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文档简介
医嘱查对制度和执行、核对制度及流程医嘱查对制度与执行、核对制度及流程一、制定目的及范围为提高医疗安全，确保医嘱的准确传达与执行，减少因医嘱错误导致的医疗事故，特制定医嘱查对制度。本制度适用于医院各科室在医嘱开立、传递及执行过程中的查对工作，涵盖药物医嘱、检查医嘱、治疗医嘱等各类医嘱。二、医嘱查对原则1.确保医嘱的准确性，包括药物名称、剂量、给药途径、时间等信息。2.医嘱在执行前须进行双人核对，确保无误后方可实施。3.所有医嘱均需在电子病历系统中进行记录，确保信息的实时更新与可追溯性。三、医嘱查对流程1.医嘱开立1.1医生在诊疗过程中根据患者病情开立医嘱，填写相关信息。1.2所有医嘱须通过医院信息系统录入，确保信息的完整性与一致性。1.3开立医嘱后，医生需在医嘱上签字确认，表示对医嘱内容的责任。2.医嘱传递2.1医嘱经医生确认后，通过医院信息系统传递至护理系统。2.2护士在接收医嘱时需仔细核对信息，确保接收的医嘱与医生开立的一致。2.3如发现医嘱内容存在疑问，护士应及时与医生进行沟通确认。3.医嘱核对3.1护士在执行医嘱前，必须与患者进行核对，确认患者身份及医嘱内容。3.2核对内容包括患者姓名、病历号、医嘱具体信息（药物名称、剂量、给药途径等）。3.3采用双人核对制度，另一名护士需在旁协助核对，确保无误后方可实施。4.医嘱执行4.1在核对无误后，护士按照医嘱内容进行相应的操作，如给药、检查、治疗等。4.2执行过程中，护士需记录执行时间、执行人及相关情况，确保信息的准确性。4.3若在执行过程中发现任何异常情况，护士应及时停止操作并报告医生。5.医嘱修改与取消5.1如需对已开立的医嘱进行修改或取消，必须由开立医嘱的医生进行操作。5.2医生在修改或取消医嘱时，应在信息系统中进行记录，并注明原因。5.3护士在接收到修改或取消的通知后，需再次进行核对并确认执行情况。四、医嘱查对记录所有医嘱的查对及执行情况必须在信息系统中进行详细记录，形成完整的医嘱执行档案。记录内容包括但不限于：医嘱内容、核对人员、执行人、执行时间及相关备注。相关记录需对外可查，以便后续的质量控制与审计。五、医嘱查对监督机制1.医院将定期进行医嘱查对流程的监督与审核，确保流程的有效执行。2.设立医务管理委员会，对医嘱查对及执行过程中出现的问题进行分析与改进。3.对于未按流程执行医嘱的行为，医院将依据相关管理规定进行处理，提高全员的责任意识。六、医嘱查对培训为确保医嘱查对制度的有效实施，医院将定期对医务人员进行培训，内容包括医嘱的开立、传递、核对及执行流程等。培训将通过考核形式确保医务人员对流程的掌握，提升医疗安全意识。七、医嘱查对的反馈与改进机制1.医院设立医嘱查对反馈渠道，鼓励医务人员提出改进意见。2.定期召开医务人员会议，分享医嘱查对中的成功案例与经验教训。3.根据反馈意见不断优化医嘱查对流程，确保流程的适应性与有效性。通过以上制度与流程的建立与实施，医院期望能够提升医嘱的准确
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