产科出血的预防、评估及处理流程羊乐霞

产科出血的预防、评估

和处理流程

安徽省妇幼保健所羊乐霞提纲产科出血预防和评估的重要性产科出血危险因素与评估产后出血的原因与危险因素的相互关系产后出血的预防措施产后出血的评估和处理流程产科急救护理要点危重孕产妇评审方法介绍降低孕产妇死亡率的紧迫性和重要性重要性——降低孕产妇死亡率是高度关注的领域2000年联合国的“千年发展目标”（MDG）MDG4:到2015年U5MR在1990年的基础上下降2/3MDG

5:到2015年MMR在1990年的基础上下降3/4

各国政府所必须履行的职责——国际承诺紧迫性——实现千年发展目标仍有较大的难度

我国降低孕产妇死亡率的形势严峻1、进一步下降出现瓶颈2、地域差异仍然存在3、脆弱人群死亡率高西部农村中部东部05101520253035404550200920092015一、产科出血的预防和评估的重要性产科出血发生率高，是我国孕产妇死亡的首位原因。产后出血发生率约5%-10%。产科出血后果严重，死亡率高并发失血性休克、凝血功能障碍进一步加重病情严重者死亡失血性休克时间较长者，即使存活，将来可继发希恩综合征（垂体前叶功能减退症）预防产科出血的有效手段绝大多数产科出血通过预防和干预可以避免开展产科出血危险因素的筛查和评估实施积极的预防措施早期鉴别及时、恰当的处理与治疗降低严重产科出血的发生率早期鉴别及时、恰当的处理与治疗规范产科出血的抢救流程、提高抢救成功率成立产科抢救小组、分工合作、医护配合规范产科技术操作产科出血的类型

产科出血：产前出血：流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、前置血管等。产后出血：占阴道分娩的3~5%。

出血部位：显性出血：子宫、软产道。隐性出血：腹腔内、宫腔内。全身性出血（DIC）产后出血（PPH）定义:1.早期产后出血:胎儿娩出后24h内出血量24h内≥500ml2h内≥400ml血球压积下降大于10%剖宫产24h内≥1000ml（美国妇产科医师协会）2.晚期产后出血:24h～6w内突然发生大量阴道流血。产后出血2:1:1管理

应该及时寻找出血原因产时出血≥200ml产后2小时内出血≥100ml产后2小时到24小时出血>100ml二、产科出血的危险因素和预防（一）产前出血危险因素评估异位妊娠前置胎盘胎盘早剥胎盘前置血管：可见于多胎妊娠、或双叶胎盘葡萄胎……前置胎盘的预防孕前预防：做好计划生育：避孕，避免多产、多次刮宫、引产及剖宫产预防感染：减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎戒烟、戒毒、避免被动吸烟加强孕妇管理：强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导做好对前置胎盘的早期诊断，正确进行处理，及时转诊避免前置胎盘大出血适时终止妊娠前置胎盘发生产后出血的预防剖宫产胎儿娩出后：立即注射缩宫素10-20单位无齿卵圆钳钳夹子宫边缘以止血迅速徒手剥离胎盘按摩子宫减少出血人工剥离胎盘后：热盐水纱布垫压迫明胶海绵上放凝血酶，置出血部位再加压沙垫压迫10分钟可吸收线局部“８”字缝合开放的血窦结扎双侧子宫动脉、髂内动脉经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考虑子宫切除术胎盘早剥的预防积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病；宫缩间歇期人工破膜，防止宫内压力突然降低；羊水过多采用高位针刺人工破膜时要缓慢排放羊水；双胎妊娠防止第一胎娩出过快鼓励孕妇适量活动，避免长时间仰卧；避免腹部外伤。胎盘早剥发生产后出血的预防早期识别，积极处理，动态监测凝血功能；标记宫底高度，注意隐性出血，必要时行B超检查；胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物：缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等；人工剥离胎盘，持续子宫按摩；严重时快速输新鲜血补充凝血因子；必要时行子宫次全切除术。妊娠期高血压疾病的预防预测方法（妊娠中期进行）平均动脉压（MAP）=（收缩压+2×舒张压）/3（20－24周）MAP≥85mmHg，有发生子痫前期的倾向

MAP≥140mmHg，易发生脑血管意外翻身试验（ROT）：28－32周测量血压

仰卧位舒张压较左侧卧位舒张压≥20mmHg，有发生子痫前期的倾向；体重指数：>24，妊娠期高血压疾病发生率可达20.8%尿酸：孕24周血清尿酸>5.9mg/L，33%子痫前期的预测值血流变：血细胞比容≥0.35，全血粘度>3.6，血浆粘度>1.6，有发生子痫前期的倾向尿钙：尿Ca/Cr≤0.04，有预测子痫前期的价值妊娠期高血压疾病的预防预测发病倾向，采取相应干预措施：如药物预防：钙剂、小剂量阿司匹林、维生素C、维生素E等养成良好的性格，保持心理健康，心情愉快保证足够的休息，坚持左侧卧位指导孕妇合理饮食：

富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果

减少动物脂肪及过量盐的摄入，不限制盐和液体摄入。妊娠期贫血的预防妊娠期贫血的诊断标准:世界卫生组织：

外周血红蛋白<110g/L、血细胞比容<0.33我国：

血红蛋白<100g/L、红细胞计<3.5×1012/L

或血细胞比容<0.30贫血分度世界卫生组织：轻度：血红蛋白90-109g/L中度：血红蛋白70-89g/L重度：血红蛋白<70g/L我国：轻度：血红蛋白81-100g/L，红细胞（3.0-3.5）×1012/L中度：血红蛋白60-80g/L，红细胞（2.0-3.0）×1012/L重度：血红蛋白31-60g/L，红细胞（1.0-2.0）×1012/L极重度：血红蛋白≤30g/L，红细胞<1.0×1012/L妊娠期贫血的预防

孕期饮食营养的宣传教育和指导；特殊疾病适当治疗（如寄生虫病）；妊娠前停用影响叶酸代谢的药物；口服避孕药、抗癫痫药、酒精等；高危孕妇补充叶酸：每日口服0.4mg-1mg，连续服用8-12周；定期检测血常规，妊娠中期常规补充铁剂；发现贫血应及时纠正。需要增加叶酸摄入的情况NTD妊娠史的孕妇(每日0.8mg～4mg以上)妊高症糖尿病酒精中毒、饮酒成瘾者吸烟吸毒肥胖胃肠道吸收功能紊乱者人乳头瘤病毒感染服用某些药物影响叶酸吸收利用的药物2-丙基戊酸钠：抗惊厥药苯巴比妥、苯妥英纳、卡马西平、去氧苯巴比妥等抗癫痫药甲氰咪胍：抗消化性溃疡药β阻滞物、钙通道阻滞物等用于高血压和相关疾病治疗药物消胆胺：治疗胆汁郁滞性瘙痒症磺胺增效剂和磺胺药：常用于治疗泌尿道感染氨苯蝶啶：利尿剂，用于高血压治疗柳氮磺胺吡淀：溃疡性结肠炎及用作治疗因敏感菌所致的严重溃疡性结肠炎的附加药物妊娠贫血发生产后出血的预防中度或重度贫血者，应配新鲜血备用，并开放静脉产程中鼓励进食；避免产程过长或急产，缩短第二产程；避免产伤，及时缝合会阴阴道伤口彻底止血，减少出血；胎儿肩娩出后，立即静脉注射缩宫素10-20单位，缩宫素20单位加入5%葡萄糖中静滴，持续至少2小时无菌操作技术，广谱抗生素预防感染；剖宫产术中应尽量减少出血；注意输液或输血的总量不宜过多、速度不宜过快。三、产后出血的原因与危险因素的相互关系（一）产后出血的原因（归纳4“T”）Tone（张力）:宫缩乏力Tissue（组织物）:胎盘因素Trauma（创伤）:软产道损伤Thrombin（凝血酶）:凝血功能障碍一种或多种危险因素同时存在，更容易发生产后出血！

病因危险因素子宫收缩乏力（tone）子宫过度伸展羊水过多多胎巨大儿子宫收缩乏力多产次、贫血急产、产程延长前次子宫手术史（剖宫产、肌瘤剔除）羊膜内感染发热子宫功能异常解剖畸形 子宫平滑肌瘤前置胎盘子宫畸形子宫收缩乏力凝血块滞留四、产后出血的预防措施孕期预防产时预防产后预防（一）孕期预防

减少意外妊娠：宣传和落实避孕措施，避免意外怀孕，减少流产、引产和前置胎盘；积极治疗贫血等妊娠相关疾病，不宜继续妊娠者，早孕期终止妊娠；加强产前宣教：消除紧张、恐惧情绪；加强营养和保健等。按时产前检查：了解和识别危险征兆；危险因素评估，高危孕妇重点监测和管理；积极治疗疾病，纠正贫血，预防和治疗感染；积极纠正胎位异常，降低剖宫产率；高危孕妇，建议提前入院待产。孕产妇入院后：再次进行高危评分加强高危因素孕妇监测和管理；关心体贴孕妇，消除孕妇紧张、恐惧情绪（二）产时预防第一产程密切观察产程、胎心、宫缩变化，随时了解宫口扩张和胎先露下降情况，及时发现并处理产程延长、停滞。观察产妇情况，做好产时指导和心理护理，消除紧张情绪。注意孕妇的营养：宫缩间歇时少量多餐，食入高热量、易消化吸收食物。宫缩间歇注意休息、保存体力。减轻宫缩疼痛：深呼吸、按摩、辅助第二产程（避免损伤）注意保护会阴，避免常规侧切，掌握会阴切开术的适应证及手术时机，规范助产操作，防止软产道损伤。如需行会阴侧切、阴道助产者，切口应严格止血，术后及时缝合伤口。指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快，使子宫有收缩、缩复过程；助娩胎儿时动作应轻柔，不能过急、过快，以免损伤软产道及会阴组织；有产后出血倾向者，第二产程应及时建立静脉通道，以备静脉应用缩宫剂、输液输血、补充血容量、纠正休克的治疗使用。双胎分娩更应适当掌握两个胎儿出生的间隔时间，一般以15分钟为宜；积极处理第三产程！（关键时期）胎肩娩出后立即给予催产素，观察子宫收缩情况；同时用弯盘在会阴下收集阴道出血量；胎儿出生后45～90秒钳夹和切断脐带（ALSO新观点）；有控制地牵引脐带：不必等待胎盘剥离征象的出现，即可一手适力向外牵拉脐带，另一手在耻骨上方上推子宫下段，协助胎盘娩出；（ALSO新观点：减少新生儿贫血、早产儿颅内出血和RDS的发生、母胎输血和致敏的可能型不大）胎盘娩出后立即按摩子宫；仔细检查胎盘胎膜是否完整；常规检查软产道有无裂伤或血肿；发现裂伤应及时缝合止血；有控地牵引脐带、助娩胎盘：耻骨上方上推子宫下段，避免子宫内翻子宫内翻罕见，但是重要的是能够快速识别如发生与失血量不等的休克，要怀疑尽快将子宫复位注意血管迷走性反射子宫内翻的识别子宫内翻：通过宫颈复位子宫内翻：复位脐带内给催产素好处：减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果发生方法：

2ml（20IU）催产素稀释到20ml生理盐水中注入至钳夹脐带的胎盘测第三产程异常胎盘残留30分钟未娩出占分娩的3％胎盘部分残留胎盘植入胎盘剥离困难的处理：

使用子宫松弛剂或麻醉人工剥离胎盘；注意胎盘植入、切勿强行挖取；停止子宫按摩人工剥离胎盘方法：

确定分离面手掌分离胎盘小叶探查宫腔给予催产素胎盘分离面胎盘残留的处理手指探查宫腔取出残留的胎膜和胎盘碎片（三）产后预防（第四产程）产后2小时在产房严密观察检查宫底高度和硬度，按摩子宫，将官腔内积血挤出；观察子宫硬度、阴道出血量、会阴伤口、肛门有无坠胀感；严密观察常规观察血压、脉搏、面色等情况，计算休克指数，及时发现和处理休克；膀胱充盈情况、及时排空膀胱，不能排空者应予导尿鼓励对新生儿早接触、早哺乳；失血过多者应及早补充血容量；加强产妇心理引导，缓解产妇不良情绪如对家庭成员不满或对新生儿性别不满的情绪。五、产后出血的评估和处理流程产后出血是不可预测的！

评估----决策----实施边抢救边诊断边评估边决策最后救治方案

胎儿娩出后出血胎盘因素立即取出胎盘，查胎盘

宫缩乏力产道损伤

凝血功能宫缩剂应用子宫按摩

认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道1病史2凝血状况始终警惕：血压与出血量不成比例的休克

—羊水栓塞？腹腔内出血？评估、决策及实施（行动）评估

生命体征：血压、脉搏、呼吸、尿量；计算休克指数出血量休克表现:血压下降、脉搏细数、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸急促等。处理

一叫（寻求帮助上级医生、抢救小组）、二告（患者家属）、三通道（静脉、氧气、尿道）；备血、输血；止血：针对4“T”原因进行止血处理；再评估和处理。转院：根据病情，条件，设备，技术，血源等确定。休克的早期识别

出血量>800ml后可出现休克的早期表现：1.

脉压差＜20mmHg（正常脉压差在30-40mmHg）或收缩压＜80mmHg或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg2伴随的其它症状和体症：①苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；②皮肤湿冷；③呼吸急促（≥30次/分）；④焦虑、意识模糊或昏迷；⑤尿量少：<25ml/hs，提示出血>30%（1500ml)

3.观察重点

（1）密切观察意识变化（2）注意皮肤、面色及末梢循环（3）观察生命体征（4）宫缩、伤口、阴道流血情况（5）观察出入量（6）观察治疗效果及护理反应。（7）有无并发症发生。

产后2小时的观察记录表休克指数（SI）:脉搏/收缩压（mmHg)，动态监测

SI=0.5无休克

SI=0.5-1.0<20%（500-750ml)

SI=1.020-30%(1000-1500ml)

SI=1.530-50%(1500-2500ml)

SI≥2.050-70%(>2500ml)

轻度失血失血量20%<1000ml

中度失血失血量20-40%1000-2000ml

重度失血失血量40%>2000ml一呼救

急！急！

院内危重症救治体系（抢救小组）

立即到场（5分钟）

二告知：与家属及时沟通病情！在病人情况未平稳前不能离开患者！三通道（静脉、气道、尿道）静脉：开放两条大的静脉，快速补充液体，先晶体后胶体气道：面罩给氧气尿道：导尿，记出入量

同步的行动安放尿管止血：4“T”按摩子宫胎盘处理：人工剥离、检查和缝合撕裂、子宫B－Lynch缝合宫缩素：催产素、甲基麦角新碱、前列腺素（卡贝缩宫素、欣母沛、米索前列醇、卡孕栓）宫腔填塞（纱布填塞、水囊填塞）子宫动脉（髂内动脉）结扎（栓塞）子宫切除……双手按摩和 压迫子宫单手按摩子宫肌层内注射前列腺素子宫破裂与难产、既往子宫的手术史有关；在下列情况下要怀疑：胎心率曲线突然的变化阴道出血腹部触痛产妇心率增快与可见失血量不相符的休克症状宫颈撕裂与难产、胎吸、产钳助产术、巨大儿分娩有关。外阴血肿与会阴缝合止血不彻底有关。与妊娠高血压疾病、血管脆性大等有关系。产后出血的小结不可预测性------要有准备宫缩乏力是主要的原因记住4个TTone,Trauma,Tissue,Thrombin在第三产程时需积极处理六、产科急救护理要点1.立即建立两个以上的静脉通道（选择留置针或12号大针头），有条件最好做深静脉置管。一是用于迅速补充血容量（先晶体后胶体），即快速补液、输血，必要时加压快速输入。二是用于药物的滴入。 2．立即行交叉配血，尽早快速输血。补充血容量种类晶体溶液胶体溶液血液生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品,贺斯等补充血容量输液速度晶体溶液

最初15-20min，输入1000ml，第一小时至少2000ml。半小时后评价，如休克症状改善，继续1000ml/6-8h滴注；如休克症状无改善，则要考虑输血。胶体溶液输晶体溶液1-2L∶胶体溶液0.5-1L。血液

原则上Hb50-70g/L、HCT<24%时输血。HCT达到30%时效果较好。补充血容量的溶液比例失血量晶体胶体血液<20%可用晶体20~40%3份1份1份>41%3份1份1.5份>3000ml补充80%的血3．采取休克卧位（患者平卧、抬高下肢20°-30°），避免不必要的搬动和翻身。4．注意保暖，保持呼吸道的通畅，吸氧6—8L/min（最好面罩），必要时使用呼吸机。5．每15--30分钟监测1次生命体征及病情变化，并准确及时做好护理记录。病情变化及时报告医师。6．保留开放尿管，严密观察出入量，并准确估计出血量。

【急救护理要点】

【急救护理要点】7．准确及时执行医嘱，保证抗休克药物迅速准确的使用，并严密观察用药后的反应及效果。8．协助医师迅速确定出血原因及止血。9.抽取血标本监测血液生化。10.做好基础护理、生活护理、安全护理及心理护理。【急救护理要点】11．做好消毒隔离工作。12.运送途中的护理：转运休克病人时应随车备好抢救器材、药品，汽车运送病人时应将足部向车头、头部位于车尾，以免车开动时的惯性作用使脑缺氧，提醒驾驶员保持行驶平稳，减少颠簸，停车时要逐渐减速刹车，不能骤停。急救中医疗、护理存在问题：对危重症认识和评估不足。物资、设备、人员准备不充分。抢救技能有待提高。危重症观察、监测、记录不全，措施不到位。交接班不够仔细，与医生之间衔接不够。心理护理、基础护理落实不够。重视病历记载---避免“证据死结”显而易见：姓名、床号

医、护记录不一致：出血量、时间病历修改不规范：页码；关键词语

医嘱执行时间：不准确

监测数据：生命体征、出入量

左右不分男女不分老少不分死活不分在护理服务中-“四问”想了没有？说了没有？做了没有？记了没有？做你所写的，写你所做的！

紧迫性——产科服务质量面临挑战医改措施——农村地区住院分娩补助，住院分娩率大幅提高发生孕产妇死亡地点的“转移”对医疗机构的产科服务质量和服务能力是一个严峻挑战和考验产科出血死亡比例：35.6%(第一位)城市农村可避免的孕产妇死亡比例：77%提高住院分娩的量,更要提高住院分娩的安全性

紧迫性——降低孕产妇死亡率必须要“关口前移”实现降低孕产妇死亡率“关口前移”从关注死亡孕产妇到关注危重孕产妇从开展死亡孕产妇评审到开展危重孕产妇评审从关注失败经验到关注成功经验从单元评价指标到多元评价指标孕产妇死亡率下降从被动干预到主动干预

降低孕产妇死亡的措施妇产科医生知识技能的培训。妇产科护士知识技能的培训。教会审评方法，组织人员坚持审评每一份危重症病例。提高识别、处理、监测和管理危急重症病人的综合能力。七、危重孕产妇病例审评方法简介（一）病例审评流程（步骤）１．医疗服务基本要素的审评（1）入院评估当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合严重产科危重症病例判定标准？到达医院后，在医生/护士首诊之前,是否有延误情况？为什么？（2）诊断评估入院已发生危重症患者评估首诊是否正确、充分和全面？与本次危重症发生相关的就医情况（当时就医有无延误？诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？）孕产妇危重症的诊断是否正确？为什么？诊断过程有无延误？为什么？鉴别是否充分？为什么？诊断评估由非危重症转成危重症患者评估首诊病情了解是否正确、充分和全面？入院时的诊断是否正确？为什么？由非危重症转变成危重症的原因有哪些？为什么？是否有病情演变的预测和相关分析，为什么？诊断的过程中有无延误？为什么？诊断评估相关辅助检查评估是否做了所有必要的辅助检查？为什么？所做的辅助检查是必须的？为什么？辅助检查和结果报告时有无延误？为什么？（3）医疗/管理/监测评估

治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么？最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当？为什么？其后的处理是否恰当，为什么？是否密切观察病情，及时发现病情的变化？在病情危重或发生变化时，适时评估，调整治疗方案？医疗/管理/监测评估（续）

对必要的处理开医嘱时有无延误？在执行医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例，可将这个处理分为多个步骤：通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）为什么？血制品应用有无延误？为什么？（如果需要输血，配血、取血、输血的过程）麻醉处理是否正确？（麻醉方式选择、麻醉药应用和计量、术中情况处理与监测和观察等）

病情交流延误：医务人员之间的病情交流有无延误？（如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间），为什么？在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？医疗/管理/监测评估（续）

（4）护理监测和随后处理评估对病人所做的监测、医嘱是否充分？对病人的监测是否符合医疗常规？是否按医嘱执行了监测？执行监测医嘱是否延误？（5）出院评估出院诊断是否正确？出院时间是否恰当？为什么？出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代？出入院诊断是否符合？（6）病历记录的信息评估病历记录中的信息是否充分？病历设置的项目是否全面？病历记录是否完整？是否有各级医师的诊疗意见（包括查房记录、会诊记录、抢救记录等）（7）转诊病人的转诊情况评估转诊指征是否适当？为什么？转诊时机是否及时、恰当？为什么？转诊时处理是否正确？为什么？是否有转诊记录？转诊记录包括哪些内容？转诊病人的转诊情况(续）在上转的路上，有无医务人员陪同？转诊前是否通知上级医院？为什么？转诊交通工具是什么？如果是急救车，车上急救设备？是否专科人员接或送病人？转诊路途是否有延误？为什么？（8）其他需要审评的要素医务人员：资格、技能、可用性、态度、沟通技能；仪器/设备：可用性、可及性、工作状态；药品：可得性（总是、暂时、缺乏）医疗常规/指南：有无、有但未采纳；组织和管理：抢救小组、请示上级医生、急救通道、科室协作、人员安排；病人和家属：经济能力、拒绝配合或不同意、关键的处理。危重孕产妇评审方法应用及效果自2005年以来，中国妇幼保健中心在借鉴WHO经验的基础上，进行试点研究，探索产科危重症病例审评方法在我国应用的可行性和适宜性。以便改进基层产科服务质量，最终达到减少农村产科危重症的发生率和孕产妇死亡的目的。中国妇幼保健中心试点研究试点研究研究地点与时间：农村：重庆长寿县，时间：2005.4-2007年陕西镇安县，时间：2005.9-2006年河南郏县，时间：2006.9-2007年城市：北京海淀妇幼保健院、重庆妇幼保健院（08年）江西、广西省妇幼保健院（09年）

研究对象：研究市（县）的所有助产医疗机构的严重产科并发症病例。省、市级医院病例。研究步骤1、制定严重产科并发症审评方案，建立基层严重产科并发症审评体系

确定严重产科并发症的定义（妊娠-产后42天并发症：严重产科出血、重度子痫前期/子痫、子宫破裂、严重产褥感染

）确定病例筛查判定标准和规范化治疗/管理标准

；制定适宜的严重产科并发症审评方法；建立三级专家审评队伍：国家、省、县级

2、开展严重产科并发症病例审评活动掌握病例筛查标准，每月筛选出符合标准的病例；掌握审评方法，各级医护人员

参与审评活动；建立每月开展县级病例审评活动；

定期开展国家/省级“典型病例”复评活动；3、定期召开乡级例会、传达审评精神

4、开展针对性知识技能培训

病例审评信息审评初期主要问题

1、组织管理方面助产机构/人员的执业资质监管不力；孕产期保健质量和保健知识的宣教；医院组织、业务管理不健全，妇产科诊疗、操作欠规范；危重孕产妇急救网络不通畅（制度执行、转诊意识等）；病例审评信息分析组织管理方面（续）院领导对妇产科的硬件设施投入、药品储备、人员配备等不够重视；院内抢救小组，没能起到指导作用；产科与手术室、儿科、超声检查室、化验室、血库、药房、等科室间协调机制不健全；院前急救不到位：救护车出诊前医务人员配备、设备、技能不足；医护沟通，医患沟通不充分；2、知识技能方面对危重症疾病的严重程度认识不够（异位妊娠休克不