呼吸系统疾病-肺结核患者的诊疗（内科学课件）

肺结核诊断和鉴别诊断（一）诊断内容一、诊断1.肺结核分型原发性肺结核血型播散型肺结核须在类型后加括号注明“急性”、“亚急性”或“慢性”继发型肺结核如有干酪性肺炎应在类型后加括号注明结核性胸膜炎包括干性、渗出性和结核性脓胸（一）诊断内容2.病变范围及空洞部位按左、右侧分别记录，每侧又以上、中、下肺野标明病变所在位置。有空洞或结核球者，在相应肺野部位可注明（纤维空洞）、（结核球）表示。（一）诊断内容3.痰结核菌检查结果：涂片法：“涂”培养法：“培”痰菌检查结果：（+）或（-）患者无痰或未查痰者：“无痰”或“未查”（一）诊断内容4.活动性患者的临床表现肺部病变特征有无空洞痰菌检查……（一）诊断内容4.活动性活动性病变胸片为边缘模糊不清的斑片状阴影，或中心溶解、空洞，或播散病灶；痰菌检查阳性。无活动性肺结核胸片为钙化、硬结或纤维化；痰菌检查阴性；无任何症状。（一）诊断内容5.治疗史有下列情况之一者属初治①未接受抗结核治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满1个月者。（一）诊断内容5.治疗史：分初治和复治两种有下列情况之一者属复治①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又复阳性者；③不规则化疗超过1个月者；④慢性排菌者。（二）诊断格式如：原发型肺结核右中涂（－），初治。继发型肺结核（浸润性）右中涂（－），初治。血行播散型肺结核（急性粟粒型）双肺涂（+），复治，肺不张，糖尿病，胸廓成形术后。按临床类型、病变部位及范围、痰菌情况及化疗史程序书写。并发症、并存病、手术可在化疗史后按顺序书写。（一）支气管肺癌二、鉴别诊断好发于40岁以上男性，多年吸烟史，无明显结核中毒症状；痰菌检查、脱落细胞学检查、纤维支气管镜及活检等有助鉴别。（二）肺炎球菌肺炎二、鉴别诊断浸润型肺结核形成干酪性肺炎时，可出现高热、咳嗽、胸痛及肺内大片炎症影像。痰液细菌学检查有助鉴别。（三）肺脓肿二、鉴别诊断空洞多见于肺下叶，空洞内伴液平面患者咳大量脓臭痰、痰中无结核菌但有化脓性细菌等肺结核分类标准原发型肺结核（一）血行播散型肺结核（二）继发型肺结核（三）结核性胸膜炎（四）其他肺外结核（五）菌阴性肺结核（六）Contents目录临床类型（一）原发型肺结核多发于儿童临床表现轻微，90%以上不治自愈。原发病灶好发部位上叶的下部和下叶的上部原发综合征原发灶、淋巴管炎及肺门淋巴结炎。X线表现“哑铃状”阴影。临床类型（一）原发型肺结核胸内淋巴结结核只有肺门淋巴结肿大。临床类型（一）原发型肺结核临床类型（二）血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）亚急性、慢性血行播散型肺结核临床类型（二）血行播散型肺结核1.急性粟粒型肺结核营养不良患传染病长期应用免疫抑制剂多见于婴幼儿和青少年病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致成人也可发生急性粟粒型肺结核临床类型1.急性粟粒型肺结核临床特点起病急，全身中毒症状重常伴结核性脑膜炎影像学表现：大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影临床类型急性血行播散型肺结核临床类型2.亚急性、慢性血行播散型肺结核少量、多次侵入血液循环起病较慢，多无明显结核中毒症状临床类型2.亚急性、慢性血行播散型肺结核X线胸片双上、中肺野为主；大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影。临床类型（三）继发型肺结核多发生于成人病程长，易反复好发部位上叶尖后段和下叶背段X线特点多态性（活动性渗出性、干酪样和愈合性病变共存）临床类型（三）继发型肺结核1.浸润性肺结核2.空洞性肺结核3.结核球4.干酪样肺炎5.纤维空洞性肺结核临床类型（三）继发型肺结核临床轻重不等可有发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状X线特点病变多发生在肺尖和锁骨下小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞1.浸润性肺结核临床类型（三）继发型肺结核2.空洞性肺结核影像学表现：虫蚀样空洞：洞壁不明显，多个空腔薄壁空洞可形成支气管播散临床表现：发热、咳嗽、咳痰和咯血等。患者痰中经常排菌。影像学表现虫蚀样空洞：洞壁不明显，多个空腔薄壁空洞可形成支气管播散临床类型（三）继发型肺结核2.空洞性肺结核患者痰中经常排菌影像学表现：虫蚀样空洞：洞壁不明显，多个空腔薄壁空洞可形成支气管播散临床表现：发热、咳嗽、咳痰和咯血等。患者痰中经常排菌。临床表现发热、咳嗽、咳痰和咯血等。临床类型（三）继发型肺结核有效化疗后空洞不闭合，但长期查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖。2.空洞性肺结核空洞残留干酪组织，长期多次查痰阴性。净化空洞开放菌阴综合征临床类型（三）继发型肺结核3.结核球形成原因干酪样坏死灶部分吸收，周围形成纤维包膜空洞引流支气管阻塞，空洞内坏死物难以排出，凝成球状病灶。没有临床表现临床类型（三）继发型肺结核3.结核球X线表现边界清楚、密度较高的球形阴影，常有钙化，周围多有卫星灶，直径在2～4cm之间。临床类型（三）继发型肺结核4.干酪样肺炎原因机体免疫力低、感染菌量大，变态反应强烈者；淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内。临床类型（三）继发型肺结核4.干酪样肺炎大叶性干酪样肺炎严重的中毒症状X线特点大叶性密度增高阴影、虫蚀样空洞临床类型（三）继发型肺结核4.干酪样肺炎小叶干酪样肺炎中毒症状轻X线特点小叶斑片状播散病灶、双肺中下部临床类型（三）继发型肺结核5.纤维空洞性肺结核单侧或双侧出现厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶；肺组织纤维化，肺门被牵拉，肺纹理呈垂柳状；纵隔向患侧移位；X线表现临床类型（三）继发型肺结核5.纤维空洞性肺结核临床表现病程长，病灶吸收、修复或恶化反复交替进行，肺功能严重受损。空洞长期不愈，经常排菌，是主要传染源。慢性咳嗽、咳痰和咯血，可有呼吸困难，甚至呼吸衰竭。临床类型（四）结核性胸膜炎1.结核性干性胸膜炎2.结核性渗出性胸膜炎3.结核性脓胸临床类型（四）结核性胸膜炎1.结核性干性胸膜炎机体对结核菌过敏反应较低无明显异常X线检查胸痛胸膜摩擦音结核中毒症状轻临床类型（四）结核性胸膜炎2.结核性渗出性胸膜炎机体对结核菌及其代谢产物高度过敏畏寒、盗汗、乏力、全身不适、逐渐发热、胸痛、咳嗽等。临床表现临床类型（四）结核性胸膜炎2.结核性渗出性胸膜炎大量积液可有呼吸困难、发绀、纵隔及心脏移向健侧。患侧肋间饱满增宽，叩诊呈实音，呼吸音减弱或消失，语颤减弱。临床类型（四）结核性胸膜炎2.结核性渗出性胸膜炎外带高内带低的圆弧形积液影。X线检查临床类型（四）结核性胸膜炎3.结核性脓胸肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂感染胸膜引起脊椎结核的椎旁脓肿直接蔓延胸膜腔感染引起脓气胸长期不吸收的渗出性胸膜炎积液发展成临床类型（四）结核性胸膜炎3.结核性脓胸有结核中毒症状，体征与渗出性胸膜