医疗保险学完整版本

PAGEPAGE1医疗保险学医疗保险是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险制度。医疗保险的基本原则1强制性原则2全员参保原则3费用分担原则4保障性原则5公平与效率原则6属地管理原则社会医疗保险和商业性医疗保险区别：保险性质不同；保险对象不同；保险范围不同；保险条件不同；保险待遇不同；管理体制不同。社会保险的功能LJ1保障劳动者的基本生活2促进社会安定3促进劳动力合理流动4有利于调整消费结构，积累建设资金，促进经济发展医疗保险学的研究方法LJ1比较研究2调查研究3实验研究4数理统计和经济分析方法医疗保险系统内涵Medicalinsurancesystem是一个维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的，主要由被保险人及其单位、医疗保险机构、医疗服务提供机构等要素组成的，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。医疗保险系统构成PS图文见P15医疗保险组织机构是指在医疗保险工作中具体负责医疗保险费用的筹集、管理、支付、监督等医疗保险业务的机构，又称保险方（insurer）医疗保险组织机构的职能ZW筹集医疗保险基金组织医疗服务提供支付医疗保险费用监督服务提供者和参保者管理和运营医疗保险基金参与制订医疗保险法规政策医疗被保险方的分类LJ按经济收入分类：高、中、低按年龄分类：65岁以上的，商业性保险往往按不同年龄段收费按健康情况分类：特殊疾病人群，商业性保险往往按健康情况进行分类，收取不同费用按职业分类：各类企业、事业单位和社会团体的职工和雇员；国家公务员；独立职业者；农民；特殊人员（离退休、老红军、二等以上革命伤残军人等；下岗职工；大学生）。医疗服务提供方的构成LJ按经济性质分：营利性和非营利性按举办主体分：公立和私立按主要功能分：医疗、预防、康复按功能任务分：一级、二级、三级实行定点医疗机构和定点药店的目的ZW加强管理促进竞争增强监督方便结算方便患者医疗保险范围的概念广义上，主要是指医疗保险的覆盖人群和该人群享受到的医疗保障程度（医疗费用的负担比例以及承保的卫生服务项目）。狭义上，主要是指医疗保险所承保的医疗服务项目。通常是通过医疗保险责任范围和医疗保险保险除外责任来界定。基本医疗概念PS见P35自选医疗保险范围的影响因素LZ1、国家财政支持能力；2、经济发展水平；3、医疗保险制度的健全程度；4、卫生服务的提供能力确定医疗保险范围的原则LZ1、与医疗保险目的相一致；2、满足参保者医疗保险需求；3、充分考虑医疗服务供给状况；4、动态原则（不断发展原则：医疗保险目的、医疗保险需要、医疗保险支付能力、医疗服务提供能力的改变）医疗保险管理体制的模式1.政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式其特点政府宏观调控，只制定强有力的法律框架在政府法律的框架内，各机构有自主权以市场调节为主优点：⑴国家医疗保险制度同市场经济有机结合，既保证社会稳定，又促进经济发展；⑵比较灵活，可以根据医疗保险需求调整资金筹措，并通过支付制度的改革调整医疗保险资源的供给；⑶医疗保险与医疗服务机构独立核算、职责分明，双方相互制约，有利于卫生资源合理有效的利用；⑷病人择医的自由度较高，对服务质量的满意度较高。缺点：⑴实行这种模式，需要相当发达的医疗服务市场；⑵需要有比较完善的支付制度；⑶需要政府较强的监督和调控。否则，医疗市场不发达，作为主体的医疗保险方和医疗服务提供方买卖不健全，这种模式无法实行。若医疗市场虽然发达，但支付制度不合理，再加上政府干预不力，实行这种模式会导致医疗费用难以控制。2.社会保障部门主管模式特点社会保障部门统一制定有关方针、政策；所属社会保险负责筹集和管理资金直接提供医疗服务，也购买部分医疗服务。优点：⑴采用这种模式能够较快促进医疗卫生系统的发展，有效提供初级卫生保健服务；⑵由于社会保障部门既提供医疗保险服务，又提供医疗服务，因此，费用意识较强，有利于控制医疗费用膨胀，有效地利用卫生资源和社会资源；⑶可以在本系统内通过调整医疗资源来满足变化的需求，灵活性较大。缺点：⑴社会保障部门所属的医疗机构与卫生部门职能容易重复，不利于实行行业管理和区域卫生规划；⑵主要依靠社会保险部门内部人员和设施，不能充分利用社会上已有的卫生资源；⑶医院、急救站，所有物质设施都归医疗保险机构所有并受其支配，行医自主权往往受到限制，医生报酬实行薪金制，积极性不太高；⑷以治疗为主，参保人只能在医疗保险系统内部医疗机构看病，否则费用得不到报销，因而择医自由受到限制。3.卫生部门主管模式特点是国家医疗保险计划和政策通过卫生部来贯彻实施，卫生部门既负责分配医疗资源，又负责组织提供医疗服务。优点：⑴有利于实行行业管理和区域卫生规划，充分利用有限的卫生资源，避免由社会保障部门统管直接提供服务所造成的医疗机构重叠；⑵以预算制和工资制为主要补偿和支付方式，有利于控制成本；⑶有利于预防与治疗相结合；⑷参保人能够平等地享受医疗服务等。缺点：医疗保障水平和医疗卫生事业的发展受政府财政状况影响较大；需要有较强的监督机制才能保证参保者获得适当的、满意的医疗服务；需要有完善的预算分配制度，既调动卫生部门的积极性，又加强费用控制。医疗保险行政管理的内容LJ⑴医疗保险的立法；⑵制定医疗保险的具体政策；⑶研究制定医疗保险长远发展规划；⑷督促检查医疗保险政策的落实情况；⑸医疗保险组织机构的设置；⑹医疗保险人员的配备与培训；⑺对医疗保险法令、规章制度实施的监督和检查；⑻受理社会保险方面的申诉，进行调解和行政性仲裁。医疗保险服务管理内容LJ“三个目录”：基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录；“二个定点”：定点医疗机构、定点零售药店；“一个办法”：定点医疗机构医疗服务费用结算办法。医疗保险需求（medicalinsurancedemand）是指在一定时期内、一定医疗保险价格水平下，医疗保险消费者愿意而且能够购买的医疗保险数量。医疗保险需求的影响因素（一）疾病风险（二）保险价格因素（三）经济收入（四）制度因素（五）其他因素回答“不同的人为什么要买不同的保险产品？”医疗保险需求的特点商业医疗保险需求的特点：需求的不确定性需求的多元性需求的差异性需求的灵活性需求的发展性医疗保险供给的内涵medicalinsurancesupply是指在一定时期内、一定医疗保险价格水平下，医疗保险提供者愿意而且能够提供的医疗保险数量。医疗保险供给的影响因素1.保险价格2.承保能力（筹资、资本）3.生产成本4.产品提供难以程度5.保险人愿景6.管理水平7.政策法规（政府因素）医疗保险供给的特点1.医疗保险和医疗服务是密不可分的——第三方付费2.医疗保险的供给范围是有限制的——公平兼顾效率3.医疗保险的功能日益强大——金融体制改革和完善4.医疗保险的专业性较强——从业人员应有较高素质5.医疗保险供给的不均衡性——保险需求和意识差异医疗保险市场的失灵1.逆选择（adverseselection）经济学将逆选择定义为：是指在买卖双方信息不对称情况下，差的商品总是将好的商品驱逐出市场，当交易双方的其中一方对交易可能出现的风险状况比另一方知道的更多时，便会产生逆选择。不同消费者所面临的疾病风险和预期损失是不同的。那些高风险消费者者就会比低风险者更愿意购买和参加医疗保险，这样的现象称为“逆选择”。2.风险选择(riskselection)保险公司为了获取更大的利润，都尽可能吸收高收入、年轻、健康的人参加医疗保险，而将老年人、残疾人、低收入等排除在他们的保险范围之外，将这部分高风险、高成本的人群转嫁给社会。致使保险的公平性降低。减少风险选择的方法：实施个人风险费率；实行群体保险，风险分摊。3.道德危害（moralhazard）经济学将道德危害解释为：是指个人在获得保险公司的保险后，缺乏提防行动，而采取更加冒险的行为，使发生风险的概率增大的动机。医疗保险中的道德危害可以理解为：由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用，所以消费者的医疗服务需求量就会比他自付全部医疗费用时的消费量要多，消费者的这种行为称为“道德损害”减少道德危害的方法费用分担是控制道德危害的有效方法，如设立起保线、共同保险，封顶线；签订保险合同；对一年内未就医者可通过降低起保线和共付比例，奖励（bonusoptions）或返还一定比例(rebates)的保费；使保险与医疗提供相结合，减少过度利用（如美国HMOs）。3前面是被保险方的“道德危害”——追求消费4.医疗服务提供者的“道德危害”——诱导需求为什么购买保险用图说明社会医疗保险基金是指国家为保障参保人在患病期间的基本医疗，由社会保险经办机构或税务部门按照国家的有关规定，在特定的统筹地区内，按一定的比例向劳动者所在单位及劳动者本人征缴的保险费以及以政府财政拨款的形式集中起来的，有专门机构管理的专款专用的财务资源。社会医疗保险带有强制性，不以营利为目的。医疗保险基金筹集原则法制化原则；多方负担；“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则；基本保障的原则；统一费率原则；相对稳定原则；现收现付的原则。国际上医保基金筹集模式收税式优点：⑴能有效筹集到大量的资金，资金的来源稳定；⑵社会共济能力最强，在全体国民之间分摊疾病风险；⑶社会公平性最高，全民享受，人人平等；⑷对医疗费用控制能力较强；⑸有利于政府宏观调控，计划性强。缺点：⑴政府参与过多，个人负担过低，费用节约意识较差，医疗服务提供方效率较低；⑵受税收政策的影响较大，相对独立性较差，灵活性不够；⑶形式单一，若保障水平较高，国家财政不堪重负；若保障水平较低，难以满足国民多层次的医疗需求。（二）强制缴纳式优点：⑴资金来源稳定，相对独立性较强，可以根据国力和国民收入水平进行调节，灵活性较高；⑵社会共济性较强，在法定的大范围人群内实现风险分摊；⑶社会公平度较高，权利与义务一致；⑷保险效率高，制度统一，运行集中，管理成本较低；⑸有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定的控制能力。缺点：⑴不同社会保险组织的对象之间，以及参保对象与非参保对象之间存在一定的不公平性；⑵主要实行“现收现付”制，在人口逐渐老龄化的情况下，代际矛盾日渐突出；⑶不同社会保险组织间存在着负担水平待遇水平的差异。（三）自由投保式优点：⑴灵活、多样化、适合社会多层次需要；⑵医疗消费者的选择自由度较大，促进了医疗保险组织和医疗服务机构间的竞争；⑶管理医疗服务型商业保险组织对医疗费用控制能力较强；⑷权利与义务对等性强；⑸国家财政负担轻。缺点：⑴资金来源不稳定；⑵社会共济性差，风险仅在参保对象这一小范围人群内分担；⑶社会公平性差，存在严重的逆向选择问题，高危人群和低收入人群缺乏医疗保障；⑷保险效率差，多组织经营、分散管理，管理成本高；⑸传统的商业医疗保险组织对医疗控制能力差；⑹容易导致医疗服务的滥用。（四）储蓄账户式筹集模式优点：⑴解决了老龄人口医疗保障需求问题和代际矛盾；⑵有利于提高个人的费用意识和责任感，增强了医疗费用的需方约束机制；⑶该方式赋予消费者一定的选择权，满足了消费者补贴层次需求，促进了医疗机构间的竞争；⑷政府负担较轻。缺点：⑴社会公平度一般，医疗保险待遇与个人收入直接挂钩，低收入者的保障程度较低；⑵缺乏风险共济能力，风险仅在个人生命周期和家庭之间分担，分担能力较低，低收入者难以承受较大的疾病风险。当前我国医疗保险基金筹集模式统账结合(优点问题)存在的问题⑴企业深化改革给基本医疗保险筹资带来严重挑战；⑵选择性参保；⑶参保单位不如实申报工资总额，减少医疗保险费的缴纳金额；⑷保费不能及时到位，有的甚至收不回来，造成死账、呆账；⑸人口老龄化对医疗保险筹资的冲击；⑹经济发展的波动也是医疗保险筹资面临的一大问题。社会医疗保险基金的筹集渠道LJ1单位出资；2个人出资；3国家补贴；4基金的利息收入；5调剂收入；6转移收入；7其他收入。8社会团体；9个人赞助；10发行社会福利彩票。医疗保险基金筹集程序LJ1.缴费登记《社会保险费征缴暂行条例》规定：缴费单位自依法成立之日起30日内，持有关证件和材料到当地社会保险经办机构办理缴费登记。医疗保险登记时，单位应认真填写：《职工基本医疗保险单位登记表》、《职工基本医疗保险花名册》以及本单位的财务报表、职工工资表。社会保险经办机构审核确认后发给社会保险缴费登记证件。2.缴费申报缴费单位必须从在每月1日到15日内向当地社会保险经办机构如实申报并以货币形式缴纳社会保险费。具体程序大致包括：缴费单位报审相关材料；社会保险经办机构进行审核；建立参保单位账台；收款。医疗保险基金管理：是根据国家有关政策和法规，按照医疗保险基金运动的客观规律，对医疗保险基金的筹集、支付、使用、运营进行计划、组织、协调、控制和监督等项工作的总称。医疗保险基金管理的原则：法制化原则——首要原则；权利与义务相统一原则；“以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余”的原则。医疗保险基金的分配： 国务院《决定》规定：职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分两部分：一部分用于建立统筹基金（70%左右），一部分划入个人账户（30%）。医疗保险基金的分配使用方法：国家有关文件规定：统筹基金和个人账户要规定各自的支付范围，分别核算，不能相互挤占。根据划定支付范围的不同，社会统筹基金与个人账户基金的使用方法主要有：⑴按发生医疗费用的数额划分支付范围，个人账户用于支付小额医疗费用，统筹基金用于支付大额医疗费用；根据划定支付范围的不同，社会统筹基金与个人账户基金的使用方法主要有：⑵按病种划分支付范围，即根据不同病种，确定哪些病种发生的医疗费用在个人账户支付，哪些病种在统筹基金中支付；⑶按门诊和住院划分支付范围，个人账户用于支付门诊费用，统筹基金用于支付住院费用。医疗保险基金分配使用的原则???医疗保险值增值的意义：确保医疗保险基金的实际价值，以及不断使其增值是医疗保险基金管理的重要任务之一，它不仅是保证保险人偿付能力的重要手段，也是维护被保险人利益的重要措施。医疗保险费用付偿：保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向服务供方偿付医疗费用的行为，而医疗保险费用偿付的途径则称为医疗保险费用偿付方式医保费用偿付方式的分类（一）偿付对象：直接偿付间接偿付（二）偿付内容：对医生进行偿付对医疗服务进行偿付（三）偿付水平：全额偿付部分偿付（四）偿付方式：1、后付制代表形式是按服务项目付费2、预付制3、一体化制医疗保险费用偿付原则：1、以收定支、量入为出2、权利与义务对等3、符合保险合同规范4、有限偿付医疗保险费用偿付的作用：（一）维持医疗保险基金收支平衡（二）调节医疗服务供需双方的行为（三）影响卫生资源的配置与利用（四）体现医疗保险的政策取向医疗保险被保险方的偿付方式：一、起付线法二、按比例分担三、封顶线四、混合支付医疗保险方的支付方式一、后付制代表形式是按服务项目付费(feeforservice,FFS)。是指对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，病人在接受医疗服务时按服务项目价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人或医疗服务提供者偿付费用。二、预付制（一）按服务人次付费主要优点支付标准单一、固定降低管理成本主要缺点重复挂号，分解处方滥住院重病人外转机械地按照服务人次付费，如果标准过低，造成医患矛盾激化（二）按人头付费主要优点费用控制能力极强过度服务不可能产生预防保健工作加强管理成本低，操作简便主要缺点医疗保障不可能到位，服务积极性下降诊疗技术质量下降病人选择余地小（三）按病种付费又称按疾病诊断分类定额预付制(DRGs)，即根据疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别制定价格，病按该价格向医院一次性偿付。主要优点降低成本，提高工作效率提高医疗质量，诊疗水平促进医院、医保机构标准化管理，提高管理水平主要缺点可能夸大患者病情诱导病人手术和住院管理和监督检查工作相对复杂（四）总额预算制主要优点有效控制医疗费用合理使用卫生资源和卫生费用医保机构管理简化，管理成本下降主要缺点制定科学合理的预算额比较困难可能出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降会影响医疗技术的更新与发展医疗保险法（medicalinsurancelaw）是调整在医疗保险中形成的各种社会关系的法律规范的总称。医疗保险法的特征1、以实现公民的物质帮助权为宗旨2、权利与义务的不对等