高血压与循证医学课件

1循证医学与高血压诊治

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什么是高血压？在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。。高血压与循证医学什么是循证医学循证医学（evidencebasedmedicineEBM)是遵循科学证据的临床医学，是新兴的临床医学。其核心思想是：对患者的医疗决策都应尽量以客观的科学研究结果为证据，注意尊重患者的利益，时刻以患者为本。高血压与循证医学高血压的定义和分类美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会第七次报告（JNC7），荟萃了1997年公布的以来重大随机临床试验的新证据，修订了美国高血压指南。高血压与循证医学高血压顾名思义是指收缩压（SBP)和或舒张压(DBP)升高的临床综合征，血压升高是诊断高血压的必要条件。然而在人群中动脉血压值呈正态分布，到目前为止任何一个高血压定义都是人为选定的一个阈值。尽管确定这个阈值的方法有多种，但均不够科学，以随机对照试验（RCTs)结果为依据制定的高血压诊断标准相对具有更为可靠的临床指导意义。高血压病诊断标准的循证变迁高血压与循证医学高血压病诊断标准的循证变迁1973年WHO高血压专家委员会制定的高血压确诊标准为：SBP≥160mmHg和/DBP≥95mmHg。美国全国联合委员会（JNC）1993年1月推荐一个新的血压分类方案较原先的WHO方案更为客观。其科学性基于RCTs的结果对本病的认识和观点。EBM结论表明SBP≥130mmHg和/DBP≥80mmHg者其总死亡率和心脑血管罹患率，仍比低于上述界限者高。高血压与循证医学高血压病诊断标准的循证变迁1997年11月美国JNC和1999年2月的WHO/ISH的高血压治疗指南中，加设了“理想血压”的称谓。这是因为EBM资料表明:血压水平与心血管病危险性呈连续性相关。高血压与循证医学高血压病诊断标准的循证变迁从14个RCTs的总体分析和系统评价表明,DBP降5-6mmHg使心血管事件死亡率降低21%,卒中发生率降低42%，冠心病发生率降低14%，并且RCTs的结论说明，经降压治疗后血压降得越多，危险也降低得越多，1998年Hansson报道的研究HOT研究中，按DBP将患者随机分入降压至90、80或85mmHg3组，在1501例伴糖尿病的患者中，主要心血管事件的危险的降低与目标血压明显相关。DBP≤80mmHg组的心血管事件危险性为DBP≥80组的一半。因此EBM充分表明,为最大程度改善高血压患者的预后,抗高血压的目标是将血压降至患者能耐受的最低水平。即≤130/80mmHg或达到理想水平。尤其对伴有糖尿病的患者。高血压与循证医学高血压病诊断标准的循证变迁我国2004年新指南中将正常血压规定为<120／80mmHg，较旧指南的正常血压规定<130／85mmHg降低；将120～139／80～89mmHg界定为正常高值，而美国JNC7将这～水平的血压定义为高血压前期，循证医学研究发现，血压在高于正常值仅20mmHg时，即已有靶器官损害。高血压与循证医学降压药物的选择与使用利尿剂的基础地位：我国2004年新指南、JNC7以及欧洲指南均强调利尿剂的基础治疗作用，建议早期单独使用或与其他药物联合。抗高血压和降脂治疗预防心脏发作试验(ALLHAT)结果使人们重新认识利尿剂的降压地位。依据循证医学并兼顾药物的价一效关系．在我国高血压的防治中利尿剂仍十分重要。涂荣会等发现噻嗪类利尿剂能显著上调细胞色索P450表氧化酶的表达，增加表氧化廿烷酸的产生，同时下调血管紧张索I型受体的表达。高血压与循证医学降压药物的选择与使用降压药物的联合应用：INVEST研究发表于2003年12月，是1项大规模、多中心的随机双盲试验，全球共纳入22576例患者，在14个国家862个中心进行试验，是在高血压合并冠心病患者中进行的第一项大型国际研究。高血压与循证医学降压药物的选择与使用该研究比较了两种不同的治疗策略：一种是钙离子拮抗剂策略组，从二氢吡啶类钙离子拮抗剂维拉帕米开始，逐渐增加血管紧张素转换酶抑制剂trandolapril，接着是小剂量利尿剂氢氯噻嗪，以获得理想血压；另一种是非钙离子拮抗剂策略组，从β受体阻滞剂阿替洛尔开始，逐渐增加氢氯噻嗪，最后是trandolapril，同样以获得理想血压为目标。研究随访了24个月，其主要终点指标为死亡、非致命性心肌梗死及非致命性脑卒中。研究发现，在随访24个月时，2种治疗策略对主要终点影响的差异无统计学意义。这一结果说明，当两种策略将血压降至时，降压以外的药物作用未对患者带来益处，患者终点指标的改善是由血压下降带来的。高血压与循证医学降压药物的选择与使用在INVEST研究中，两组血压达标率均较高，71.7%的钙离子拮抗剂组患者和70.7%非钙离子拮抗剂组患者的血压达到了正常标准（低于140/90mmHg），是到目前为止血压达标率最高的临床试验。随访结束前，钙离子拮抗剂组患者中有81.5%使用了维拉帕米，62.9%使用trandolapril，另有43.7%使用了双氢克尿塞；在非钙离子拮抗剂组中，有77,5%使用了阿替洛尔，60.3%使用了双氢克尿塞，另有52.4%使用了trandolapril。最终统计分析发现，共82%的患者需要使用两种以上的药物，51%的患者需要使用三种以上的药物，才可使70%患者的血压达到140/90mmHg以下。高血压与循证医学降压药物的选择与使用JNC7、新指南指出2级以上高血压常需2种或多种降压药物联合应用，遂提出现有的六大类降压药物的六种常规联合方案，这一点与欧洲指南相同。其理由是：联合应用时，治疗作用有协同和／或相加，不良作用相互抵消或至少不重叠或相加。同时主张采用固定配比的复方。高血压与循证医学压治疗的收益主要来自降压本身血压下降本身即是治疗最有意义的事件。应用降压药物进行治疗的主要目的就是将血压降至正常范围