产科麻醉中的专用止血药详解

产科麻醉中的专用止血药详解副标题前言相对于一般外科手术而言，妇产科手术经常与子宫相关。因此，除了常用的外科止血手段外，妇产科医生还经常会在术中使用子宫收缩药物来控制术中出血。对于麻醉医生而言，我们在关心这些药物止血效果的同时，往往会发现它们对患者呼吸循环的影响也各有轻重。垂体后叶素垂体后叶素曾被称为“内科止血钳”，是治疗大咯血的首选药物。内含的加压素可直接兴奋血管平滑肌，使肺小动脉、毛细血管收缩，减少肺循环血流量，降低肺循环阻力，利于血管破裂处血栓形成而发挥止血作用。垂体后叶素垂体后叶素可用于肺、支气管出血（如咳血）、消化道出血（呕血、便血），并适用于妇产科催产及产后收缩子宫、止血等。本品所含加压素因有抗利尿作用，可用于治疗尿崩症。但由于对子宫平滑肌的选择性不高，其作为子宫兴奋药的作用已逐渐被缩宫素取代。垂体后叶素不良反应：①低钠血症：只有远超过抗利尿作用剂量，加压素才能发挥止血效果，同时也增加肾小管对水分的重吸收产生抗利尿作用，但不影响尿钠的排出，从而导致稀释性低钠血症。其发生率和严重程度与用药剂量和疗程呈正相关。若发生低钠血症应及时停药，控制入量，谨慎补充NaCl。②其他：中枢神经系统损害也与低钠血症相关。胃肠系统损害、心血管系统损害多与垂体后叶素的血管收缩作用相关。缩宫素缩宫素缩宫素是一种由下丘脑产生、垂体后叶脉冲式分泌的激素。其人工合成化合物催产素是已知的最强效子宫收缩药。与缩宫素相比，催产素有较少的抗利尿激素（ADH）相关的不良反应（如水中毒）。缩宫素适应证：①发动和增强分娩：合成的缩宫素可以发动分娩并产生周期性子宫收缩。随着孕期的增长，子宫对缩宫素的反应性也增高，主要是由于子宫肌层缩宫素结合位点的增多。妊娠期间，雌激素水平升高也会增加缩宫素受体的密度和结合能力并且加强子宫对缩宫素的敏感性。妊娠34周至分娩前，子宫肌层对缩宫素敏感性无明显改变，但自然分娩开始后，子宫对缩宫素敏感性迅速提高。缩宫素②宫缩乏力和促进第三产程：缩宫素是预防和治疗产后出血的一线用药。一项数据库综述显示：相较于安慰剂，预防性使用缩宫素可以降低失血量>500ml的风险；同时，减少治疗性子宫收缩药的需求。有研究证明，采用在胎盘娩出前预防性使用缩宫素等方法促进第三产程，可以减少产生出血发生率超过60%。缩宫素③子宫收缩应激试验：在妊娠晚期实施子宫收缩应激试验（CST），判断胎儿对宫缩的耐受情况。通过静脉给予缩宫素诱发子宫收缩。当10min内有3次宫缩时开始监测胎儿是否有任何宫内窘迫症状。子宫收缩应激试验阳性提示胎儿缺氧死亡风险高，是自然分娩的禁忌证。需要说明的是，子宫收缩应激试验现在已经很少应用。目前有很多其他方法来监测胎儿宫内情况，如无应激反应和生理学测量方法等。缩宫素缩宫素激活子宫G蛋白偶联缩宫素受体，增加细胞内钙离子（通过三磷酸肌醇）和前列腺素合成（通过二酰甘油），引起子宫平滑肌收缩（见图4-2）。注：子宫收缩药通过多种途径来增加细胞内钙离子浓度，从而引起子宫平滑肌收缩；PGE1.前列腺素E1；PGE2.前列腺素E2；PGF2a.前列腺素F2。缩宫素缩宫素给药方法和剂量：①用于发动和增强分娩、子宫收缩应激试验，缩宫素一般静脉输注1~2U/min，最大可至32U/min。缩宫素②预防性给予缩宫素用于促进第三产程可减少宫缩乏力和产后出血的发生。使用小负荷剂量的缩宫素即可提供充分的子宫收缩力。对于择期剖宫产孕妇缩宫素的ED90为0.35U、对于自然分娩孕妇缩宫素的ED90为2.99U。之后，将20~40U稀释于1L等张液中，持续静脉输注2~6h。治疗产后出血时，可静脉缓慢单次注射缩宫素5U。缩宫素多通过持续静脉输注途径给药以减少血流动力学不良反应。缩宫素临床要点：对于行择期、多次剖宫产术后的孕妇，小剂量缩宫素可提供充分的子宫收缩力；对于自然分娩的孕妇所需要的缩宫素剂量则明显较大。缩宫素毒性作用或不良反应？①孕妇不良反应：显著的低血压、心动过速、水中毒、低钠血症（如输注剂量过大或合并输注低渗性液体）、面部潮红、恶心、呕吐、心肌缺血症状等。②血流动力学不良反应，常见于快速单次注射缩宫素，如低血压常见于单次静脉注射5~10U缩宫素。特别提醒的是，对于有心脏病及血流动力学不稳定患者，应谨慎使用缩宫素。缩宫素③有报道指出，使用缩宫素后，胎儿会出现缺氧、高胆红素血症和肾出血等不良反应。缩宫素麻醉注意事项：①使用缩宫素发动和增强分娩会引起子宫强直收缩，对胎儿心率可以产生不利影响。②对使用缩宫素孕妇实施椎管内麻醉后，常会发生子宫收缩张力过高和胎儿心动过缓。子宫强直收缩时应停止输注缩宫素，可以静脉使用特布他林或硝酸甘油来松弛子宫。③缩宫素的血管舒张效应可以产生显著的低血压，尤其是低血容量患者单次给药后。前列腺素虽然前列腺素类药物（PGs）临床上一般作为促进子宫收缩的二线药物，但这丝毫不减它们在妇产科手术中的出场率。PGs可调节胞内钙离子浓度，使子宫平滑肌细胞兴奋性升高，并且可以增强缩宫素的作用，促进子宫收缩。由于PGs受体在体内脏器分布十分广泛，因此PGs可以通过与对应受体的结合，在体内产生多种生物学效应。前列腺素妇产科中最为常用的PGs主要作用于PGE受体和PGF2α受体（下图）。前列腺素这两类药物比较一致的是均可以舒张血管，但临床上降压作用似乎并不明显。相反，大剂量使用PGF2α类药物却可引起高血压的发生。除此之外，它们均可引起胃肠道平滑肌收缩，因而恶心、呕吐在此类药物中极为常见。最值得我们注意的是，它们对支气管平滑肌的作用是截然不同的。前列腺素PGE类药物（米索前列醇等）可以松弛支气管平滑肌。治疗肺动脉高压可选药物之一，前列地尔就是属于此类药物，因此，PGE类药物一般不引起明显的呼吸系统并发症。相反地，PGF2α类药物则会引起支气管平滑肌的收缩。治疗宫缩乏力性产后出血的卡前列素氨丁三醇（欣母沛）则是此类药物。因此，咳嗽是欣母沛较常见的不良反应

，而呼吸困难、喘鸣、甚至哮喘等也时有发生。前列腺素综上看来，欣母沛和缩宫素在药效上是相似的。因此，当术中欣母沛和缩宫素联合使用时，药物不良反应可能更为频繁且明显。产妇极有可能会出现明显的恶心呕吐、胸闷等症状，部分产妇会出现血压升高，甚至出现氧饱和度的明显下降，我们需要密