营养诊疗流程的规范化应用

营养诊疗流程的规范化应用010203营养诊疗流程概述Summaryoftheprocessofnutritiondiagnosisand

treatmentContents流程规范化Standardizedprocess总结Conclusion01营养诊疗流程概述规范化

营养诊

疗流程0103规范化诊疗流程营养会诊/评估营养风险筛查营养治疗营养诊断0204规范化营养诊疗流程是从营养风险筛查、营养评估、营养诊断到营养治疗的闭环管理流程。营养风险筛查：营养风险筛查指由受过相关培训的医师采用经验证的营养风险筛查工具，识别现存或潜在营养风险，减少或避免不良临床结局，如感染、免疫功

能下降、代谢紊乱、器官衰竭、住院时间延长、住院费用增加等。营养评估：营养诊断：营养治疗：营养诊疗流程标准化营养诊疗流程是从营养风险筛查、营养评估、营养诊断到营养治疗的闭环管理流程。营养风险筛查：↓营养评估：是对患者营养状态进行全面的评估。通过营养评估，可以判定机体的营养状况，确定营养不良的类型和程度，评估营养不良所致的危险性，并监测营养支持的疗效。评定病人的营养状态是营养治疗的第一步，是考察营养治疗效果的方法。营养诊断

：营养治疗

：营养诊疗流程标准化营养诊疗流程是从营养风险筛查、营养评估、营养诊断到营养治疗的闭环管理流程。营养风险筛查：营养评估

：营养诊断：营养诊断是临床营养科医师对患者由于膳食、疾病或不良膳食行为而引起的急性营养素缺乏症或潜在营养风险进行诊断。营养诊疗流程营养治疗：标准化营养诊疗流程是从营养风险筛查、营养评估、营养诊断到营养治疗的闭环管理流程。营养风险筛查：营养评估

：营养诊断

：营养治疗：通过膳食、肠外或肠内途径为患者提供所需营养物质，从而促进疾病康复的方法。营养诊疗流程

!确定能量和营养素供给量及比例确定供给途径（肠内、肠外、膳食）开具相应医嘱膳食评估；人体测量；人体组成成分分析；能量代谢测定；营养生化检验;营养体格检查；人体功能扫描；营养与疾病状态评估营养治疗-肠外营养-肠内营养-膳食营养规范化营养诊疗流程科级流程执行基本膳食医嘱通知营养医师会诊营养评估营养诊断营养状况监测按医嘱配置（配置完成后送至病区）不存在营养风险存在营养风险定期复筛患者入院院级流程临床主诊医师营养科医师营养风险筛查↓—→↓02诊疗流程规范化规范化

营养诊

疗流程0103规范化诊疗流程营养会诊/评估营养风险筛查营养治疗营养诊断0204目的和意义：>规范实施临床营养诊疗流程的第一步>推动落实营养诊疗相关医保政策>提升临床主诊医师对患者营养状况和营养风险

的关注度>促进营养诊疗与临床综合治疗相融合，提高治

疗效果>使全病种患者受惠一、

营养风险筛查成人营养风险筛查表第一部分

：营养状况(0-3分)

：>当既有体重减轻、又有摄食量减少时，应取其中最高分，不应累加分数。>近1周进食量减少是与正常营养需求量相比，而非与1周前的进食量相比。>提问时应客观、

中立，避免诱导式提问。一、

营养风险筛查第二部分

：疾病严重程度（0~3分）>当有多种疾病时，取其中最高分，不应累加。>腹部大手术：已经进行手术或住院期间确定会行手术治疗者，评2分。若暂未确定是否需行

手术，则根据其他疾病诊断评分。一、

营养风险筛查第二部分

：疾病严重程度（0~3分）为方便各临床科室进行营养风险筛查工作，我科按照相关专家共识[1]

已将营养风险筛查疾病评分标准下发至各科室，供临床医生参考，以提高筛查准确率。一、

营养风险筛查[

1]张片红,沈贤,黄晓旭,蔡斌,沈放.营养风险筛查疾病严重程度评分专家共识[J].浙江医学,2022,44(

13):1351-

1355+1361.第三部分

：年龄（0-1分）>年龄应以电子病历显示年龄为准。>70岁评分为1分。一、

营养风险筛查常见问题解答

：Q：患者BMI≤18.5应该评几分？按照筛查量表，如果患者BMI≤18.5kg/m2

，且一般情况差，则患者营养风险筛查最终得分中至少为3分。对于一般情况可，长期BMI<18.5kg/m2的个体，不一定评3分，需结合患者体重

变化及摄食量综合评分。Q：患者转科、手术后是否均需要复评？目前不需要Q：进行营养风险筛查操作需要注意哪些问题？1）在进行营养风险筛查操作时需详细询问患者的近期的饮食情况和体重变化；2）要根据患者目前的营养支持方式或是否卧床等因素在疾病严重程度判断中给予合理的评分。一、

营养风险筛查常见问题解答

：Q：患者体重下降＞15%应该评几分？按照筛查量表，如果患者体重下降＞15%，则患者营养状况一栏评分为3分。当近3个月体重曾下降＞15%，但近1个月体重有所回升，误评3分。此时，应以最近的体重变化作为评分标准，营养状态评分需结合近1周进食量及BMI水平综合评分。Q：1周进食量=1周前进食量？误将近1周内进食量与1周前的进食量相比进行评分，若1周前患者进食量已经明显减少，容易得出近1周进食量无变化的结果，导致假阳性。一、

营养风险筛查根据国家卫健委2022年发布的相关文件。按文件要求为提高入院患者营养筛查及评估率，要求首诊医师在患者入院24小时之内完成营养风险筛查，并对高风险患者实施营养干预。举措：1、科室在医务科的组织下参与院内联合大查房，对风险筛查完成情况进行督导反馈并对存在问题现场答疑，专科指导。

2、营养师查阅电子病历对各自分管病区营养诊疗流程进行督导，对

存在问题及时告知管床医生，指导规范实施。

3、与质控办结合将诊疗流程纳入质量考核，规范实施。68.1%60.0%51.2%67.834.5%一、

营养风险筛查1月份

2月份

3月份

4月份

5月份

风险筛查比例

三甲医院目标我院近5个月营养风险筛查率100%50%0%%联合质控办开展质控培训，对各临床科室主任、护士长及质控员进行营养风险筛查、营养支持流程等规范化培训，以提高各科室对临床营养的重视程度。一、

营养风险筛查将各科室运行病历中营养风险筛查表填报的完整性及正确性纳入科室每月医疗质量考核。在督导营养风险筛查填写的同时，保证营养风险筛查的质量，降低假阳性、假阴性，规范临床诊疗流程。一、

营养风险筛查4月份3月份5月份2023年06月，临床营养科联合质控办重新修订了我院新版医疗质量考核方案（营养篇）

，对营养风险筛查的完整性、正确性及复筛填报进行质控考核

，并通过相关奖励机制促进各临床科室对营养风险筛查的重视，以规范我院营养诊疗流程。一、

营养风险筛查营养会诊：当患者营养风险筛查≥3分时，管床医生在电子会诊平台邀请我科进行会诊和营养评估。自2月份以来通过对营养风险筛查率的督导及质量控制，我科营养会诊人数及营养评估人数随着营养风险筛查率的提高而上升。会诊人数1008060402001月份

2月份

3月份

4月份

5月份会诊人数二、

营养会诊/评估临床营养科电子会诊记录4137816572营养评估：是对患者营养状况的定量评价，确定营养不良的类型和程度，评估营养不良所致的危险性，并监测营养支持的疗效。全面的营养评估包括6个部分：二、

营养评估人体测量实验室检查干预和监测膳食史体格检查病史和用药史241356名称定义内容适用对象筛查优点不足之处主观全面评定（SGA）以详细的病史和临床检验

为基础，省略人体测量和

生化检查的综合营养评定体重、进食、消化、代谢、活动；皮下脂肪、肌肉消耗、水

肿、腹水等适用于所有患者灵敏度和特异度相对较高主观评估，很大程度依赖于患者的主观判断，无法很好地体现对急性营养状况的变化情况患者主观整体评估（PG-SGA

）专门为肿瘤患者设计的营

养状况评估方法体重、进食、症状、活动、身体功能、合并疾病、应激和体格检查等肿瘤患者提高肿瘤患者筛查的阳性

率内容多，需经专业培训后

操作，耗时较长全球领导人营养不良倡议（

GLIM）此标准将营养不良作为疾病，旨在打成临床诊断营养不良的全球性共识体重丢失、

BMI、肌肉减少；摄食减少、炎症或疾病负担住院成人患者统一评定标准，耗时较短尚未得到前瞻性临床有效性验证简易营养评估（MNA）专门评价老年人营养状况

的微型营养评价法包括人体测量，整体评定，

膳食问卷和主观评定老年人，社区人群快速，简单，易操作

，一

般需10min即可完成评分条目过多，老年人使用繁琐；评分项目包含非定量标准，易出现误判微型营养评估（

MNA-SF）MNA量表进一步简化后

的方法近期体重丢失情况、

BMI、急性疾病或应激、活动情况、精神状态、

自主进食

情况老年人、社区人群与MNA有很好的相关性

，有很好的灵敏度、特异度、指标容易测量，可作为MNA初筛使用评价指标不够全面，敏感

性低，漏诊率高二、

营养评估老年人专用营养风险筛查

表（MNA）二、

营养评估院内自制营养评估表全球领导人发起的营养不良诊断共识（GLIM量表）二、

营养评估SGA评估量表定义：营养诊断是临床营养科医师对患者由于膳食、疾病或不良膳食行为而引起的急性营养素缺乏症

或潜在营养风险进行诊断。诊断条目：49项诊断依据：规范完整且正确执行营养评估。责任人员：临床营养科医师三、

营养诊断2、营养不良：一种不正常的营养状态，由于能量、蛋白质及其他营养素不足或过剩，所造成的组织、形体和功能改变及相应的临床表现。3、营养性消瘦：以能量不足为主，主要表现为皮下脂肪和骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩；儿童型消瘦，一般指儿童身高别体重的Z值评分＜-2营养诊断解析：1、营养风险：现存或潜在的与营养因素相关的，导致患者出现不利临床结局（如感染相关并发症发生率增高，住院时间延长、住院费用增加等）的风险，并非指发生营养不良

的风险。三、

营养诊断营养诊断解析：4、恶性营养不良：水肿型营养不良；以蛋白质缺乏为主，能量供给上能适应机体需要，以全身水肿为特征。5、蛋白质-能量营养不良：一种因蛋白质和能量长期摄入不足所致的营养缺乏病，根据临床特征可分为干瘦型、浮肿型和混合型。6、营养性水肿：营养不足（多为蛋白质缺乏）所引起的一种全身性水肿，一般分为原发性和继发性，原发性多见于食物长期摄入不足，继发性多见于因病导致营养素摄入不足，

消化吸收障碍以及排泄和丢失过多等。三、

营养诊断营养治疗规范流程及内容：患者经营养风险筛查≥3分时，开具营养科会诊申请及营养评估医嘱，我科营养师接收后，进行营养评估及

会诊，根据患者病情及身体状况，结合营养治疗五阶梯

原则给予个体化的饮食指导及肠内营养支持方案。1、鼻饲患者给予肠内营养制剂；2、

口服患者给予膳食指导+一定量的营养制剂作为营养补充，加速患者恢复。四、

营养治疗TPN饮食/ONS/EN+SPNEN营养教育（营养咨询、

饮食指导与饮食调整）

；

ONS：口服营养补充；EN：肠内管饲；SPN：补充性肠外营养；TPN：全肠外营养；当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时，应当选择上一阶梯。四、

营养治疗营养干预五阶梯模式饮食+营养教育饮食+ONS营养支持费用：1、鼻饲患者：在住院收费系统中选取肠内高营养治疗医嘱，每小时5元，每天不超过20小时。2、

口服患者：在住院收费系统中选取辩证施膳项目，共三档，分别为60、90、

150元/次，根据营养师指导进行收费。3、

自费患者：在门诊收费系统中按照肠内高营养治疗代码进行计费。四、

营养治疗四、

营养治疗（1）参与开展ACE病房：老年人急性期快速恢复病房（ACE）：是通过老年综合评估、多学科团队照护、合理及时的安全出院计划及适宜的病房环境等关键技术，帮助受急性疾病打击的老年患者尽快恢复，从而达到快速康

复和重返家庭的目的。分配1名营养师入驻老年科，对老年科的患者实施规范的营养支持流程，并配合老年科开展-老年人急性期快速康复病房（ACE）工作。五、

实施营养支持无营养风险定期复筛有营养风险根据患者营养状况、功能状态及不同的疾病，制定个体化营养干预方案评价老年人的体

重、临床症状、体征的改善情况、

脏器功能状态膳食五、

实施营养支持ACE病房营养管理流程定期评估

及时调整ACE护士/医生执行营养方案营养风险筛查营养评估营养师宣教肠内出院（1）参与开展ACE病房：通过与老年医学科协作，ACE病房工作迅速开展，临床营养科的工作得到了老年医学科的重视及认可。五、

实施营养支持（2）开展加速康复外科（ERAS）：积极配合手术科室开展ERAS工作，对手术患者给予营养风险筛查，及营养测评，配置个

体化术后患者营养餐包，方便患者的同时，提

供均衡营养，加速术后康复。五、

实施营养支持术前策略术中策略术后策略-采用微创手术-合理使用抗生素-短效麻醉药物、区域阻滞-目标导向的血流动力学管理-短效麻醉药物、区域阻滞-目标导向的血流动力学管理-早期拔出气管插管及其他插管-预防深静脉血栓-早期营养干预-多模式镇痛-促进胃肠动力恢复-早期下床活动-患者教育与术前诊疗优化-改善贫血及营养状态-禁烟禁酒、减少常规肠道准备-补充碳水化合物避免过度禁饮禁食五、

实施营养支持12303总结开展临床营养工作，对于提高临床综合治疗效果，改善预后，帮助患者树立正确营养理念至关重要。虽然整个临床营养专业取得了一定程度的进展，但仍存在发展不均衡、认识不充分、行为不规范、应用不合理等问题。营养诊断营养风险筛查营养治疗营养会诊/评估总结2134如何更好的落实规