解除医保定点协议申请书

解除医保定点协议申请书编号：_______________________甲方：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条解除协议的原因及背景1.1解除协议的背景甲方和乙方在医疗服务和医保结算等方面曾就定点医疗服务达成一致并签署了协议，双方在执行协议过程中存在一定的差异或需要调整合作关系的实际需求。甲方根据实际情况决定提出解除医保定点协议的申请。1.2解除协议的原因①乙方未按照协议规定的医疗服务标准和质量提供服务；②甲方在协议期限内遭遇外部政策变动，导致无法继续履行协议内容；③乙方未能及时支付协议约定的医保费用结算款项，导致甲方无法正常运营。1.3双方协商解除协议的目的解除协议的目的在于避免因继续履行协议而带来的不利后果，确保双方的合法权益不受损害。解除协议后，双方应根据协议约定处理相关结算事宜。第二条协议解除的程序及步骤2.1提出解除申请的程序甲方提出解除申请后，乙方应及时对甲方的申请作出回复，并就解除事项进行协商。如乙方同意解除协议，则进入后续的解除协议的具体步骤。2.2双方确认解除的时间和方式①协议解除的具体日期需由甲乙双方确认并书面签署；②双方可通过面对面的会议或书面形式确认解除协议的正式时间。③协议解除的方式应符合双方签署协议时所约定的解除条款，并符合相关法律法规的规定。2.3协议解除后的结算事项在协议解除后，甲乙双方应根据协议中约定的结算条款进行账务清算，结算的内容包括但不限于：①未结算的医保费用；②由于解除协议而产生的费用补偿；③双方结算期内的服务费用等。第三条解除协议后的双方责任与义务3.1乙方继续履行部分义务即便协议解除，乙方仍应继续履行协议中的部分义务，直至双方确认所有应履行的义务得到完全履行。②乙方需继续向甲方提供相关医疗服务的资料与信息，以确保双方结算工作的顺利进行；③在解除协议后，乙方需遵循有关保密条款，保持双方合作过程中产生的商业机密和敏感信息的保密性。3.2甲方的责任①按照协议约定支付乙方已提供服务的费用；②协助乙方完成解除协议后的结算事项，确保双方资金清算准确无误；③甲方须对解除协议过程中涉及的资料和信息保密，避免未经授权披露。3.3保密条款①双方应严格遵守保密义务，对解除协议过程中的任何商业信息、技术数据、医疗资源等保密内容进行严格保密；②双方应确保保密义务的持续性，除非在法律强制要求下，任何一方不得擅自披露保密信息；③在协议解除后，双方仍需继续履行保密义务，直至所有相关信息不再具有保密性质。第四条争议解决及违约责任4.1争议解决机制若在解除协议过程中出现争议，甲乙双方应先行协商解决。如双方协商不成，任何一方可提请有管辖权的法院进行裁决。①双方应以友好协商为主，解决解除协议过程中出现的任何纠纷；②若协商失败，按相关法律途径解决，法院判决为最终解决方式；③争议解决应遵循公平、公正原则，并保护各方的合法权益。4.2违约责任若一方未按照本协议的约定履行解除协议的义务，违约方应承担相应的违约责任，包括但不限于：①赔偿对方因此受到的直接损失；②支付违约金，具体金额根据协议条款和损失情况确定；③在特别情况下，违约方