本信息、主诉、病史、诊断、治疗方案等内容。3.1.2病历记录应当使用规定的纸质病历本或电子病历系统，记录时应当依照规定的格式和要求填写。3.1.3病历记录应当及时、准确、完整，记录时不得漏填、乱写、涂改。3.1.4医务人员在填写病历时，应当注明个人姓名、职称、签名和日期。3.2病历的修改与审核3.2.1病历的修改应当符合法律法规和医院的规定，不得随便修改和涂改。3.2.2病历经过修改后，应当由修改人签名并注明修改的内容、时间，同时应当由主治医生进行审核。3.2.3病历修改记录应当真实准确，不得删除原始病历记录，如有修改，应当在修改记录中说明原因。3.3病历的归档与保管3.3.1病历应当依照科室、就诊日期等进行分类归档。3.3.2纸质病历应当存放在指定的柜子或密封的文件柜中，电子病历应当备份存储在安全可靠的服务器或存储设备上。3.3.3病历的保管人员应当定期对病历进行盘点，确保病历的安全和完整。3.3.4病历归档后，应当在病历存档列表中登记，记录病历的位置和归档日期。4.病历的查阅与借阅4.1医务人员查询患者病历应当符合相关权限和程序，不得超出职责和权限查阅他人病历。4.2患者本人和其合法代理人有权查阅患者自身的病历，但应当供应合法有效的身份证明。4.3病历的借阅应当符合相关规定，借阅人应当填写借阅登记表，并在归还病历时注明归还日期。4.4病历借阅期限原则上不得超出7个工作日，如确有特殊情况需要延长借阅期限，借阅人应当提出申请并经批准。5.病历的保密与安全5.1医务人员应当严格遵守保密法律法规和医院相关规定，不得将患者个人隐私泄露给非授权人员。5.2医务人员应当妥当保管个人账号和密码，不得将个人账号和密码泄露给他人。5.3电子病历应当采取合适的加密和防护措施，确保病历的安全和完整。5.4纸质病历在传递过程中应当采取必需的保密措施，防止病历的丢失和泄露。6.病历管理的责任和监督6.1医院应当设立病历管理部门或委派专人负责病历管理工作。6.2医务人员在使用医务信息系统时应当依照医院相关规定进行操作，并对本身所填写的病历负责。6.3医疗质量管理部门应当定期对病历进行抽查和审核，发现问题及时整改。6.4患者有权对病历管理工作进行监督和投诉，医院应当及时受理并处理相关投诉和建议。7.惩罚与违规处理7.1对于泄露患者病历、有意窜改病历、欠妥借阅病历等违规行为，将依照医院相关规定进行处理，包含但不限于警告、记过、开除等惩罚措施。7.2对于对病历管理工作负有紧要责任的人员，如发现病历管理不善、失密、丢失等严重情况，将依照医院相关规定进行处理。8.附则8.1本制度的解释权归医院病历管理部门全部。8.2本制度自批准之日起生效，历史病历管理工作应当依照本制度进行整改。8.3本制度需要修改时，应当经过医院的批准，并对相关人员进行通知和培训。以上规章制度旨在确保患者病历的合规管理和归档工作，并实现医疗信息的保密和安全