医院实验动物中心动物实验申请表

1/9医院实验动物中心动物实验申请表受理编号：申请日期：年月日批准文号：课题名称:项目类别：☐国家级；☐省部级；☐军队级；☐院级；☐其他密级：☐公开；☐保密；☐机密；☐绝密。经费来源及编号：申请科室：拟开展实验周期：年月日至年月日课题负责人（导师）：电话：动物实验负责人：电话：实验操作人员姓名、职称/学历和岗位证书编号（≤3人）：1.2.拟使用动物信息动物种类：☐小鼠；☐大鼠；☐免疫缺陷动物；☐遗传修饰动物；☐兔子；☐犬;☐猪；☐猴；☐其他（具体说明）。动物品系：动物来源：☐动物中心采购；☐自行购买，来源单位及许可证编号：微生物控制等级：☐普通级☐清洁级☐无特定病原体☐无菌级数量：雌性：雄性：体重：年龄：研究方案500字以内（该内容将复制到批准文件中，需包括研究目的、使用动物品种、品系、数量、分组、处理、取样、取材、动物处死等内容）

非手术项目请删除此页 动物手术申请单手术名称手术台次手术类型☐无菌手术；☐有菌手术。手术地点☐动物中心手术室；☐其他：手术方案（简介手术流程）器械需求☐开胸器械；☐开腹器械；☐静脉切开器械；☐显微器械；☐血管器械；☐口腔器械；☐骨科器械；☐其他：消毒需求是否需要动物手术室消毒：☐是；☐否消毒方式：☐低温等离子；☐高压蒸汽消毒药品需求动物手术室提供手术麻醉保障，如需特殊药品请注明：设备需求☐呼吸机；☐麻醉机；☐高频电刀（☐单极、☐双极）；☐心电除颤仪；☐吸引器；☐监护仪。术后麻醉需求☐是；☐否。处死方式☐过量麻醉；☐深度麻醉后放血。尸体处理动物尸体以及非实验所需组织材料均由动物中心进行无公害化处理。注：动物手术申请实验动物仅限于：兔、犬、猪、猴。

在医学创新研究部实验动物中心开展实验请删除此页 动物实验条件设施名称隶属单位设施条件许可证编号设施许可范围设施负责人联系方式动物来源许可证编号饲料来源许可证编号饲养员资质兽医资质其它需要说明的情况实验经费预算项目动物种类品系单价（元）数量（只）/（天）/（台）小计（元）动物费饲养费手术费开胸开腹四肢开胸开腹四肢其他合计（元）预收（元）

实验动物福利伦理审查研究目的、使用动物的必要性。选择动物种属和使用数量的依据（具体写明分组方案）。实验设计参考文献1、2、动物实验操作程序，具体包括：注射或接种的物质、剂量、部位、体积和针次等；血、尿等标本的采集体积、部位、方法、时间、次数等；3.详细列出实验操作过程中对动物可能造成的所有可预期的伤害或不适及拟采取的防控措施；4.实验终结的标准，如行为学改变、模型的成功、中毒症状、时间节点等。实验后动物疼痛处理及照料方法有无特殊操作和仪器设备（列出特殊的饲养条件，包括饲养笼具、食物、水、排泄物的处理，特殊的生活环境和训练环境，特殊的仪器设备等）实验期间是否有带出设施需求☐无，所有实验均在动物中心完成。☐需要带出，理由：动物运输方案：转运笼消毒方案：为了避免与传染源接触，带出期间采取哪些措施？送回后，观察周期：是否需要在动物中心手术室配合完成手术☐否，所有实验均可自行完成。☐是，实验人员手术培训情况：（填写动物手术申请单）☐未经过训练；☐经过完整外科培训。取得培训证书情况：动物处死方法☐二氧化碳吸入；☐颈椎脱臼；☐过量麻醉（麻醉剂用法用量）；☐其他方法：。非处死动物的处理方式☐继续使用；☐转给其他课题组使用；☐在动物中心继续饲养，直到自然死亡；☐其他：。动物尸体、组织或体液的最终处理方式☐委托动物中心做无害化处理；☐其他：。有毒/害物质的使用否是使用物品名称病原微生物放射性同位素有毒化学品其他☐☐☐☐☐☐☐☐对伦理委员有无回避要求：实验负责人声明本人将自觉遵守实验动物福利伦理原则，尊重生命，爱护动物。同意接受委员会或实验室管理人员的监督与检查。（请书面抄写声明内容）实验负责人签字:日期：年月日课题负责人声明我将自觉遵守实验动物福利伦理相关标准和管理规定，同意接受伦理委员会和实验动物中心管理人员的监督与检查。本人保证本申请表中所填内容真实。课题负责人签字:日期：年月日实验动物伦理委员会意见☐不通过，禁止实验。☐修正通过。☐通过审查，同意开展实验。饲养地点：☐啮齿类动物实验室；☐免疫缺陷动物实验室；☐大动物饲养区；☐遗传修饰动物实验室主任委员签字:日期：年月日注意事项：认真完整填写本表，提交一式两份（双面打印）供审查。审查通过后，1份自己保留，另外1份和电子版提交动物中心备案。填写动物手术申请单的项目，需要增加一份提交