事故案例分析

第一节事故分类和分级1、火灾事故：在生产过程中，由于各种原因引起的火灾，并造成人员伤亡或财产损失的事故；2、爆炸事故：在生产过程中，由于各种原因引起的爆炸，并造成人员伤亡或财产损失的事故；

3、设备事故：由于设计、制造、安装、施工、使用、检维修、管理等原因造成机械、动力、电信、仪器（表）、容器、运输设备、管道等设备及建（构）筑物等损坏造成损失或影响生产的事故；

4、生产事故：由于“三违”或其它原因造成停产、减产以及井喷、跑油、跑料、串料的事故；

5、交通事故：车辆、船舶在行驶、航运过程中，由于违反交通、航运规则或因机械故障等造成车辆、船舶损坏、财产损失或人身伤亡的事故；

6、人身事故：员工在劳动过程中发生的与工作有关的人身伤亡和急性中毒事故；

7、放射事故：放射源丢失、保管不善、造成人员伤害或环境污染的事故。一、事故分类

1、一般事故（1）1次造成1～9人重伤；（2）1次造成１～２人死亡；（3）1次直接经济损失在10万元及以上、100万元以下（不含100万元）；（4）炼化、销售企业1次跑、冒、漏油﹙料﹚及油品变质在10吨及以上；油田企业1次跑油在30吨及以上；管道储运企业1次跑油在100吨及以上；海上发生1次跑油在1吨及以上；销售企业1次混油混入量100吨及以上；（5）炼化企业1次造成3套及以上生产装置或全厂停产，影响日产量的50%及以上。

2、重大事故（1）1次事故造成10人及以上重伤；（2）1次事故造成3～9人死亡；（3）1次事故造成直接经济损失100万元及以上，500万元以下（不含500万元）。

3、特大事故（1）1次事故造成10人及以上死亡；（2）1次事故直接经济损失500万元及以上；（3）油田无控井喷事故。4、工业火灾、爆炸和放射事故，事故分级按公安局、卫生部有关规定执行。二、上报集团公司事故

三、凡发生下列事故，应报集团公司备案1、企业周边发生可能对企业造成影响的事故；2、在企业内施工的外单位发生的事故；3、发生本规定第二条以外，在社会造成较坏影响的事故。四、重伤标准按原劳动部《关于重伤事故范围的意见》（［60］中劳护久字第56号）执行。1、直接经济损失包括人身伤亡后支出的费用、善后费用及财产损失价值（1）人身伤亡后支出的费用、善后费用按当地工伤保险规定执行；（2）报废的固定资产，按固定资产净值减去残值计算；损坏后能修复使用的固定资产，按实际损坏的修复费用计算；（3）原材料、燃料、辅助材料等均按帐面值减去残值计算；成品、半成品、在制品等均以实际成本减去残值计算；（4）火灾损失按公安部《火灾统计管理规定》（公通字［1996］82号）中火灾损失额计算方法计算；（5）交通事故中的车辆、船舶损失按当地保险公司理赔额计算。2、间接经济损失包括停产、减产损失价值停产期限计算从事故发生起至完全恢复正式生产止；停产损失按产品的计划成本计算；多系统停产损失按计划成本计算。五、事故经济损失包括直接经济损失和间接经济损失：第二节事故报告一、直属企业发生上报集团公司的事故时，应按《事故快报》（见附件1）格式尽快报告集团公司安全环保局，最迟不应超过24h。凡当地政府有规定要求报告的事故，事故单位应按规定报告有关政府主管部门。二、发生有人员伤亡或中毒的事故，应在保护好事故现场同时，迅速抢救受伤或中毒人员，并采取防止事故扩大的措施。发生重大火灾、爆炸事故时，应以企业领导为首组成现场指挥部，统一指挥处理。三、凡发生上报集团公司事故的，应在事故发生后的30天内，按事故报告的规范格式（见附件2）写出事故报告，将事故报告和“四不放过”登记表一并上报集团公司安全环保局。四、直属企业安全部门每月6日前将《直属企业（年）月事故统表》（见附件4）电子版报集团公司安全环保局。五、承包商发生的事故，直属企业应按本规定的要求上报集团公司安全环保局。第三节事故调查一、事故发生后，政府部门组织调查时，集团公司应全力配合；同时集团公司内部应组织事故调查，一般事故由直属企业组织调查；重特大事故由集团公司组织调查。二、安全部门是事故的归口管理部门，各类事故的调查主管部门为：１、人身、爆炸、放射事故的调查由安全部门负责；２、火灾事故的调查由消防部门负责；

3、设备事故的调查由设备部门负责；４、生产事故的调查由生产部门负责；

5、交通事故的调查由交通部门负责。三、雇用的劳务工、季节工等临时用工，在生产经营过程中发生的事故，由直属企业内部有关部门组织调查处理，报直属企业安全部门备案；承包商发生的事故，由承包商负责组织调查、处理并报建设单位安全部门备案。四、事故调查组成员应当符合下列条件：

1、具有事故调查所需要的某一方面的专长；

2、与所发生事故没有直接利害关系；

3、具有认真负责，实事求是的品德。五、事故调查组的职责

1、查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；

2、确定事故责任者；

3、提出事故处理建意、防范措施和建议；

4、写出事故调查报告。六、事故调查组有权向发生事故的单位、有关部门和有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不应拒绝。第四节事故处理一、事故处理应坚持“四不放过”的原则。二、因忽视安全生产、违章指挥、违章作业、违反纪律、玩忽职守或者发现事故隐患、危险情况不采取有效措施、不积极处理以至造成事故的，应按照国家有关规定，对事故单位负责人和责任者给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。三、在事故发生后隐瞒不报、谎报、故意拖延不报、故意破坏事故现场，或者无正当理由，拒绝接受调查以及拒绝提供有关情况和资料的，应按照有关规定，对有关单位负责人和直接责任人员给予从重行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。四、对下列人员应按《企业职工奖惩条例》和劳动合同规定严肃处理：

1、对工作不负责任，不严格执行各项规章制度，违反劳动纪律，造成事故的主要责任者；

2、对已列入安全技术措施的项目不按期实施，又不采取应急措施而造成事故的主要责任者；

3、因违章指挥，强令冒险作业，或经劝阻不听而造成事故的主要责任者；

4、因忽视劳动条件，削减劳动保护技术措施而造成事故的主要责任者；

5、因设备长期失修、带病运转，又不采取紧急措施而造成事故的主要责任者；

6、发生事故后，不按“四不放过”的原则处理，不认真吸取教训，不采取整改措施，造成事故重复发生的主要责任者。五、一般事故由直属企业批准处理，报集团公司备案；重大事故由集团公司批准处理；特大事故按政府决定处理。第五节具体案例案例之1——卸油静电引起爆炸事故一、事故经过：

2000年9月1日23:30，湖北省荆门市某实业有限公司，用油罐车将5吨90号汽油送达钟祥市某加油站，卸油过程中突然发生爆炸，造成1人当场死亡，3人受伤。二、事故分析：该加油站采用罐室储油，并采用喷溅式卸油，因此卸油过程产生大量静电荷。卸油中又无静电接地装置，致使在卸油过程中因静电积聚无法导出而发生爆炸。三、事故教训：加油站管理制度中明文规定，严禁喷溅式卸油，在接卸前必须做好可靠的静电接地连接。而此加油站既不是密闭卸油，又无可靠的静电接地连接线，怎能不发生事故。案例之2——管线漏油爆炸死人事故

2000年1月27日，广西贵港石油分公司发生一起由于油库埋地油管泄漏跑油并部分进入下水道，被一好事民工用打火机试油引爆，造成死亡8人，1人失踪，12受伤人的重大事故。一、事故经过

2000年1月27日早上7时40分，贵港石油分公司一库在库内铁栈桥接卸，并直接通过埋地输油管线泵送到相距3400m的公司二库，当时输油泵出口压力为1Mpa。8时左右，距南梧公路转盘80m处的中信汽车冷气商店员工梁某发现有汽油从该从店门前花冒出（此距一库1100m，距二库2300m）并漫进店内，形成16m2的油面，梁某便立即跑到公路转盘处向值班交警报告，交即向110、119报警。此时，贵港分公司职工叶某恰好经过该路段，得知情况后，立即打电话通知石油库停泵，向分公司领导和石油库管理科报告情况。一库于8时12分关停泵，停止输转油料。8时10分起，贵港市委、市政府领导和消防官兵、贵港分公司领导及部分职工相继赶到现场并开始排险，用消防水将漏出的汽油冲入通讯光缆检修井内，使用手摇泵、螺杆泵回收；用勺、抹布等回收地面油料。经过5个小时的奋战，检修井内基本抽完油料。据统计，此次事故共跑漏汽油13.3吨，回收5吨，损失8.3吨。

13时30分，一民工黄某看到明沟出口处的水塘里飘浮着油花，闻到汽油味后，就用打火机去点，立即引发了排水口处的汽油爆燃，火势顺着长约215m的敞口水周边燃料，并逆沟而上，向泄油点方向传播，窜入下水道引起爆炸，强大的爆破将沿途的十多处下水道井口铸铁和水泥盖板掀开，在燃及跨公路涵洞时，发生了更为强烈的爆炸，东西方向和南北方向的三处跨越公路的盖板被炸翻，参加抢险的贵港分公司职工和群众，在发现下水道起火后，有部分开始向公路方向撤离，被炸起的盖板砸死或砸伤。二、原因分析

1、这是一起因防范措施不当，现场指挥不力，造成的重大事故（也属责任事故范畴），尽管这起事故的最初起因是设备事故，即管道漏油余油遭遇明火引起的。

2、从管道漏油事故发生后，上报主管公司，上报市消防大队，立即开展事故源头现场监控，200m范围内警戒，回收漏油。但缺少了最重要的一项，即对周围所有明沟暗沟、下水道进行驶寻找，采取砂子或泥土回填措施，堵住可能串通油气的地方，以隔断渍气与外界的联系。

3、虽然爆炸事故的发生直接是因好事民工用打火机点火试油，但现场指挥人员没有采取更好的防范措施，从安全管理角度来说，现场指挥人员也应负重要责任。这是由于指挥人员缺少安全方面的知识，或者是指挥人员工作中的疏忽造成的。三、事故教训

1、增强安全意识，严格按章作业。1996年在邮门违章在输油管线上敷设电缆、筑附属设施，造成管线基础下沉，管线压力不均。贵港分公司发现这违章作业后，没有坚决给予制止，对可能影响输油管线安全的情况也没有及时进行检查。

2、对于埋地管道的防腐措施，目前主要有采用牺牲阳极保护或强制阴极保护2种，无论采用何种保护措施，设计施工中都应保证质量，以保证管道的可靠运行。

3、对于埋地管道腐蚀状况，必须进行定期试水压检查，通常的开挖检查往往不能说明整条管道的运行状况。

4、对于埋地管道渗漏事故预防，以及事故后的应急措施、排除事故的方案，应有充分的认识，以进一步提高企业安全管理水平。案例之3——安全意识淡薄导致跑油事故

1999年6月10日，梅州市蕉岭县石油公司谷场石油库油管闸阀破裂，发生4.8吨柴油跑油事故，造成经济损失合计为1.1万元（包括柴油损失、赔偿塘鱼款、清理受污染水沟款、误工费等）。一、事故经过

1999年6月10日中午，当时天气十分炎热，露天曝晒的柴油管线由于铸铁闸阀破裂跑出柴油，柴油沿着管沟流出库外。14时20分石油库司机闻到浓烈的汽油味后，报告石油库主任和公司领导，经全体干部、职工采取有效措施全力抢救，回收了部分油料，控制了事故污染范围，避免了事故进一步扩大。这次事故泄漏柴油4.8吨，收回泄漏柴油4.4吨，损失0.4吨，附近部分鱼塘、稻田受到轻微污染，事故直接经济损失1.1万元。二、原因分析

1、石油库设计不符合规范要求，如油管线没有膨胀管；

2、油罐后第一个阀门不是钢阀，导致闸阀破裂；

3、石油库管沟在围墙处没有水封井,导致油品流出库外。

4、石油库巡检制度没有认真落实，致使事故没有及时发现。

5、职工安全意识淡薄。离泄漏点不到三十米的库内石油库两名职工，面对浓烈油味，竟以为库内清理油罐。

6、主管公司、石油库领导安全管理素质低，不懂得国家规范和有关安全管理制度，多次安全检查没有发现事故隐患。三、事故教训

1、必须加强干部、职工的安全教育和专业知识的学习，提高全体员工的安全素质。

2、对石油库存在安全隐患，要严格按照隐患治理“三不推”和“四定”的要求，认真落实整改。

3、要严格执行石油库管理制度，认真按章操作和落实作业中的巡回检查制度。案例之4——检查及整改不到位导致火灾爆炸事故

2002年6月25日19时40分广东油轮运输公司粤肇庆油0006船发生爆炸起火事故，造成油船帆缆舱甲板破损，锚机及配电系统损坏，1名船员轻伤事故，直接损失约2.7万元。一、事故经过该船于2002年6月23日23时30分由肇庆卸空后驶抵大濠洲油轮锚地锚泊待装，25日19时40分接黄埔石油库调度电话通知，靠装93号汽油往江门篁边石油库，随即备车、准备起锚，当水手黎福全按锚机启动开关准备起锚时，帆缆舱突然发生爆炸起火，将站在锚机边准备起锚的水手抛掀至艏右舷外侧，该船员双手攀抓舷旁板才没跌落水中，后被大副张友及时救起。事故发生后，船长即指挥进行救人（大副张友受命前往船艏救人），并电话报警110及向调运部值班员报告并转有关部门，同时指示轮机长启动消防泵对主甲板进行喷淋降温，其它船员使用手提灭火器前往扑救，因火势太大均无效。在扑救无效后，即放下救生艇将伤员和船员撤离该船。二、原因分析经广州港公安局消防监督科、广州海事局通航处对现场进行勘查，发现：①1#货油舱前壁板（即空隔舱后舱壁）整幅严重锈蚀超薄；②帆缆舱右后舱壁底部距右船底纵骨35mm焊缝处有微渗现象。根据现场勘查结果及分析，火灾原因是：由于汽油经帆缆舱右后舱壁底部焊缝处微渗至帆缆舱积聚，舱内的油气与空气形成了爆炸性混合气体，当启动锚机按下按钮，设在该舱内的锚机配电箱接触器动作产生火花，引起帆缆舱舱内爆炸性混合气体发生爆炸并引燃舱内可燃物燃烧，造成爆炸火灾事故。三、事故教训

1、要严格执行定期检修制度，及时消除安全隐患。该船为1981年9月由新中国船厂建造的油驳船，于2001年6月改建为机动油船，并扩容100吨，可装载汽油400吨。由于该船多年的失修，在改装时又忽略了对锈蚀严重超薄的货油舱壁板进行检查和更换，留下隐患，导致了汽油沿锈蚀部位渗漏到空隔舱，经空隔舱与帆缆舱壁板底部焊缝渗入帆缆舱，造成可燃气体的积聚，导致事故的发生（事故发生后，调阅有关改装图纸，发现与实际舱壁结构不符）。

2、对新接受的设备设施，要全面掌握其技术状态。船舶上划后，油轮运输公司对该船的安全管理仅作常规性的安全检查，因对该船去年改装修理的真实情况缺乏了解，致使未能及时掌握该船技术状况，造成了在安全检查方面的漏点和盲点。

3、严格按照安全检查制度，落实人员进行认真细致检查，及时发现问题，消除事故隐患。该船在起锚前未对帆缆舱内进行检查，未能及时发现舱内有可燃气体，导致事故的发生。案例之5——无安全审批盲目施工爆炸事故1998年7月29日上午，梅州五华县公司华城石油库发生一起油罐爆炸事故，造成2人死亡，1人受伤事故，事故直接经济损失16万元。一、事故经过梅州五华县公司华城石油库是一座小型石油库，库站合一，有4个50立方米的金属卧式高架罐，其中3个是汽油罐，1个是柴油，通过高架罐发油。当时3个汽油罐已经腾空，柴油罐存油。7月29日上午9时15分左右，石油库主任（也是石油库管理人员）陈运基和1名社会修理工周乐涛（没有焊工证），上到1号汽油罐（该罐一星期前已排空）顶部施焊作业，准备在罐上焊一横梯，以便连接4个罐。施焊作业时，该罐人孔是开着。

10时50分左右，油罐发生爆炸（未引起火灾），陈运基和周乐涛从上面掉下来当场死亡，下面1人受伤，罐下围堤有部份坍塌，事故直接经济损失16万元。二、原因分析该汽油罐虽然是一星期前已排空，但只是打开人孔自然通风，未进行置换清洗，动火前未进行测爆分析，也不办理动火审批手续，更没有采取防范措施。该石油库主任陈运基擅自决定在油罐顶部动火，造成两死一伤，属严重违章作业造成的责任事故。三、事故教训

1、石油库动火作业必须执行临时动火管理制度，严格办理申报手续。

2、动火现场要落实动火监护人，认真落实各项安全措施，并经有关技术人员确认后才允许动火。

3、特殊工种人员必须持证上岗。

4、要加强安全教育和防火知识教育，严防不懂得安全而出现盲干、随意干的现象。案例之6——违规清罐施工导致爆炸事故：

1999年6月12日，广州增城新塘南