三级中医医院评审标准实施细则(2024年版)

附件1

三级中医医院评审标准实施细则《2024年版）

总体说明：

一、本细则全部指标均为必查指标，适用于全部三级公立中医医院,民营中医医院叁照执行。

二.本细则中将最基本、最重要.若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗感量与患者平安的指标.列为“核心指标”（以

★标示），具备推刷作用.

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分.

第一部分中医药服务功能（650分）

第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）

评审指标评审方法评审细则分值

1.1依据功能与任务，确定医桃发展被略，制定中长期发展规划，体现发挥查阅相关先料，并抽查2项医挽未礴定发展战略或未制定中长用

中医药特色优势的医院发展方囱，有明碗的发展目标.要在货中学医临床疗具体措施的落实状况。发展规划.或发展规划未体现以中医为

效.（3分，，同，不「口始赍料.

扣1.5分：发挥中医药特色优势的措施3

未兼实.每项扣L5分.林分落实,酌

情扣分（最少每项扣0.5分）.

1.2围绕医院中长期发展规划医院年度工作支配能移体现医院发展战略和查阅评审前3年相关济料.医院未制定年度工作支配，或工作支配

制定医院年度工作支配，有发中长期发展规划的指导忠赵，有发挥中医药中无具体指枪，不得分；不能供应原始2

挥中医药特色优势和提中学特色优势和美中学医临床疗效的具体措增.表料，扣1分.

医临尿疗效的具体措施，并接有发展中医重点专科•.学科和加强中医药人查例评审前3年相关资料.无具体抬;*•每项扣1分：无簧会投入.

年度定期评价.（11分）才培育的具体描施和明确的资食投入.每项扣1分.措旎未落实,每项扣1

3

分.药分落实,酌情扣分（最少每项扣

0.3分人

医院对影响中医药杵色优势发挥和提中学医查阅评事前3年相关资料.未定期开展谣研分析或无针对隹措施.

俗来疗效的关键向现有系杭的调研分析（至并牯查2项具体措施的落实不得分；措施未落实，号:扣1.5分.

3

少等年一次），并制订针对性指色.状况.部分落实.时情扣分《最少等项扣0.5

分）.

医院对中医药特色指标（但结中医类别执业受阅评由前3年相关费料.未定期送行考核.分析.不得分：分析

医师占执业医师总数比例.中药人员占药学不具体.扣1.5分.

人员比例、中药处方占处方总数的比例.中3

药佚片处方占处方总数的比例等）定期（至

少每年一次）迸行考核.分析.

1.3医院管理体系中健立引导医院制定发理中医药特色优势和根中学医整查阅相关费科，并访谈有关来制定发挥中医药特色优势相提中学

发挥中医药椅色优势和提中床■疗效的激励和考核制度.人员.医将来疗效的京厨和考核制用，不得

学医临床疗效的专修和奖得分；制度不完善《知制度不累统，分散2

激励制度，科室练舍号装目标在各挣相关制度中），扣1分；已制电，

中将发挥中医药特色优势和来关施.扣1分.

援中学医心床疗妓作为重要★科室写合专横目标中有发挥中医药特包优科富算台考核目标中无中医药特色优

指标.势和提中学医临床疗敏的相关指标.势和提中学医临床疗妓指惊，不得分：6

（10分）巳建立.未实施.扣3分.

医优实行续效工资管理,将发挥中医药件色未实行蜡效工资管理.或考核结果来体

优势和援中学医临床疗效状况的考核结果体况在科室安排方案中,不得分，2

见在科室安排方案中.

1.4主动开展中医对口支援工杵对口支援县中医医优,乡像卫生院或社区查阅上年度相关资料。来纳人皖长目标责任制，扣1分；未的

作，并制定来励指他.（6分）卫生取务机构的中医药工作纳入院长目标贲入医院年度工作支配，扣1分；无确定

3

任制与医院年度工作支配，并有相关漱励措的时口支援单位,扣】分；无漱励措施.

法.扣1分.

开展中医梅宜技术推广、人员沟通等中医麴查阅评审前3年相关赞料.来开展中医对口文找工停，不得分：未

口支搔工作.并访谈有关人员.开展中医相宜技术推广工作，扣1.5

分；未开展人员沟通工作，扣L5分.3

工作不到位.酌情扣分（最少每项扣

0.5分）.

其次率队伍赛设（95分）

评价指标评价方法评分如则分值

2.1.产格执行国家中医药皆★中医类别执业修师（含执业助理医师）占查阅本隼度人事档案及相否低于标准1个百分点.扣1分.7

理局关于中区医院人员配备执业屋牌比例》60%。关证明材料.

的相关要求。＜50分）2.1.2中医美副执业医।师（含执业助理医师）查阅评审前3年人事档案及中医类别执业医悚（含执义助理医怀）

占执业医师比例V60%.临床科宣（口腔科、相关证明材料.占执业医师比例V60%但前请非中医4

麻醉科除外）不得聘请非中医类别执业医师.类别执业医师，不得分.

2.1.3中药专业技术人员占有学专生技术人备回本年度人事樗案及相年低于标准1个百分点.扣1分.

5

员的比例160%。关证明材料

2.1.4护理人员系统接受中医药学问和技能修低于标准1个百分点.扣1分.

岗位培训（培训时间方100学时）的比刎35

70%.

2.1.5每个临床科室中（口腔科.麻型科除每个悠床科室不符合要求，扣1分.

外〉，中医类别执业医师占执业医伸惹人数比

7

例26QM同时应符合料望曜谈与管理指南的

相关要求.

2.1.6院统候导中中医为专业技术人员的比等低于标净10个百分点，扣1分.

3

例260%.

2.1.7医院院轼导和医务、护理，药剂.教学、在阅上年度人斗档案及相院长不符合要求,扣2分：其他骞人

科研部门的主要负责人短过省级以上中医药关证明材料.不不符合要求，扣1分.郎分符合.

政策、中医药学问和管理学问的系茨培训。的情扣分（等人最少扣0.5分）.

6

院长应及过国京中医技管理局中医药政策和

管理学问的系统培训.科主任登过中医药政

策和管理学问的系统培训.

2.1.8医院医务.护理.科研，教化等主要职查阅上年度人事档案及相年低于标准5个百分点.扣1分.

能部门负责人（包括正、副职负贵人）中.关证明材料.

\

中医药专业技术人员的比例260%.

2.1.9临床料室负责人具有中医类别执业医等低于馋准1个百分点，扣】分.

师费珞或系统授交中医药专业培刎两年以上5

的比例26＜汽。

2.1.10临床料室负责人（口腔科.麻醉科除临床科室负责人中应有具备高级中医

外）中应有具备高级中医专业技术职务任职专支技术职务任取资格.从事相关专

柒格,从等相关专业工作10年以上的中医类业工作10年以上的中医类别执业医酒

4

别坑业医师或经过西学中培训的临床类别执或经过西学中培训的临床类别执业医

业医怖.临乐科室科主任应符合科室整设与师.不料合要求，每个科室扣】分；

管理脊南的相关要氽.科主任不符合要求，每个科宴41分.

2.2制定中医药人员队伍建设制定中医药人员队伍建世规划或在医法中长查阅相关资料，并牯查1项无人员队伍建谀规划或医戌中长期规

札划和支配，并仔细艰织实期城划中有相关内容.措施的落实状况.划中无相关内容，不务分；拈施未落

3

施.（15分）实.扣2分.部令落生.物情扣分（最

少等或扣1分）.

医院年度工作支配中育优化中医药人员玷查阅上年度工作支配，并抽年度工作支配中无相关措施，不得分：

构.加强中医药人才队伍建设的具体指箱.£1项指荒的落实状况.指竟未落案.扣3分.部分落实.的5

并落实.情扣分（最少每项扣1分，

医院有重点专科（学科）带头人及继承人选查阅相关资料，并访谈相关无选拔与激励机制，不得分：未扭娘

3

拨与壶励机制,并殂织实能。人员。实施，扣2分。

开展师承教化.制定师承教化支配和具体揩查阅评审前3年相关费料.未制定脚承教化支配和具体措施,不

能・并抽交2项具体禁楮的霭实祥分；描葩未落实，扣3分，都分落4

状况.实，的情扣分（最少整片扣1分）.

2.3仔细开展医师定期考核工依据《中医医疣（含中西医结合医院、民族查阅相关资料.未定期考核.不得分，业务水平测评

作，主动开展中医药接首教化医医院）中医类刖医拜定期尊植内笈》要求.不以中医内容为主.扣4分.

6

与培丁.（30分）开展以中医药学问与技能用主的医师定期考

核工作.

开展中医住院医师规范化培训。望阅评审前3年相关费科.未开展培训.不得分；未按支配和要

4

并抽查3名医舜的培训档求培训，每人扣2分.

开联中医药专史技术人员“三基”培训.乐未开展培训，不得分；耒按支配和要

5

求培训，等人扣2分.

粤洋里当省级以上中医药接杳教化项目25查阅上年支相美资料.每年担当密级以上中医药接任教化项

项：中医药专受技术人员参与中医药接着教目＜5项，每少一■^扣1分：中医药专

化拜获得规定学分的比例达到100%.土技术人员参与中医药接点敦化并残4

程嫌定学分的比例每低于标：45个百

分点,扣1分.

开国非中医类别执业医帏中医药趋本学问与查阅相关褥料,现场考核临未开展培训,不得分：未考核.扣4

技能培训并专技。床科室非中医类别执业医分；现场号核不符合要求，每人扣2

6

W5人.分.二分符合，的情扣分（每人最少

扣1分）.

建立中医药专生技术人员技术档案，专评记独爸3名中医药专业技末人未建立个人技术专评档案成写详无中

5

录完攀.员的小人技末考评档案.医药内容.每人扣2分.

第三章临床科室建设（165分）

评价指标评价方法评分细则分值

3.1依格国家中医药管理局3.1.1临床科室214个（至少设置内科.外查阅相关资料，并实地多言.导少1个科室，不得分.

有关规定，合理设置性床科科、妇（产）科、儿科.针灸科、1!•伤科,肛

堂.科室命名规范.（20分）丽林.皮肤科.眼科、推条科.耳鼻喉科，感

杂性疾病科、急诊科、麻醉科）,医技科塞£77

个（药学部、医学检验科、医学影像科、手术

室、痛理科、椅也科、养分科和相应的临床功

能检查空）.

★医院和格陈科室今名符合断定，不得为着经实地考查.医院名称不规能，不得分：科定名

科（中心）、神泾内科（中心》.消化科（中种不规范，与1科室扣4分.

心）.风湿免发科（中心》,免疫仰■（中心）.10

证尿科（中心）等名称。外科二圾分科应令名

为外一.外二.外三・,不得出现其他金名.

3.1.3医院不为张挂不符合规,定的荣誉称号.不符合要求,不得分.3

3.2.依据中医医院临床科门诊.扁身、急渗的设置、设造特台相关要来.实地考查.门诊.痛房、急诊设置与设施不拘

室建设与管理指南的相关合要求.务个区域扣2分.部分符

5

要求加强科室珑设与管理.令，酌情扣分（与个区域故少扣0.5

（25分）分）。

人员皓杓合理,科室主任,才士长、学术带头查阅本年度人事档案。不符合要求.号人扣1分。

人或学料带头人、学术雉承人配备满足科室提3

设与管理的须裳，

依据相关霎求开展中医特色泉务项目.查阅相关资料，并实地考资.开展中丢整色眼务项目的侬重东达

4

到要求,年少1承，扣。.5分.

上级医特正确指导下级医卵进行中医药诊治油查本年度5份归档初历.查房记录中无上级医师辨证分析与

工作。治疗法则.处方、用药要点调孵记

录,每份病历扣0.39：对下级医5

岬的诊疗短陷未刖好订正，国份病

历扣0.5分.

刚好开展痛例探讨，找中学医渗治急危篁症，咕查5份探讨唐例。未开展病例探讨，不得分；高何挣

5

疑难病的水平.i寸中无中医内容，驾侧扣1分.

三级医师的专科^若象化达到相关要求.查阅相关费科，并现场访谈未按要求开展接着教化，、人扣1

住院医师、主治医师、副主分.3

任以上医师各1人。

3.3在国家中医药管理局印★在国家中医药管理周印煲的■疗方案基础瓷间3个病种诊疗方案及其无中医诊疗方案.不得分；号少1

发的诊疗方案基础上.制定上，科室制定至少3个以上常见浦及中医优势他相关资料.个稻种法疗力窠，扫2豪：追阡1

并实施本科常见病及申医病种中医涉疔方案.并体现医院本科宣临乐实案基本要束（中西医病名、谬断、

优势薪种中医诊疗方案.定际和特色，诊疗方案基本更察齐全.治疗、禾点分析.疗效评价等）不

期对方案实柩状况进行分全.每少1个要素.每个病种扣0.54

析,总结及评估,优化修疗分；未执行国家中医药管理局印发

方案。对中医优势病种的疔的计疔方案，号个科科扣1分；未

效及中医而辑色进行年度体现本科临床实际和物色，等个唐

分析、总结和评估,并制定种扣0.5分.

改我措荒.（20分）医师宜取本专科诊疗方案.现场访谈3名中医类别执业科室负责人未驾取本料优势病种诊

医师（含科哀负责人1名）.疗方案.扣2分；其他医师未窃取.

4

鸳人访谈1个优势病种，共每人扣1分，：®JK不全面,酌情Q

访谈3个病律.分（每人最少扣0.5分）.

诊疗方案在临床中得到应用。抽杳3份运行或归档病历（原未执行本科诊疗方鬃,每份病房扣2

则上每个病样1份）.分.部分执行,酌情扣分（每份第1

历最少扣0.5分）。

每年对诊疗方案实施状况及中医优势病种的查阅评审前3年相关赞料.未对中医优势病肿的仃数与特色进

中医疗效进行分析.总结及评估.优化诊疗方行定期分析.总结和评估.每个病

桌.抻扣1分，总铝、分析、评估不到

tt.的情扪分（每个病种录少扣0.54

分）；来时诊疗方案逆行优化，导

个痫种/1分，优化不符合要求，

的情扣分（备个病种最少扣0.5分）.

手术科室制,至少3个富见南仲围手末期中医查阅相关交科，抽查10份手未制定国手术期中医诊疗方案，不

冰疗方案.手术利例能正确协作运用中医药治术病历（应也含3个常见病得分：母少1个病种沙疗方案,扣2

疗.种）.分：每夕1小意见哂肿手术病历，4

扣1分：手术病例未王碗协作

中医药治疗.号份烧历扣0.5分

3.4实施国家中医药管理曷实施常见病及中医优势病种中医喳乐路径,并查阅1个病什的相关资料.未制定本科室常见病及中医优势柄

3

制定的常见病及中医优势制定实治方案.和中医临床路径实感方案.不用分.

病种中医临来珞径.定期对医师莺取本专科常见病及中医优势病种桔床现场访谈3名中医类别执业科室负责人未1?飘本科常见病及中

临床珞役实施状况进行蜕珞径.医师（含科室负洸人1名）.医优势病冲临床路径，扣3分；其

计分析.不断完善和改道.他医师未典驭，篝人扣2分，骂取1

（15分）不全面.的情扣分（篝人最少扣0.5

分）.

临床路径和诊疗方案在临床中得到应用.咕查3份运行或归档碑历.无临床路径表单,每份桥历扣0.5

分：未执行临床路径或诊疗方系.3

与侪病历后0.5分.

每年对俗床路径实施状况进行统计分析，提出查阅近一年相关资料.未对临床路径的实施状况定期检查

完善和改进路径标准的建议。分析.不得分：未梃出我迸搭能，2

扣1分.

3.5产将执行《中医篇历书入院记录四诊宵料完整.拈查近1年1。份归档相历.四谈许抖不完整，每份病历扣0.5

4

写基本规危》和《中医电子分.

病历基本规范（试行）》，中苜次病程记录体现理法方药一样性.理漆方药不一怦.♦得病历扣0.5

4

药处方格式及书写符合相分.

关规定.（23分）病程记录体现理法方药一样住.理法方药不一样,每份病历扣0.5

S

分.

中医方的记录格式及书写符合《中药处方格式中医方药记录格式及书写不特合更

3

及书写规范》要求。求.每份■病历扣0.5分。

中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书抽查近1年20张门诊伙片处火方格式及书写不符合要求，号张

3