泌尿系统疾病-肾小球疾病患者的诊疗（内科学课件）

慢性肾炎概述一、慢性肾炎概念是指起病隐匿，病情迁延，病变进展缓慢，最终发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。临床表现蛋白尿、血尿、水肿和高血压病情迁延病程>1年进展缓慢慢性肾衰竭回顾：肾脏的结构和生理功能肾脏生理功能主要是生成尿液，清除体内代谢废物，调节水、电解质、酸碱平衡。肾单位肾小体肾小体和肾小管肾小球和肾小囊肾小球滤过膜内皮细胞、基底膜和上皮细胞一、慢性肾炎概念二、慢性肾炎流行病学特点可发生于任何年龄，青年男性多见三、慢性肾炎病因与发病机制（一）病因原发性肾小球疾病（多数）急性肾炎（少数）（二）发病机制免疫介导炎症起始因素非免疫、非炎症因素慢性进展因素高血压、高血脂引起肾小动脉硬化性损伤健存肾单位代偿性肾小球高灌注、高滤过、高压力促使肾小球进一步硬化长期蛋白尿加重肾脏损害三、慢性肾炎病因与发病机制四、病理系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化早期肾小球硬化肾小管萎缩肾间质纤维化硬化性肾小球肾炎颗粒性固缩肾晚期固缩肾肾小管萎缩、肾间质炎症细胞浸润四、病理慢性肾炎临床表现与辅助检查一、慢性肾炎临床表现1.起病隐匿、缓慢2.早期可无明显症状，或乏力、倦怠、腰酸、蛋白尿、血尿等3.中期有高血压、水肿，或有轻微氮质血症、大量蛋白尿甚至肾病综合征表现4.晚期表现为慢性肾衰竭蛋白尿肾小球滤过膜屏障破坏导致肾小球滤过膜通透性增加必有表现多为轻度蛋白尿一、慢性肾炎临床表现血尿肾小球基底膜断裂，多为变形红细胞血尿多为镜下血尿、>3个/HP一、慢性肾炎临床表现水肿肾小球滤过率下降引起钠水潴留、大量蛋白尿引起低蛋白血症、胶体渗透压下降多为眼睑轻中度水肿一、慢性肾炎临床表现高血压（肾性高血压）肾小球滤过率下降引起钠水潴留，发生容量依耐型高血压，以收缩压升高为主肾脏分泌肾素增多，发生神速依耐性高血压，以舒张压升高为主一、慢性肾炎临床表现肾功能损害呈慢性进行性，进展快慢主要与病理类型有关少数可以急性恶化感染、劳累、血压未控制、妊娠、使用肾毒性药物等可使病情恶化一、慢性肾炎临床表现慢性肾炎临床分型普通型轻中度蛋白尿，肾小球性血尿，水肿、轻中度高血压、一定程度肾功能损害。一、慢性肾炎临床表现慢性肾炎临床分型高血压型血压中重度升高，>180/110mmHg,可有眼底出血、视乳头水肿、视网膜病变，易出现心脑血管并发症。一、慢性肾炎临床表现慢性肾炎临床分型急性发作型在感染或劳累后3～5天，出现肾炎症状急性加重，需和急进性肾炎鉴别。一、慢性肾炎临床表现二、慢性肾炎辅助检查尿蛋白（+～+++）、定量（1～3g/d），尿红细胞和红细胞管型。尿常规晚期可出现红细胞与血红蛋白减少，不同程度的低蛋白血症，血清清蛋白降低。血液检查二、慢性肾炎辅助检查晚期内生肌酐清除率降低，血肌酐与血尿素氮增高。肾功能二、慢性肾炎辅助检查晚期双肾缩小、皮质变薄。B超检查二、慢性肾炎辅助检查肾穿刺取活组织检查，可明确病变性质及病理类型，指导治疗、判断预后。肾穿刺活体组织检查二、慢性肾炎辅助检查慢性肾炎诊断、鉴别诊断及治疗要点一、慢性肾炎诊断与鉴别诊断（一）诊断有蛋白尿、血尿、管型尿、高血压、水肿等肾小球肾炎临床表现病程持续1年以上，无论有无肾功能损害除外继发性和遗传肾小球肾炎（二）鉴别诊断隐匿性肾小球肾炎急性肾炎原发性高血压肾损害一、慢性肾炎诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断继发性肾炎（狼疮性肾炎、糖尿病肾病等）遗传性肾炎：如Alport综合征慢性肾盂肾炎一、慢性肾炎诊断与鉴别诊断二、慢性肾炎治疗要点防止和缓解肾功能进行恶化、改善临床症状以及防止严重并发症。治疗原则（一）一般治疗优质低蛋白、低磷饮食必要时使用必需氨基酸或a-酮酸低盐二、慢性肾炎治疗要点（二）控制高血压，减少蛋白尿控制病情恶化的重要措施血压控制在130/80mmHg以下；尿蛋白＞1g/d，血压控制在125/75mmHg以下尿蛋白争取减少至＜1g/d二、慢性肾炎治疗要点（二）控制高血压，减少蛋白尿降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：苯那普利（洛丁新）5～20mg，qd，或缬沙坦80mg，qd顽固性高血压可在ACEI或ARB基础上联合使用钙拮抗剂、利尿剂等二、慢性肾炎治疗要点（三）抗血小板聚集药物可延缓肾功能衰退可降蛋白尿双嘧达莫、阿司匹林二、慢性肾炎治疗要点（四）避免肾脏损害因素感染劳累妊娠肾毒性药物其他二、慢性肾炎治疗要点（五）激素和细胞毒性药物一般不主张使用二、慢性肾炎治疗要点三、小结1.慢性肾炎是指起病隐匿，病情迁延，病变进展缓慢，最终发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病，病程往往在1年以上。2.慢性肾炎起始因素为免疫介导性炎症，病程慢性进展中非免疫、非炎症占有重要地位。3.其临床表现主要为蛋白尿、血尿、水肿和高血压等，蛋白尿是必有症状。4.治疗主要目的是防止或延缓肾功能进行性减退，控制高血压是其重要措施。三、小结原发性肾小球疾病分型一、原发性肾小球疾病的病理分型1.病变部位系膜基底膜上皮细胞内皮细胞2.基本病变增生、硬化3.病变范围弥漫性病变肾小球＞50﹪局灶性病变肾小球＜50﹪全球性一个肾小球里病变的毛细血管攀＞50﹪节段性一个肾小球里病变的毛细血管攀＜50﹪4.病理分型轻微肾小球病变局灶性节段性肾小球病变弥漫性肾小球肾炎未分类肾小球肾炎轻微肾小球病变无特征性病变系膜细胞轻度增生、系膜基质增多微小病变（MCD）局灶性、节段性肾小球病变局灶节段性增殖性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化弥漫性肾小球肾炎膜性肾病增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎；毛细血管内增生性肾小球肾炎；系膜毛细血管性肾小球肾炎；致密沉积物性肾小球肾炎；新月体性肾小球肾炎膜性肾病系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎未分类肾小球肾炎二、原发性肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎（急性肾炎）急骤进展性肾小球肾炎（急进性肾炎）慢性肾小球肾炎（慢性肾炎）隐匿性肾小球疾病肾病综合征三、小结肾小球疾病病理分型有四大类肾小球疾病临床分型有五大类肾小球疾病的临床和病理有一定联系，但无肯定对应关系。一种病理类型可表现多种临床表现；一种临床类型又可表现多种病理类型肾小球疾病概念、病因与发病机制一、肾小球疾病概念肾小球疾病是一组病变主要累及双侧肾小球的肾脏疾病临床表现以水肿、高血压、蛋白尿和肾功能损害为特征分为原发性、继发性、遗传性三类原发性肾小球疾病占肾小球疾病的大多数二、原发性肾小球疾病的发病机制1.免疫反应循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成2.非免疫、非炎症高血压、高血脂三高：高滤过、高灌注、高跨