呼吸系统疾病-肺结核患者的诊疗（内科诊疗课件）

肺结核学习内容1.概述2.临床表现3.诊断思路4.鉴别诊断5.治疗原则一、概述

1.肺结核：结核杆菌侵犯肺部引起的慢性传染病

2.传染源：排菌的病人3.传播途径：经呼吸道传播为主4.易感人群：老人、儿童、慢性病及免疫缺陷者思考题肺结核的主要传染源是（）

A.被污染的水源

B.含人型结核菌的牛乳

C.开放性肺结核病人

D.患有结核病的动物

E.健康带菌者二、临床特点1.症状：全身表现：午后低热、夜间盗汗、乏力、消瘦呼吸系统表现：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等2.体征：锁骨、肩胛间区闻及湿啰音、叩诊浊音

3.辅助检查

（1）痰查结核菌---确诊肺结核的依据（2）影像学检查---胸片是肺结核分型的依据（3）结核菌素试验（4）其他检查：血沉、纤维支气管镜等

临床类型：分为6型(1999年)

Ⅰ型：原发型肺结核

Ⅱ型：血行播散型肺结核

Ⅲ型：继发型肺结核

Ⅳ型：结核性胸膜炎

Ⅴ型：其他肺外结核

Ⅵ型：菌阴肺结核1.原发型肺结核⑴原发综合征、胸内淋巴结结核；⑵多见于儿童；⑶肺部形成浸润灶淋巴管炎肺门淋巴结核（或仅有肺门淋巴结肿大）⑷临床症状相对较轻，但易全身扩散

⑸X线：原发综合征

上叶底部，中、下叶上部各型肺结核的特点：

原发性肺结核

肺结核自然过程示意图2.血行播散型肺结核：各型结核中较严重者(1)急性血行播散型肺结核①全身毒血症状重，并发结脑②X线：两肺“三均匀”（大小、分布、密度均匀）的粟粒样结节3.继发型肺结核

浸润型肺结核纤维空洞性肺结核干酪性肺炎结核球渗出为主的病变空洞结核球4.结核性胸膜炎（3）结核菌素试验：提供病人感染结核杆菌的证据结果判断：48～72小时测量皮肤硬节直径三、诊断程序可疑症状者筛选

X线异常系统检查，确定是否为肺结核确定有无活动性结核是否排菌

记录程序（1）肺结核类型（2）病变部位（3）痰菌检查（4）化疗史思考题1.原发型肺结核典型X线表现是（）

A.哑铃状阴影

B.大片致密影

C.肺门淋巴结肿大

D.肺部球形病灶

E.散在的斑点状阴影2.继发型肺结核是（）

A.较少见的一个临床类型

B.此型不包括干酪样肺炎

C.是临床最常见的一种类型

D.此型不会出现咯血

E.结核球不是此型的表现四、治疗原则

化学治疗---主要治疗手段对症治疗

手术治疗

（一）化学治疗

1.化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程2.两阶段化疗：强化治疗2个月/巩固治疗4-6个月3.化疗方案（1）初治肺结核：①尚未开始抗结核治疗的患者②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者③不规则化疗未满1个月的患者。（2）复治肺结核：①初治失败的患者②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者③不规律化疗超过1个月的患者④慢性排菌患者

1.杀菌药：全杀菌剂----在细胞内、外异烟肼（H）利福平（R）半杀菌剂----在细胞内或外链霉素（S）---细胞外吡嗪酰胺（Z）---细胞内2.抑菌剂：乙胺丁醇（E、EMB）化疗方案每日用药（顿服）间歇用药（间歇）初治涂（＋）2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3初治涂（－）2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3复治涂（＋）2HRZSE/4-6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3咯血的治疗1.严密监测，保持呼吸道通畅,谨防窒息和失血性休克2.患侧卧位、休息、镇静3.止血药物(1)脑垂体后叶素----首选(2)其它止血药4.局部止血：纤支镜下局部喷洒止血药物5.支气管动脉栓塞思考题1.不属于肺结核化疗原则的是（）

A.早期

B.联合

C.足量

D.规律

E.全程2.肺结核大咯血最危急的并发症是（）

A.出血性休克

B.广泛结核菌散

C.肺不张

D.合并肺部感染

E.窒息一、初步诊断（3分）：1.右侧胸腔积液原因待查：结核性胸膜炎？诊断依据（5分）：①青年男患，反复发热、咳嗽、咳痰、右侧胸痛1个月，伴胸闷、气短②查体：右肺呼吸活动度减弱，语颤减弱，右肺第7肋以下叩诊浊音，呼吸音减弱③X线胸片：右侧中下肺大片致密影，上缘呈外高内低弧线影，右膈肌影消失，纵膈左移④其父“肺结核”病史二、进一步检查（4分）：①胸腔穿刺：胸水常规、生化和细菌②痰查结核菌

③胸部B超胸水定位三、鉴别诊断（5分）：1.肿瘤性胸腔积液2.低蛋白血症致胸腔积液四、治疗原则（3分）：1.密切观察病情变化2.病因治疗：抗结核治疗3.胸腔穿刺抽液治疗，合理应用糖皮质激素4.休息、营养支持及对症处理结核性胸膜炎的诊断病史临床表现辅助检查排除其他原因的胸腔积液抗结核治疗有效症状：

1.结核中毒症状：低热、盗汗、乏力等

2.呼吸道症状：胸痛、气急、呼吸困难等体征：1.胸膜摩擦音2.胸腔积液量<300ml可无体征胸腔积液量>500ml---胸腔积液征漏出液与渗出液鉴别诊断鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症炎症、肿瘤等外观淡黄黄绿色透明度透明或微浊多浑浊比重＜1.018＞1.018蛋白＜25g/L＞30g/L葡萄糖与血糖相近常低于血糖细胞计数＜100×106/L＞500×106/L细胞分类淋巴、间皮中性、淋巴病因学阴性查病原体治疗1.胸腔穿刺抽液2.抗结核治疗3.糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗适应征：重、粟粒、结脑目的：减轻炎症、改善症状、加速吸收、减少粘连原则及方法：泼尼松或泼尼松龙