神经系统疾病的临床表现及诊断治疗（内科学课件）

总论

是神经科学的一部分

神经系统(nervoussystem)

中枢神经系统(CNS)--脑&脊髓周围神经系统(PNS)--脑神经&脊神经神经病学神经结构受激惹→过度兴奋(痫性发作\根性痛等)CNS急性局部严重病变引起功能相关的远隔部位神经功能短暂缺失脑休克(脑出血)脊髓休克(急性脊髓横贯性病变)高级中枢受损后低级中枢功能释放(锥体束征)正常功能减弱或缺失(偏瘫\失语)可分为四类:缺损症状休克症状释放症状刺激症状神经系统症状感染性疾病血管性疾病肿瘤外伤变性和遗传病中毒先天发育异常代谢障碍其他（自身免疫、营养障碍)神经系统疾病的病因学分类病史采集完整准确的病史是确诊的必要前提&依据

病史采集应避免启发暗示,不可主观臆断准确地分析患者描述症状的真正含义有精神症状\意识障碍\智能缺陷患者需由亲属或目击者提供客观详尽的资料不要忽视阴性症状,对排除某些疾病有意义现病史

发病时间起病急缓致病因素\诱因疾病进展\演变过程常见症状的性质、特点、位置、范围等

既往史1.外伤及手术2.感染、疫苗接种3.内科疾病（高血压、糖尿病等）个人史

患者出生\生长发育情况社会经历\职业\工作性质生活习惯与嗜好

(烟酒及用量\药物滥用等)

婚姻史冶游史饮食\睡眠规律和质量利手妇女月经史\生育史家族史

诊断神经系统遗传性疾病尤为重要,如进行性肌营养不良\遗传性共济失调等询问患者家族成员患同样疾病&分布情况注意家族中癫痫\肿瘤\周期性瘫痪\偏头痛病史神经系统体格检查神经系统检查是神经科医生最重要的基本功可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)浅昏迷:意识丧失,疼痛反应(+),角膜\光\咳嗽\吞咽&

腱反射(+),生命体征无改变2)中昏迷:疼痛反应(

),四肢瘫,病理征(+);光反射等减弱,

呼吸\循环功能稳定3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛缓性瘫,腱反射\病理征(

),呼吸\循环\体温调节障碍1.意识&意识障碍一般检查

特殊意识障碍去皮层综合征:常见于缺氧性脑病、脑炎、外伤等无动性缄默症:又称睁眼昏迷。系脑干上部和丘脑网状激活体统损害，而大脑半球及传出通路无病变。1.意识&意识障碍一般检查认知\情感\意志\行为等异常,如错觉\幻觉\妄想

\情绪不稳\情感淡漠等通过对患者理解力\定向力\记忆力\计算力\判断力等检查,判定有否智能障碍2.精神状态一般检查运动性失语（Broca失语）感觉性失语（Wernicke失语）混合性失语命名性失语传导性失语3.语言一般检查(1)屈颈试验:被动屈颈受限(颈强直)(2)克匿格征(Kernig)(3)布鲁金斯基征(Brudzinski)4.脑膜刺激征一般检查5.头部&颈部(1)头颅部(2)颈部一般检查脊柱侧弯畸形\强直\脊膜膨出棘突隆起\压痛\叩痛肌萎缩指趾发育畸形\弓形足等6.脊柱&四肢一般检查脑神经检查

询问有无嗅幻觉让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质(松节油\杏仁等)或香皂\牙膏\香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味并做出比较Ⅰ.嗅神经指数与手动视力表光感Ⅱ.视神经

视力表远视力近视力(1)视力脑神经检查

视野:向前方正视能看到空间范围,反映周边视力常用手动法粗测,与检查者正常视野比较必要时用视野计检查Ⅱ.视神经(2)视野脑神经检查

正常视盘圆或椭圆形边清楚,色淡红,生理凹陷清晰,动脉色红,静脉色暗,A:V=2:3

记录视盘形状大小\色泽\(视神经萎缩)\边缘(视盘水肿)等Ⅱ.视神经(3)眼底检查:正常眼底脑神经检查是否睑裂对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视

&同向偏斜等Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经(1)外观脑神经检查(2)眼球运动两眼随检查者手指(上\下\左\右)转动,

并检查辐辏有否眼球运动受限\复视&眼震

瞳孔大小\形状\位置\是否对称D直径:3~4mmⅢ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经(3)瞳孔脑神经检查

瞳孔对光反射

调节反射Ⅴ.三叉神经热水冷水大头针(痛觉)棉签(触觉)(温度觉)(1)面部感觉脑神经检查(2)咀嚼肌运动(3)反射角膜反射下颌反射

支配面部表情肌观察额纹\眼裂\鼻唇沟\口角是否对称让患者蹙额\皱眉\瞬目\示齿\鼓腮\吹哨等观察有无瘫痪\是否对称Ⅶ.面神经(1)面肌运动脑神经检查

中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性面瘫周围性面瘫Ⅶ.面神经(1)面肌运动

周围性面瘫-眼裂上\下表情肌均瘫痪脑神经检查(2)舌前2/3味觉Rinne试验

骨导与气导比较将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁,直至气导听不到声音;再检查另侧Ⅷ.位听神经(1)蜗神经骨导气导脑神经检查Weber试验

将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导

冷热水试验患者仰卧,头抬起30°

灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧Ⅷ.位听神经(2)前庭神经脑神经检查

转椅试验:

患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80°,向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30s,

15秒提示前庭功能障碍

发音有否声音嘶哑\带鼻音或完全失音嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中\双侧腭弓对称嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜啊

二者解剖与功能关系密切,常同时受累(1)运动脑神经检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经

舌咽神经--舌后1/3味觉Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(2)感觉(3)味觉

用棉签\压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感觉

脑神经检查(4)反射咽反射眼心反射颈动脉窦反射

让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩检查胸锁乳突肌\斜方肌上部肌力,比较双侧收缩力\坚实度Ⅺ.副神经脑神经检查

观察舌在口腔内位置\形态\伸舌偏斜\舌肌萎缩&肌束颤动Ⅻ.舌下神经脑神经检查运动系统检查

观察比较双侧对称部肌肉外形\体积\肌萎缩\假肥大&分布范围

肌萎缩:下运动神经元损害&肌肉疾病假肥大(外观肥大\触之坚硬,肌力弱):见于进行性肌营养不良(腓肠肌\三角肌常见)1.肌营养2.肌张力

肌肉松弛状态紧张度&被动运动阻力

肌张力减低:肌肉弛缓柔软,被动运动阻力减低.见于:下运动神经元病变(如多发性神经病\脊髓前角灰质炎)等肌张力增高:被动运动阻力增加,关节活动范围缩小.见于:锥体系\锥体外系病变运动系统检查0级--完全瘫痪1级--肌肉可收缩,但不能产生动作2级--肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力(不能抬起)3级--肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力4级--肢体能作抗阻力动作,但不完全5级--正常肌力3.肌力肌力六级记录法运动系统检查4.共济运动(1)指鼻试验运动系统检查(2)快复轮替试验(3)跟-膝-胫试验(4)闭目难立(Romberg)征

观察患者有无舞蹈样动作\手足徐动\肌束颤动\颤搐\肌阵挛(静止性\动作性\姿势性)震颤等出现部位\范围\程度\规律与情绪\动作\寒冷\饮酒等关系注意询问家族史5.不自主运动运动系统检查6.姿势及步态1.痉挛性偏瘫步态偏瘫步态

运动系统检查6.姿势及步态2.共济失调步态小脑性共济失调步态感觉性共济失调步态步基较宽，重心不易控制，左右摇晃不稳，状如醉汉，又称“醉汉”步态。行走下肢动作沉重,高抬足,重落地,夜间走路或闭眼时加重。见于Friedreich共济失调\脊髓亚急性联合变性。运动系统检查6.姿势及步态3.慌张步态肌张力增高，行走时躯体前倾，小步前冲，起步及止步均困难，双上肢协同摆动消失，见于帕金森病。慌张步态

运动系统检查6.姿势及步态4.摇摆步态或鸭步见于进行性肌营养不良症躯干&骨盆带肌无力,导致脊柱前凸,

行走时臀部左右摇摆,状如鸭步运动系统检查感觉系统检查

感觉系统检查主观强,易产生误差患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合:

左右&近远端对比自感觉缺失部查向正常部位自肢体远端查向近端必要时重复检查避免暗示性提问痛觉检查:大头针轻刺皮肤触觉:棉签或软纸片轻触皮肤温度觉:冷水(0˚～10˚C)&热水(40˚～50˚C)

玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷\热觉1.浅感觉感觉系统检查位置觉轻捏病人的手指或足趾两侧，上下移动5°左右，让其辨别移动的方向。2.深感觉感觉系统检查振动觉将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处(手指\桡尺骨茎突\鹰嘴\锁骨\足趾\内外踝\胫骨\膝\髂前上棘\肋骨)询问有无振动感\持续时间,两侧对比实体觉：用单手触摸放在手中的物体，说出大小、形态和名称3.复合(皮质)感觉感觉系统检查定位觉:患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触部位图形觉患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形\圆形)或1,2,3等数字让患者辨出,双侧对照反射检查反射中心C5～6(肌皮神经传导)

肘部屈曲成直角，检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上,右手叩击左指甲→屈肘1.深反射(1)肱二头肌反射

反射中心C6～7,经桡神经传导患者上臂外展,肘部半屈,检查者托持其上臂,用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱→前臂伸展1.深反射(2)肱三头肌反射反射检查

反射中心C5～6,经桡神经传导患者前臂半屈半旋前位,检查时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩→肘部屈曲&前臂旋前1.深反射(3)桡反射反射检查1.深反射(4)膝反射

反射中心L2～4,经股神经传导患者取坐位,小腿完全松弛下垂,与大腿成直角卧位:用左手托起双膝关节,使小腿屈成120°,右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱→小腿伸展反射检查

反射中心S1～2,胫神经传导

(a.仰卧位)屈膝约90o,使足背屈成直角,叩击跟腱→足跖屈

(b.俯卧位)屈膝90o,检查者左手按足跖,再叩击跟腱

(c.跪位)跪于床边,足悬于床外,叩击跟腱1.深反射(5)踝反射反射检查刺激皮肤\黏膜\角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜\咽\软腭反射(见脑神经检查)2.浅反射反射检查

反射中心T7～12,经肋间神经传导患者仰卧,双下肢略屈曲,沿肋弓下缘(T7～8)\脐孔水平(T9～10)\腹股沟上(T11～12)由外向内轻划腹壁皮肤,引起该侧腹肌收缩\脐孔向刺激部偏移分别为上\中\下腹壁反射,肥胖者&经产妇可引不出(1)腹壁反射2.浅反射反射检查

反射中心L1～2,经生殖股神经传导用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤该侧提睾肌收缩,睾丸上提年老体衰患者可引不出(2)提睾反射2.浅反射反射检查

反射中心S1～2,经胫神经传导用竹签轻划足底外侧,自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧→足趾跖屈(3)跖反射2.浅反射反射检查

反射中心S4～5,经肛尾神经传导用竹签轻划肛门周围皮肤反射为肛门外括约肌收缩(4)肛门反射2.浅反射反射检查

经典的病理反射提示锥体束受损检查方法同跖反射

拇趾背屈\其他趾扇形展开为(+),也称跖反射伸性2.病理反射(1)巴彬斯基(Babinski)征反射检查Chaddock征:由外踝下方向前划至足背外侧Oppenheim征:用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑Gordon征:用手挤压腓肠肌3.病理反射(2)Babinski等位征反射检查自主神经功能检查①皮肤粘膜色泽(苍白\潮红\发绀

\红斑\色素沉着\脱失)

质地(光滑\变硬\增厚

\变薄\脱屑\干燥\潮湿)

温度(发热\发凉)

水肿\溃疡\褥疮等1.一般观察③出汗全身或局部出汗过多

\过少&无汗等②毛发&指甲多毛\少毛\局部脱毛

\指&趾甲变形松脆等竖毛试验皮肤划纹试验卧立位实验发汗试验(碘淀粉法)2.自主神经反射自主神经功能检查腰穿&CSF检查神经影像学神经电生理EEG\EMG\NCVVEP\BAEP\SEP压力\动力学检查常规\生化CSF-IgG指数\OB细胞学特异性抗体头颅\脊柱X线平片脊髓造影CT\MRI\MRA\DSA神经系统疾病辅助检查方法SPECT&PET经颅多普勒(TCD)肌肉\神经\脑组织活体组织检查基因诊断放射性核素检查颅内血流动力学神经系统疾病辅助检查方法神经系统疾病的定位及定性诊断定位诊断定位诊断程序中枢性还是周围性病变分布病损水平局灶性、多灶性、播散性、系统性定位诊断感觉障碍的定位诊断感觉传导径路共同特点均经3个神经元传导2级神经元纤维交叉到对侧神经系统疾病的定位及定性诊断完全性感觉缺失分离性感觉障碍抑制症状刺激症状感觉障碍-症状分类

感觉过敏感觉倒错感觉过度感觉异常疼痛局部性\放射性\扩散性&牵涉性后根型单侧节段性完全性感觉障碍后角型单侧节段性分离性感觉障碍前连合型双侧对称性节段性分离性感觉障碍感觉障碍-临床表现1.末梢型2.周围神经型3.节段型4.1脊髓半切综合征(Brown-Sequardsyndrome)

病变平面以下对侧痛温觉丧失同侧深感觉丧失上运动神经元瘫痪4.传导束型4.2脊髓横贯性损害病变平面以下全部感觉障碍截瘫或四肢瘫尿便障碍见于急性脊髓炎\脊髓压迫症后期感觉障碍-临床表现同侧面部\对侧偏身痛温觉减退或丧失,伴其它结构损害症状&体征,如小脑后下动脉闭塞

(Wallenberg综合征)病变累及三叉神经脊束\脊束核&对侧已交叉的脊髓丘脑侧束5.交叉型感觉障碍-临床表现脑桥\中脑\丘脑&内囊等大脑皮质感觉区分布较广局灶病变仅损及部分感觉6.偏身型7.单肢型感觉障碍-临床表现痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪比较2.下运动神经元瘫痪弛缓性瘫痪或周围性瘫痪下运动神经元病变所致1.上运动神经元瘫痪运动障碍痉挛性瘫痪因瘫痪肢体肌张力增高而得名痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别临床特点痉挛性瘫痪弛缓性瘫痪瘫痪分布范围较广,偏瘫\单瘫\截瘫和四肢瘫多局限(肌群为主),或四肢瘫(如GBS)肌张力增高,呈痉挛性瘫痪减低,呈弛缓性瘫痪反射腱反射亢进,浅反射消失腱反射减弱或消失,浅反射消失病理反射(+)(-)肌萎缩无,可见轻度废用性萎缩显著,早期出现肌束震颤无可有皮肤营养障碍多数无常有肌电图神经传导速度正常,无失神经电位神经传导速度减低,有失神经电位肌肉活检正常,后期呈废用性肌萎缩失神经性改变运动障碍3.锥体外体统病变的运动障碍苍白球、黑质损害：肌张力增高，运动减少及不自主的静止性震颤。新纹状体损害：肌张力减低，不自主运动增多。4.小脑系统病变的运动障碍主要表现为共济失调运动障碍不同部位神经病损的临床特点（一）肌肉病变肌无力、肌萎缩、肌痛、假性肌肥大、肌强直（二）周围神经病变神经支配区的感觉、运动和自主神经障碍不同部位神经病损的临床特点（三）脊髓病变1.前角病变节段性弛缓性瘫无感觉障碍2.后角病变节段性感觉障碍3.灰质前联合病变双侧节段型痛、温觉消失，触觉和深感觉存在4.中间侧柱病变5.侧索病变病变同侧肢体上运动神经元瘫痪，病变对侧痛、温觉缺失不同部位神经病损的临床特点6.后索病变自主神经功能障碍病灶水平一下深感觉障碍7.后索和侧索联合病变8.半侧损害Brown-Sequard综合征不同部位神经病损的临床特点9.脊髓横贯性病变受损平面以下运动、感觉及自主神经功能障碍深感觉障碍及侧索病变的体征（四）脑干病变

交叉性瘫痪(crossedparalysis)

病灶水平同侧脑神经下运动神经元性瘫对侧肢体上运动神经元性瘫

(包括病变水平以下对侧脑神经上运动神经元性瘫)不同部位神经病损的临床特点（五）小脑病变（六）大脑半球病变（七）大脑半球深部基底节病变不同部位神经病损的临床特点刺激性病变可出现癫痫发作破坏行病损易出现缺损性神经症状和体征共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力减低肌张力改变、运动异常概述周围神经系统组成

脊神经颅神经概念周围神经解剖及生理神经元神经纤维细胞体轴突轴突鞘膜解剖及生理根据神经纤维直径和传导速度将神经纤维分三类A型纤维：直径最大，传导速度最快B型纤维：直径较细，传导速度较慢C型纤维：直径最小，传导速度最慢D.节段性脱髓鞘(轴索可无损害)周围神经病四种基本病理过程示意图A.正常B.华勒变性(损伤远端轴索及髓鞘变性)C.轴索变性(轴索变性及脱髓鞘自远端向近端发展)病理按病变性质分为：轴突变性、脱髓鞘性临床分类按起病方式和病程分为：突然起病、急性、亚急性、慢性、复发性按受损神经的分布形式分为：单神经病、多发性神经病按病因分为：感染性、中毒性、遗传性等感觉缺失、感觉过敏、感觉过度、感觉异常、疼痛。1.感觉障碍临床表现为下运功神经元性瘫痪2.运动障碍3.自主神经功能障碍

无汗\竖毛障碍\直立性低血压无泪\无涎\阳痿\膀胱直肠功能障碍1.神经传导速度(NCV)及肌电图(EMG)检查辅助检查2.血液等常规检查三叉神经痛

TrigemninalNeuralgia

三叉神经分布区短暂的反复发作性剧痛概念

特发性病因不明可能三叉神经脱髓鞘→异位冲动与伪突触传递病因和发病机制中老年多见,>40岁起病(70%～80%),女:男=2～3:1扳机点(轻触鼻翼\颊部\舌诱发),不敢洗脸\进食\讲话,面色憔悴疼痛局限于某一分支区域;以第一、二支多见,多为单侧,面颊\上下颌\舌部明显电击\刀割\撕裂样剧痛,数秒至1～2分突发突止,间歇期正常临床表现根据疼痛的部位\性质\扳机点神经系统无阳性体征可确诊

诊断及鉴别诊断1.诊断

出现面部持续疼痛\感觉减退\角膜反射迟钝常合并其他脑神经麻痹(1)继发性三叉神经痛2.鉴别诊断诊断及鉴别诊断(2)牙痛牙痛为持续性钝痛局限于牙龈部进食冷\热食加剧

X线检查可鉴别

鼻窦部持续钝痛可有局部压痛\发热\流脓涕\血象白细胞↑

鼻腔检查及X线摄片可确诊

(3)鼻窦炎2.鉴别诊断诊断及鉴别诊断(4)颞颌关节病

多在咀嚼时出现疼痛颞颌关节有局部压痛

特发性三叉神经痛的首选药物治疗三叉神经痛可能是周围性癫癎样放电抗痫药治疗有效治疗1.药物治疗

药物无效可封闭三叉神经分支及半月神经节用无水酒精\甘油使之变性,注射区面部感觉缺失2.神经阻滞治疗治疗CT导向射频电极针经皮插入半月神经节疗效90%以上3.经皮半月神经节射频电凝疗法治疗

传统方法--三叉神经感觉根部分切断术

γ-刀及X-刀治疗可能有效

4.手术治疗治疗特发性面神经麻痹

IdiopathicFacialPalsy

Bell麻痹-周围性面瘫茎乳孔内面神经的非特异性炎症概念病因未明风寒病毒感染(带状疱疹)

自主神经功能不稳

局部神经营养血管痉挛神经缺血水肿面神经在骨性面神经管受压病因及病理病因

严重者轴索变性

早期—

神经水肿及脱髓鞘病理病因及病理1.任何年龄都可发生,男性略多急性起病,症状在半小时或1～2d达高峰病初可伴麻痹侧乳突区\耳内或下颌角疼痛

临床表现2.患侧表情肌瘫痪

额纹消失\不能皱额蹙眉眼裂变大\不能闭合或闭合不全

Bell征(闭眼时露出白色巩膜)

鼻唇沟变浅\口角下垂\示齿口角偏向健侧鼓腮及吹口哨漏气(口轮匝肌瘫痪)

食物滞留病侧齿颊间(颊肌瘫痪)

双侧见于Guillain-Barré综合征临床表现４.镫骨肌支前受损舌前2/3味觉丧失及听觉过敏3.鼓索以上面神经病变同侧舌前2/3味觉丧失5.膝状神经节病变(Hunt综合征)

周围性面瘫舌前2/3味觉障碍听觉过敏患侧乳突部疼痛耳廓及外耳道感觉减退外耳道及鼓膜疱疹临床表现

根据急性起病的周围性面瘫1.诊断诊断及鉴别诊断

多为双侧性周围性面瘫四肢对称性瘫

CSF蛋白-细胞分离2.鉴别诊断(1)Guillain-Barré综合征诊断及鉴别诊断(2)耳源性面神经麻痹(中耳炎\迷路炎\乳突炎)

腮腺炎\肿瘤\化脓性下颌淋巴结炎原发病史及特殊症状

无环鸟苷(acyclovir)5mg/kg,口服,3次/d,7~10dHunt综合征(带状疱疹感染)1.泼尼松30mg/d顿服,连续5d,7~10d逐渐减量地塞米松10~15mg/d,i.v滴注,7~10d

减轻面神经水肿\缓解神经受压治疗急性期2.维生素B1100mg

维生素B12500µgi.m,1次/d

促进神经髓鞘恢复3.氯苯氨丁酸(baclofen)5mg,3次/d,口服,可逐渐增量至30~40mg/d

减低肌张力改善局部血循环副作用--恶心\呕吐\嗜睡等

治疗4.理疗急性期(茎乳孔附近)超短波透热疗法\红外线照射,改善局部血循环,消除神经水肿治疗5.预防眼部并发症眼罩防护眼药水\眼膏1.康复治疗尽早功能训练做皱眉\举额\闭眼\露齿\鼓腮\吹口哨等辅以面肌按摩,每d数次,每次数min治疗恢复期2.手术疗法(病后2年未恢复可行)

面神经-副神经吻合术面神经-舌下神经吻合术面神经-膈神经吻合术疗效不确定,严重病例可试用治疗

不完全性面瘫1~2个月可望痊愈年轻患者预后好,轻度面瘫痊愈率达92%以上老年患者发病时伴乳突疼痛,合并糖尿病\高血压\动脉硬化\心绞痛及心肌梗死者预后差

预后坐骨神经痛

SciaticaNeuralgia

沿坐骨神经通路及其分布区的疼痛综合征

由L4~S3神经根组成全身最长最粗的神经经臀分布于整个下肢

坐骨神经概念继发性坐骨神经痛

---坐骨神经通路病变及器官压迫根据病因分为原发性坐骨神经痛(坐骨神经炎)

原因不明可因牙齿\鼻窦\扁桃体感染经血流侵犯周围神经→间质性神经炎分类

多见,多为椎管内及脊椎病变最常见:腰椎间盘脱出其他—

腰椎肥大性脊柱炎腰骶硬脊膜神经根炎脊柱结核椎管狭窄血管畸形腰骶段椎管内肿瘤及蛛网膜炎根据病变部位分为①根性坐骨神经痛分类以及腰大肌脓肿盆腔肿瘤子宫附件炎妊娠子宫压迫臀肌注射不当臀部外伤及感染

②干性坐骨神经痛

腰骶丛及神经干邻近病变骶髂关节炎\结核\半脱位根据病变部位分为分类患者常取减痛姿势患肢微屈及健侧卧位仰卧起立时弯曲病侧膝关节坐时健侧臀部先着力站立时脊柱向患侧凸1.青壮年常见沿坐骨神经(股后部\小腿后外侧\足外侧)

放射性疼痛,多单侧性呈持续钝痛及烧灼样痛阵发性加剧,夜间加重行走\活动\牵拉可诱发及加重临床表现

常伴麻木及感觉异常运动功能缺损取决于受累神经根

L5神经根→足及趾背屈无力

S1神经根→足跖屈无力及踝反射减弱2.急性腰椎间盘突出常累及背部及腿部神经根

(L5或S1)分布区疼痛

脊柱运动受限及背部局限压痛脊旁肌痉挛及Lasegue征中央型腰椎间盘突出→双侧症状\体征及括约肌障碍临床表现

患侧臀肌松弛\小腿萎缩小腿及足背外侧感觉减退踝反射减弱及消失颈静脉压迫试验--可加剧下肢疼痛直腿抬高试验引发坐骨神经牵引痛(Lasegue征)<80o及90o为(+)--腘旁肌反射性痉挛3.沿坐骨神经压痛---L4,L5棘突旁\臀点\股后点

\腓点\腓肠肌点\踝点干性坐骨神经痛压痛点--臀部以下坐骨神经临床表现1.诊断

根据疼痛分布\放射径路\压痛点\疼痛加剧及减轻诱因\Lasegue征\踝反射减弱\小腿及足背外侧感觉↓

须注意区分根性及干性诊断及鉴别诊断2.鉴别诊断

腰肌劳损梨状肌综合征髋关节病变诊断及鉴别诊断糖皮质激素神经营养药

腰椎间盘脱出急性期

卧硬板床休息1~2周,常使症状稳定1.病因治疗2.药物治疗治疗

超短波、红外线照射及热疗等3.封闭疗法1%~2%普鲁卡因+泼尼松龙各1ml椎旁封闭治疗4.物理疗法急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

Guillain-Barré综合征(GBS)

急性及亚急性特发性多发性神经病可能与感染有关及免疫机制参与概念

与空肠弯曲菌(campylobacterjejuni,CJ)感染有关

CJ--革兰阴性微需氧弯曲菌

GBS常见血清型:2,4,19型,我国常见Penner19型

CJ感染潜伏期24~72h

水样便→脓血便(高峰期24~48h),1周恢复常腹泻停止后发生GBSGBS确切病因不清

可能与巨细胞病毒(CMV)\EB病毒\肺炎支原体乙型肝炎病毒(HBV)\HIV感染有关

病因及发病机制

病前1~4周多有胃肠道\呼吸道感染及疫苗接种史急性及亚急性起病四肢对称性弛缓性瘫,自双下肢开始,近端较重数日~2周达高峰危重者1~2d完全性四肢瘫,呼吸肌及吞咽肌麻痹,

危及生命1.运动障碍临床表现

感觉异常(烧灼\麻木\刺痛\不适感)

感觉缺失较少见(手套袜子形分布)

振动觉及关节运动觉通常保存2.感觉障碍临床表现

常见双侧面瘫其次是球麻痹可为首发症状3.脑神经麻痹临床表现

窦性心动过速及心律失常体位性低血压及高血压出汗增多及皮肤潮红手足肿胀及营养障碍肺功能受损暂时性尿潴留麻痹型肠梗阻4.自主神经障碍临床表现特点(纯运动型)

病情重,多有呼吸肌受累

24~48h迅速出现四肢瘫肌萎缩出现早病残率高,预后差(2)急性运动轴索型神经病(AMAN)临床分型(1)经典型格林-巴利综合征（GBS）

发病与AMAN相似病情更严重,预后差(3)急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN)临床分型包括:

全自主神经功能不全复发型GBS(极少)

眼外肌麻痹\共济失调\腱反射消失三联征

(4)Fisher综合征(5)不能分类的GBS临床分型本病特征性表现(病后2~3w)蛋白增高\细胞数正常CSF蛋白细胞分离辅助检查脱髓鞘病变

运动及感觉NCV减慢--失神经及轴索变性早期仅见F波\H反射延迟及消失

(F波异常代表神经近端及神经根损害,有助于诊断节段性病变--应检查多根神经)2.电生理检查轴索损害远端波幅减低辅助检查

可见脱髓鞘及炎性细胞浸润3.周围神经活检辅助检查

病前1~4周感染史急性及亚急性起病四肢对称性下运动神经元瘫末梢型感觉障碍及脑神经受累

CSF蛋白细胞分离周围神经有电生理改变1.诊断诊断及鉴别诊断(1)慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病2.鉴别诊断(2)急性脊髓灰质炎(3)急性脊髓炎(4)全身型重症肌无力(5)周期性瘫痪诊断及鉴别诊断

呼吸肌麻痹是GBS的主要危险在重症监护病房密切观察呼吸情况有气短,动脉氧分压<70mmHg可先行气管内插管

1d不好转应气管切开及插管,接呼吸器呼吸器管理根据症状及血气分析,调节通气量治疗1.辅助呼吸

高血压--小剂量β受体阻断剂低血压--扩容及调整体位2.对症治疗及预防治疗重症病例--持续心电监护常见窦性心动过速,通常无须处理严重心脏传导阻滞及窦性停搏(少见)

需植入临时性心内起搏器治疗

不能吞咽者取坐位鼻饲,以免误入气管窒息

尿潴留加压按摩下腹部及留置导尿便秘用番泻叶代茶及肥皂水灌肠

⑥及早识别\处理焦虑症及抑郁症氟西汀(fluoxetine)20mg,1次/d,p.o⑤疼痛--镇痛药试用卡马西平2.对症治疗及预防治疗治疗穿长弹力袜预防深静脉血栓形成治疗3.防治并发症

加强护理定时翻身拍背雾化吸入及吸痰保持呼吸道通畅预防感染等并发症

保持床单平整及勤翻身,预防褥疮及早康复治疗肢体被动及主动运动,防止挛缩用夹板防止足下垂畸形针灸\按摩\理疗及步态训练

治疗禁忌证:严重感染\心律失常\心功能不全\凝血系统疾病3.病因治疗(1)血浆交换(PE)每次交换血浆量按

40ml/kg体重或1～1.5倍血浆容量计算用5%白蛋白复原血容量轻\中\重度病人分别做2次/w,4次/w,6次/w需在有特殊设备的医疗中心进行治疗

禁忌证--先天性IgA缺乏(可致敏)

副作用--发热\面红(减慢输液速度)(2)免疫球蛋白静脉滴注(intravenousimmunoglobulin,IVIG)

成人剂量0.4g/(kg·d),连用5d,尽早应用IVIG及PE是AIDP的一线治疗3.病因治疗治疗无条件用IVIG及PE,可试用甲基泼尼松龙500mg/d,i.v滴注,连用5~7d

地塞米松10mg/d,i.v滴注,一疗程7~10d(3)皮质类固醇(corticosteroids)通常认为对GBS无效,并有不良反应3.病因治疗治疗

原发性脑实质出血占全部脑卒中的20%~30%概念

高血压--最常见病因病因与发病机制1.病因

脑动脉粥样硬化\脑动脉炎血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜

\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病梗死后脑出血\抗凝及溶栓治疗

长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压(血压突然升高)病因与发病机制2.发病机制

脑动脉壁薄弱,肌层\外膜结缔组织较少,

缺乏外弹力层病理

高血压性脑出血发生部位基底节区约70%

脑叶\脑干\小脑齿状核各

10%

壳核出血常侵犯内囊及破入侧脑室血液充满脑室系统及蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三脑室及侧脑室向外损伤内囊脑桥及小脑出血直接破入蛛网膜下腔及第四脑室1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动\激动时发病,多无预兆剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状数分钟至数小时达高峰临床表现

症状\体征因出血部位及出血量而异轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊与昏迷壳核与丘脑——高血压性脑出血2个最常见部位临床表现

轻型多为壳核或丘脑的小量出血，表现为“三偏”(1)基底节区出血

重型多为壳核或丘脑的大量出血，血肿侵及内囊或破入脑室，病情凶险，出现意识障碍

极重型可出现四肢强直性痉挛头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征临床表现(2)脑叶出血

顶叶出血——常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍额叶出血——偏瘫\Broca失语\摸索等颞叶出血——Wernicke失语\精神症状枕叶出血——对侧偏盲临床表现(3)脑桥出血

大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔与固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39

C以上而四肢不热)

中枢性呼吸障碍与眼球浮动(双眼下跳性移动)

通常在48小时内死亡临床表现(3)脑桥出血

小量出血交叉性瘫痪与共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹与核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好临床表现(4)小脑出血

轻型:眩晕\呕吐\共济失调与眼震重型:颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡

占脑出血的3%~5%

脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5)脑室出血

小量脑室出血(多数)

头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF

无意识障碍与局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好

大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫与去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视与浮动病情危笃,迅速死亡临床表现CT检查——首选圆形与卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查

分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)

区别陈旧性脑出血与脑梗死显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查

脑动脉瘤脑动静脉畸形

Moyamoya病血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出

无CT检查条件无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查

脑压增高

CSF洗肉水样

注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿

中老年高血压病患者活动与情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状剧烈头痛\呕吐\意识障碍

CT检查可以确诊诊断&鉴别诊断1.诊断

高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断小脑出血可酷似脑干与小脑梗死

(CT,MRI)

全身性中毒(酒精\药物\CO)

代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症)

鉴别诊断,线索--(2)脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

挽救生命减少神经功能残疾降低复发率

安静卧床重症严密观察生命体征\瞳孔与意识变化保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)

加强护理,保持肢体功能位1.内科治疗治疗治疗

血压处理——合理降压(舒张压约100mmHg)(2)控制血管源性脑水肿(3)止血药脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓\血压升高\呼吸节律变慢\意识水平下降等小脑半球血肿量≥15ml或蚓部>6ml

血肿破入第四脑室与脑池受压消失脑干受压与急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血,特别是AVM所致与占位效应明显者(1)手术适应证治疗2.外科治疗深昏迷、两侧瞳孔散大、光反射消失、有去脑强直发作者并发严重心、肝、肺、肾疾病消化道出血者(2)非手术适应证治疗开颅血肿清除术:中线结构移位与初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术立体定向血肿引流术脑室引流术(脑室出血)(3)常用手术方法治疗

病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量3.康复治疗治疗

预后与出血量\部位\病因与全身状况有关脑干\丘脑与大量脑室出血预后差预后蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔引起的急性出血性脑血管病概念SAH约占急性脑卒中的10%～15%先天性脑底动脉瘤:约占50%动静脉畸形:动脉硬化Moyamoya病其他:霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中

\脑血管炎\血液病与凝血障碍疾病

\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等原因不明占10%病因&发病机制1.病因病因&发病机制2.发病机制脑血管的特殊解剖结构血管病变动脉瘤血压升高出血

多为单发病理&病理生理1.病理

动脉瘤破裂频率颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与前交通动脉80%

椎基底动脉与分支20%

基底动脉尖和小脑后下动脉常见各年龄组均可发病，以40～70岁为多临床表现发病突然，常有情绪激动，用力排便等诱因头痛、恶心、呕吐等为常见症状半数病人有不同程度意识障碍部分病人出现抽搐、精神症状脑膜刺激征明显，也可出现视网膜和玻璃体后片状出血，少数出现视乳头水肿后交通动脉瘤破裂可引起患侧动眼神经麻痹

老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊\误诊起病较缓慢头痛\脑膜刺激征不明显意识障碍\脑实质损害症状严重常以精神症状起病临床表现

常见并发症再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作

\昏迷甚至去脑强直发作颈强\Kernig征加重复查CSF鲜红色

20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见临床表现脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)

严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征,但对载瘤动脉无定位价值迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d--死亡&伤残的重要原因确诊用TCD&DSA临床表现④心律失常、低钠血症、抽搐正常颅压脑积水发生于出血后数月至数年是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪

\下肢腱反射亢进等可提示诊断临床表现CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查

大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池高密度出血征象临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高可检出90%以上的SAH2.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF

压力增高辅助检查

病后12h离心CSF上清黄变,3~4w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险

3.DSA可确诊SAHDSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&

血管痉挛等DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查4.TCD监测SAH后脑血管痉挛发病急骤，出现剧烈头痛呕吐有脑膜刺激征或玻璃体后片状出血血性脑脊液CT检查证实蛛网膜下腔有血诊断&鉴别诊断1.诊断(1)高血压性脑出血也可见反应迟钝&血性CSF

明显局灶性体征偏瘫\失语等诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病50岁~65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)颅内感染结核性\真菌性\细菌性\病毒性脑膜炎等可有头痛\呕吐\脑膜刺激征,先有发热CSF检查提示感染诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

一般处理绝对安静卧床4~6w避免用力排便\咳嗽及情绪激动引起A瘤再破裂头痛可用止痛药保持便通用缓泻剂选用镇静剂及镇痛剂有脑水肿者给予脱水剂注意营养支持,防止并发症治疗1.内科治疗(2)止血剂的应用

6-氨基己酸肾功能障碍慎用副作用深静脉血栓形成治疗1.内科治疗

止血芳酸立止血\维生素K3等(3)防治脑血管痉挛尼膜通(Nimotop)10～20mg/d,i.v.滴注1mg/h,

共10~14d或尼莫地平口服

减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症治疗1.内科治疗(4)脑脊液置换疗法缓慢放出血性CSF,每次10~20m1,2次/w

减少迟发性血管痉挛\正常颅压脑积水发生注意诱发脑疝\颅内感染\再出血风险严格掌握适应证,并密切观察治疗1.内科治疗

是根除病因\防止复发的有效方法治疗2.手术治疗

脑血液供应障碍引起缺血\缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死与脑软化概念脑梗死(CI)

包括脑血栓形成\腔隙性梗死与脑栓塞等约占全部脑卒中的75%

脑动脉主干与皮质支动脉粥样硬化

导致血管增厚\管腔狭窄闭塞与血栓形成使脑局部血流减少与供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死

→局灶性神经系统症状体征概念脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)

脑梗死最常见的类型病因与发病机制1.动脉粥样硬化，常伴有高血压2.动脉炎3.先天性动脉狭窄4.真性红细胞增多症5.血高凝状态1.病理

脑梗死发生率颈内动脉系统约占4/5

椎-基底动脉系统约1/5病理与病理生理

闭塞血管动脉粥样硬化与血管炎

\血栓形成与栓子

病变血管依次为--

颈内A

大脑中A

大脑后A

大脑前A

椎-基底A超早期(1~6h):部分血管内皮细胞\神经细胞\星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化急性期(6~24h):缺血脑组织苍白\轻度肿胀,神经细胞\胶质细胞\内皮细胞明显缺血改变坏死期(24~48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d~3w):病变区液化变软恢复期(3~4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊病理&病理生理1.病理脑缺血性病变病理分期1.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重\完全进展迅速,常于数小时(<6小时)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进性加重,可持续6小时至数天(1)完全性卒中(completestroke)(2)进展性卒中(progressivestroke)1.依据症状体征演进过程分为

缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻但持续存在,最长可持续3周临床类型(4)可逆性缺血性神经功能缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)(3)缓慢进展型

起病2周后症状仍进展

可无症状(取决于侧支循环)伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍单眼一过性黑矇同侧Horner征优势半球伴运动性失语症颈动脉搏动减弱与血管杂音临床表现1.颈内动脉2.大脑前动脉皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫大小便功能障碍，面部少有受累临床表现深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫

(累及内囊膝部与部分前肢)双侧大脑前动脉闭塞淡漠、欣快等精神症状及摸索动作、强握反射

主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫与均等性偏瘫

\偏身感觉障碍\偏盲(三偏)优势半球→完全性失语,非优势半球→体象障碍临床表现3.大脑中动脉皮质支闭塞偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重非优势半球可出现对侧偏侧忽视症等体像障碍3.大脑中动脉闭塞综合征

深穿支闭塞上、下肢一致的偏瘫一般无感觉障碍和偏盲临床表现4.大脑后动脉皮层支闭塞对侧同向性偏盲累及优势半球，可出现失读、失写、失计临床表现深穿支闭塞丘脑综合征对侧深感觉障碍\自发性疼痛\感觉过度轻偏瘫\共济失调\舞蹈-手足徐动症等5.椎-基底动脉

基底动脉主干闭塞四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡脑干基底部闭塞，出现闭锁综合征临床表现

基底动脉分支闭塞交叉性瘫痪

内听动脉闭塞同侧突发性耳聋、耳鸣、眩晕6.小脑后下动脉

延髓背外侧(Wallenberg)综合征——脑干梗死最常见类型眩晕\呕吐\眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核与对侧交叉脊髓丘脑束)

同侧Horner征(下行交感神经纤维)

饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核)

同侧小脑性共济失调(绳状体与小脑受损)临床表现1.神经影像学检查

CT检查,病后24小时逐渐显示低密度梗死灶病后2~3周“模糊效应”--CT难以分辨病灶CT示低密度脑梗死病灶辅助检查MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号\T2WI高信号病灶MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查辅助检查DSA

发现血管狭窄与闭塞部位DSA显示闭塞大脑中动脉2.腰穿检查不能做CT检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者脑压与CSF常规正常辅助检查3.经颅多普勒(TCD)发现颈动脉与颈内动脉狭窄\

动脉粥样硬化斑\血栓形成4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房黏液瘤

\二尖瓣脱垂1.诊断发病年龄多较高多有动脉硬化及高血压发病前可有TIA发作安静状态下发病多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍有相应供血区的神经功能缺失体征CSF多正常,CT检查在24～48h后出现低密度影诊断与鉴别诊断(1)脑出血脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10分至数h症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)诊断与鉴别诊断2.鉴别诊断

起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗死

\亚急性细菌性心内膜炎),并发心房纤颤大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死

→脑水肿与颅内压增高,可伴痫性发作诊断与鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑栓塞

卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆

CT&MRI可确诊诊断与鉴别诊断2.鉴别诊断(3)颅内占位病变急性期治疗原则调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合治疗急性期治疗原则治疗1.一般处理（1)卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡（2）调整血压（3）降低颅内压防治脑水肿（4）其他，如降温2.溶栓治疗治疗急性期治疗原则尿激酶(UK)25~100万IU加入5%葡萄糖或0.85%生理盐水i.v滴注，30min-2h内滴完组织型纤溶酶原激活物(t-PA)治疗

溶栓适应证急性缺血性卒中,无昏迷发病3h内,在MRI指导下可延长至6h

年龄

18岁

CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血患者本人或家属同意2.溶栓治疗肝素\低分子肝素\华法令等监测凝血时间与凝血酶原时间治疗(3)抗凝治疗

低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml,静点，1次／天，连续7～10天治疗(4)血液稀释疗法治疗

噻氯匹定(ticlopidine)

氯吡格雷(clopidogrel)(5)抗血小板治疗

自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone)

阿片受体阻断剂:纳洛酮钙通道阻断剂等治疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定(6)脑保护治疗

扩血管药:急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹与过度灌流→脑内盗血治疗

中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参)

有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究(7)其他药物

幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应与脑疝形成征象→开颅减压术小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术治疗(8)外科治疗

早期进行,个体化原则制定短期与长期治疗计划分阶段\因地制宜选择治疗方法进行针对性体能与技能训练治疗(二)康复治疗降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量与重返社会脑栓塞CerebralEmbolism

各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死与脑功能障碍概念

栓塞性脑梗死(embolicinfarction)占脑梗死15%1.病因心源性:占60%~75%,常见病因——心房颤动病因与病理根据栓子来源

栓子来源风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物与附壁血栓脱落心肌梗死\心房黏液瘤\心脏手术心脏导管\二尖瓣脱垂与钙化先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)病因与病理非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折与手术时脂肪栓\气栓血管内治疗时血栓脱落颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)

肺感染\败血症\肾病综合征的高凝状态1.病因来源不明:约30%的脑栓塞

脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见病理改变与脑血栓形成基本相同栓子多发\易碎\移动性与可能带菌(细菌栓子)

可伴脑炎\脑脓肿\局限性动脉炎\细菌性动脉瘤脂肪\空气栓子→脑内多发小栓塞寄生虫性栓子可发现虫体与虫卵可见肺\脾\肾\肠系膜\皮肤\巩膜栓塞约30%脑栓塞合并出血病因与病理2.病理

脑栓塞青壮年多见活动中急骤发病而无先兆,

局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰多表现完全性卒中,意识模糊&清楚临床表现

颈内&大脑中动脉主干栓塞→大面积脑梗死严重脑水肿\颅内压增高\脑疝&昏迷,常见痫性发作

椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷1.CT\MRI检查可显示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持脑栓塞复查CT可发现梗死后出血与调整治疗方案辅助检查MRA可发现颈动脉狭窄程度与闭塞2.腰穿脑压正常出血性梗死CSF呈血性与镜下红细胞感染性脑栓塞CSF细胞数增高

(早期粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主)

脂肪栓塞CSF可见脂肪球辅助检查3.ECG确定心肌梗死\风心病\心律失常脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状辅助检查

骤然卒中起病,出现偏瘫\失语等局灶性体征可伴痫性发作数秒至数分钟达高峰心源性栓子来源诊断&鉴别诊断1.诊断

合并其他脏器栓塞更支持诊断CT\MRI可确定脑栓塞部位\数目\伴发出血等

注意与血栓性脑梗死\脑出血鉴别起病过程极迅速与栓子来源可提供脑栓塞证据诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1.脑部损害的治疗（同脑梗死）治疗2.原发病的治疗（病因治疗）

脑栓塞急性期病死率5%~15%

多死于严重脑水肿\脑疝\肺感染\心力衰竭预后腔隙性梗死

LacunarInfarct

腔隙性梗死—大脑半球深部的及脑干的缺血性微坏死，因脑组织缺血坏死并被吞噬细胞清除而形成腔隙概念临床症状轻微或无症状常见类型：单纯运动性轻偏瘫构音障碍-手笨拙综合征单纯感觉性卒中共济失调性轻偏瘫感觉运动性卒中概念脑分水岭梗死CerebralWatershedInfarction

脑分水岭梗死--------又称边缘带梗死，低血流梗死，是指脑内相邻的较大血管供血区之间的即边缘带局限性缺血，出现相应的神经功能障碍概念概述脑部解剖脑部解剖大脑间脑小脑脑干脑损害的临床表现大脑半球病变

对侧运动或感觉障碍内囊病变

三偏综合征枕叶距状裂两侧病变视幻觉或对侧的同向性偏盲或象限盲丘脑病变病灶对侧完全性半身感觉缺失边缘体统病变颞叶癫痫、记忆障碍脑损害的临床表现苍白球和黑质病变

肌张力增高、运动减少小脑病变

共济失调脑干病变

交叉性瘫痪急性脑血管疾病

急性脑血管病是由于各种病因引起脑血管受损而导致脑部损害的一组疾病，又称中风、卒中或脑血管意外。概念急性脑血管病是神经系统常见病与多发病是目前人类疾病三大死亡原因之一50%～70%的存活者遗留瘫痪\失语等严重残疾给社会与家庭带来沉重负担概念依据神经功能缺失持续时间

<24h--短暂性脑缺血发作(TIA)>24h--脑卒中脑血管疾病分类依据病情严重程度小卒中(minorstroke)

大卒中(majorstroke)

静息性卒中(silentstroke)脑血管疾病分类依据病理性质缺血性卒中(ischemicstroke)--脑梗死脑血栓形成脑栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)

脑出血蛛网膜下腔出血脑血液供应

颈内动脉系统椎-基底动脉系统1.脑动脉系统脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)(1)颈内动脉系统(前循环)

供应大脑半球前3/5

眼动脉(→眼部)

脉络膜前动脉(→纹状体\海马\外侧膝状体

\大脑脚\乳头体\灰结节等)

后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)

大脑前动脉大脑中动脉

主要分支脑血液供应1.脑动脉系统

脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑后下动脉

椎动脉分支

基底动脉分支

小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统

成人脑重约1500g,占体重的2%~3%

血流量丰富(750~1000ml/min),占心搏出20%

代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%~30%

能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理

脑组织对缺血\缺氧十分敏感氧分压&血流量显著↓可引起脑功能严重损害1.血管壁病变动脉粥样硬化与高血压性动脉硬化--最常见动脉炎-