DB22T 3469-2023 医疗机构护理文书书写规范

医疗机构护理文书书写规范2023-04-25发布2023-05-23实施吉林省市场监督管理厅发布本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规工125.1.2患者新入院第1日，日期应为“年-月-日”,其余6天只记录“日”,以后每页1日为“月5.1.4手术或分娩的天数记录应从手术或分娩的次日开始记为第1天，连续记录14d;如在14天内二次手术，记录方式应为Ⅱ-0、Ⅱ-1.…,如三次手术记录为Ⅲ-0,Ⅲ-1..,以此类推。5.240℃~42℃横线之间5.3绘图区5.3.1.1新入院、分娩后患者每日应监测体温4次(06:00、10:00、14:00、18:00),连续测35.3.1.3一般住院患者应每日监测体温1次，5.3.1.4发热患者(腋温≥37.5℃)应每日监测体温4次(06:00、10:00、14:00、18:00),体温正常后再连续测3d(发热当日除外)。35.3.2.4若患者体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用红字记录“不45.4.5.2应将前一日24h尿量记录在相应日期栏内，每24h填写1次。记录区间宜为：前一日早5.4.6.1应当将前一日24h小便次数记录在相应日期栏内，每24h填写1次。记录区间宜为：前一日早7:00～次晨7:00。5.4.6.2导尿(持续导尿)后的尿量应以“C”表示。尿失禁应以“※”表示。5.4.7.1应根据医嘱记录总入量。5.4.7.2应将前一日24h总入量记录在相应日期栏内，每24h填写1次。记录区间宜为：前一日早7:00～次晨7:00。5.4.7.3如患者凌晨入院，则应将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后245.4.8.1应根据医嘱记录其他出量，如引流量、呕吐量。5.4.8.2应当将前一日24h其他出量记录在相应日期栏内，每24h填写1次。记录区间宜为：前一日早7:00～次晨7:00。6.1.1患者入院时评估，并填写入院评估单，记录格式见附录B。6.1.2应包括过敏史、既往史、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、个人嗜好、护理风险评估，医疗机6.2.1应在患者入院、手术后、出院以及病情发生变化或护理等级发生改变时进行评估。5自理能力等级需要照护程度0分～40分全部需要他人照护中度依赖大部分需要他人照护少部分需要他人照护100分无需他人照护6.2.3所有住院患者均应进行评估。危险程度15分～18分13分～14分中危10分～12分高危≤9分6.3.3患者围手术期，护士应根据术前、术中、术后危险因素，使用Waterlow评估量表，评估量表6患者情况昏迷或完全瘫痪存在以下情况之一——年龄≥80岁；——住院前6个月内有2次及以上跌倒经历，或此次住院期间有跌倒经历；——存在步态不稳、下肢关节和/或肌肉疼痛、视力障碍等；风险等级中风险高风险6.4.4转科患者应由转入科室重新评估。6.5.2评估方法见表5。危险程度1分～3分中度危险>7分高度危险6.5.3转科患者应由转入科室重新评估。76.6.2评估方法见表6。风险等级中度风险≥10分高度风险6.7.2评估方法见表7。6分≤评分<10分中度风险≥10分6.7.3转科患者应由转入科室重新评估。8意识障碍程度15分正常14分～12分11分～9分中度意识障碍注：至少每班评估1次。6.9.3转科患者应由转入科室重新评估。98.3手术室护理清点记录单手术器械、敷料应在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后进行数目核查并登记，记录格式见附录(规范性)日期年x月x日x日x日x日x日x日脉搏●心率01234567时间86420呼吸(次/分)小便(次)血压(mmHg)身高(cm)总入量(ml)24h尿量(ml) 婚姻状况：文化程度：排便：口正常口便秘口腹泻口失禁口造口口其它护理风险评估项目3.带管情况：口无口有根D0D口患者口家属口其他评估护士：评估日期：Barthel指数(BI)评定量表见表B.2。项目00一50500项目3214321432143214321321科室：床号：姓名：性别：年龄：项目1完全控制1正常12破损或有斑点3150-64岁2男1女2自如12受限3迟钝或牵引固定良好差1鼻饲/流质吸烟1单个器官衰竭或外周血管疾病住院患者自带/难免压力性损伤知情告知书见表B.5。表B.5 _______________ _______________□手术时间过长记1、2、3…)2.耳部11.膝部3.面颊12.足跟19.其他面积(cm²)部位序号□30以上口悬挂警示牌，床旁交接班口受压部位覆盖保护贴膜并保证有效覆盖口保持床单元整洁及皮肤清洁、干爽□定时指导或协助患者床上移动，采取舒适体位口饮食指导，加强营养表B.6项目有无有没有需要/卧床休息/坐轮椅/护士帮助依扶家具否0是正常/卧床休息/轮椅0虚弱受损正确评估自我能力0高估/忘记限制注：<25分为跌倒低风险，25～45分为跌倒中风险，>预防患者跌倒告知书见表B.7。尊敬的病友(或家属):T管流音0T管流音0时间管路评定总分风险等级评估者/动垂模稠小稳定有时稳定不能耐又基本耐受能耐受气管插管气管切开套管头部引流管鞭引流管鞭深静脉置管骶引流管时来夜之真空负压引流管导尿管告知签字宜教注意事项加强观察使用保护性约束带31111111月xx日月xx日日期陪护病出状定向总分风险等级护士签名岁岁59<岁59<无病超及时与医师沟通重点床头交做好护理记强患强患加与者理心題问疏导要不让知活动属告家要不让知活动属告家10月xx日表B.10床号：姓名：年龄：性别：住日期呆、昏迷、未恢复签名岁有无高低有无有无无有无识意识标识00030303050例0000000(1)入院时首次评估，术后、进入热环境、使用热仪器设备时均需评估。(2)评分<6分为低度风险，无需连续评估；6≤评分<10分为中度风险，每周评估一次；≥10分为高度风险，每日评估一次。Caprini风险预测量表见表B.11。表B.11□年龄41-60□年龄61-74□有下肢肿胀□关节镜手术口恶性肿瘤(既往或现存)□大手术(1个月内，>45min)□腹腔镜手术(>45分钟)□肺功能异常(COPD)□中心静脉通路口严重肺部疾病，包括肺炎(1个月内)口石膏固定口急性心肌梗死口充血性心力衰竭(1个月内)口需卧床休息患者□肠炎病史口败血症(1个月内)□口服避孕药或激素替代治疗□2次以上自然流产或无法解释的死产、早产史口静脉曲张□小手术计划□其他□年龄75岁以上□脑卒中(1个月内)□DVT/PE病史口多发伤(1个月内)□因子VLeiden阳性□择期髋膝关节置换术□血清同型半胱氨酸升高口髋、骨盆、股骨、膝关节周围骨折手术□肝素诱导性血小板减少症(HIT)(肝素和低分子肝素禁用)口急性脊髓损伤(1个月内)□VTE家族史□凝血酶原20210A阳性□狼疮抗凝物阳性□抗心磷脂抗体升高低度危险：<3分；中度危险：3-4分；高度危险：5-8分；超高危险：>8分Padua风险预测量表见表B.12。年龄≥70岁肥胖(体质指数≥30kg/m²)3分3分3分2分1分1分1分1分1分1分检查项目111正常(执行指令)(规范性)日期时间(次/危重症患者护理记录单①(正面)见表C.2。T℃压疮评分左右MEHRRCP量流量式方式M位卧位皮肤DB22/T3469—2023危重症患者护理记录单①(背面)见表C.3。时间签名对光反射：A灵敏B迟钝C消失D眼疾压反射：A存在B消失—直浸湿1卧床1已存在问题1分瞳孔直径(mm)危重症患者护理记录单②(正面)见表C.4。时间危重症患者护理记录单②(背面)见表C.5。□人工鼻护理口保护性约束□镇痛泵 留置尿管留置时间第__天更换尿管时间□更换尿袋口禁食口流质口软食口普食口糖尿病饮食口低盐饮食口低脂饮食时间签名危重症患者护理记录单③(正面)见表C.6。时间日间日间日间小结：入量ml危重症患者护理记录单③(背面)见表C.7。时间时间时间时间时间时间时间口洗胃引出内容时间时间时间内容时间时间日期姓名性别尊敬的患者您好，我是手术室护士XXX,为了保证您次日的手术安全、顺利进行，知于您，我们会竭尽全力为您服务，祝您早日康复!口阴性口阳性口阴性口阳性口阳性口阴性口阳性口无口肥胖口偏度口正常4.请您闹戴好