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健康告知书模板尊敬的[客户姓名]:一、基本信息姓名:[客户姓名]性别:[男/女]年龄:[年龄]联系电话:[联系电话]电子邮箱:[电子邮箱]二、健康状况心血管系统:如高血压、心脏病、心律失常等呼吸系统:如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等消化系统:如胃溃疡、肠炎等内分泌系统:如糖尿病、甲状腺疾病等骨骼肌肉系统:如关节炎、骨质疏松等神经系统:如头痛、失眠等其他:如过敏、皮肤病等是否有家族遗传病史是否有重大手术史是否有药物过敏史是否有慢性疾病史是否有其他需要特别关注的情况三、声明与承诺3.本人承诺,在服务过程中如有任何健康问题或症状发生变化,将及时告知服务提供方。四、签名与日期签名:[客户签名]日期:[填写日期][公司名称][联系电话][电子邮箱][公司地址]健康告知书模板尊敬的[客户姓名]:一、基本信息姓名:[客户姓名]性别:[男/女]年龄:[年龄]联系电话:[联系电话]电子邮箱:[电子邮箱]二、健康状况心血管系统:如高血压、心脏病、心律失常等呼吸系统:如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等消化系统:如胃溃疡、肠炎等内分泌系统:如糖尿病、甲状腺疾病等骨骼肌肉系统:如关节炎、骨质疏松等神经系统:如头痛、失眠等其他:如过敏、皮肤病等是否有家族遗传病史是否有重大手术史是否有药物过敏史是否有慢性疾病史是否有其他需要特别关注的情况三、声明与承诺3.本人承诺,在服务过程中如有任何健康问题或症状发生变化,将及时告知服务提供方。四、签名与日期签名:[客户签名]日期:[填写日期]五、附加信息1.如果您有任何特殊饮食需求或禁忌,请在此处说明:[特殊饮食需求或禁忌]2.如果您有任何特殊活动需求或限制,请在此处说明:[特殊活动需求或限制]3.如果您有任何其他需要特别关注的事项,请在此处说明:[其他需要特别关注的事项][公司名称][联系电话][电子邮箱][公司地址]健康告知书模板尊敬的[客户姓名]:一、基本信息姓名:[客户姓名]性别:[男/女]年龄:[年龄]联系电话:[联系电话]电子邮箱:[电子邮箱]二、健康状况心血管系统:如高血压、心脏病、心律失常等呼吸系统:如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等消化系统:如胃溃疡、肠炎等内分泌系统:如糖尿病、甲状腺疾病等骨骼肌肉系统:如关节炎、骨质疏松等神经系统:如头痛、失眠等其他:如过敏、皮肤病等是否有家族遗传病史是否有重大手术史是否有药物过敏史是否有慢性疾病史是否有其他需要特别关注的情况三、声明与承诺3.本人承诺,在服务过程中如有任何健康问题或症状发生变化,将及时告知服务提供方。四、签名与日期签名:[客户签名]日期:[填写日期]五、附加信息1.如果您有任何特殊饮食需求或禁忌,请在此处说明:[特殊饮食需求或禁忌]2.如果您有任何特殊活动需求或限制,请在此处说明:[特殊活动需求或限制]3.如果您有任何其他需要特别关注的事项,请在此处说明:[其他需要特别关注的事项]六、服务提供方的责任2.服务提供方将确保在服务过程中
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