常见疾病病因与治疗方法-新型隐球菌脑膜炎

第六节新型隐球菌脑膜炎一、概念新型隐球菌脑膜炎〔cryptococcosis〕是由新型隐球菌感染引起的脑膜炎,是最常见的中枢神经系统真菌感染,病情重,病死率高.发病率低,临床表现与结核性脑膜炎颇相似,临床常被误诊为后者.二、发病机制新型隐球菌广泛存在于水果、奶类、土壤、黄蜂窝、鸟类的粪便中.鸽子饲养者患新型隐球菌感染要比一般人群高出几倍.隐球菌为条件致病菌,当宿主的免疫力低下时才会致病,该病原体的CNS感染可单独发生,但常见于全身性免疫缺陷性疾病,慢性衰竭性疾病时,如获得性免疫缺陷综合征〔AIDS〕、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、类肉瘤病〔sarciodosis〕、结核病、糖尿病、肾病和红斑狼疮等.感染的最初部位是皮肤和粘膜,常经上呼吸道侵入体内.三、病理肉眼脑膜呈广泛性增厚,脑膜血管充血,脑组织水肿,脑回变平,脑沟和脑池肉芽肿、结节和脓肿,蛛网膜下腔内有胶样渗出物,脑室扩大.镜下脑膜有淋巴细胞、单核细胞浸润,在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见的隐球菌菌体,脑实质局部很少有炎症反应.四、临床表现〔一〕病程起病隐袭,进展缓慢.〔二〕临床表现早期不规则低热或间歇性头痛,免疫功能低下的病人呈急性发病,发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状,明显的脑膜刺激征,颈强及Kernig征阳性；少数烦躁不安、人格改变、记忆衰退、意识模糊和痫性发作等.偶因较大肉芽肿引起肢体瘫痪和共济失调等,颅内压增高症状和体征,如视乳头水肿及后期视神经萎缩；蛛网膜粘连常累及听神经、面神经和动眼神经等；脑室系统梗阻出现脑积水.〔三〕本病常呈进行性加重.〔四〕预后未经治疗者数月内死亡,平均病程为6个月,偶见几年内病情反复缓解和加重者,病人预后不良,极个别可自愈.五、辅助检查〔一〕脑脊液检查脑脊液压力常增高,脑脊液有轻度或中度淋巴细胞增多,多为〔10～500〕×l06/L,常达1000×106/L,蛋白含量增高,糖含量减少〔其含量通常在15～35mg/dl〕.离心沉淀CSF后涂片做墨汁染色,检出隐球菌可确诊；脑脊液细胞常规MGG染色可发现隐球菌.病人的尿液、血、粪便、唾液和骨髓也可进行隐球菌培养,通常2～4天,最迟10天可有隐菌的菌落出现.〔二〕头颅CT和MRI帮助诊断较大的肉芽肿病灶或软化坏死灶,发现梗阻性脑积水等.〔三〕肺部X线检查多数可有肺门淋巴结病、斑片样或粟粒样浸润、空洞或胸膜渗出等异常,类似结核病灶、肺炎样改变或肺部占位样病灶.六、诊断及鉴别诊断〔一〕诊断1、慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史；2、慢性隐袭病程；3、脑膜炎的症状和体征；4、脑脊液中发现隐球菌.〔二〕鉴别诊断本病与结核性脑膜炎的临床表现及脑脊液常规检查的结果非常相似,临床容易误诊,通过脑脊液病原体检查鉴别.七、治疗〔一〕抗真菌治疗1、两性霉素B：目前药效最强的抗真菌药物.2、氟康唑〔Fluconazole〕：口服吸收良好,血及脑脊液中药浓度高,对隐球菌脑膜炎有特效,每日200～400mg,每日1次口服,5～10天可达稳态血浓度,疗效一般6～12个月；副作用为恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气及皮疹等；或用依曲康唑〔itraconazole〕200mg,2次/d,餐时口服.3、5-氟胞嘧啶〔flucytosine,5-FC〕：与两性霉素B合用可增强疗效,单用疗效差,易产生耐受性.〔二〕对症及全身支持