患者护理纪录管理制度

患者护理纪录管理制度1.前言患者护理纪录是医院对患者护理过程和效果进行记录的紧要工具。为了规范患者护理纪录的管理，提高医疗质量和安全水平，订立本管理制度。2.适用范围本制度适用于医院内全部相关科室、医护人员。3.患者护理纪录的要求3.1准确性要求患者护理纪录应准确、真实地记录患者的病情、护理措施、护理效果等信息。记录人员应依照规定的标准操作流程进行记录，确保记录的准确性。3.2完整性要求患者护理纪录应完整地记录患者的整个护理过程，包含入院评估、护理计划订立、护理措施执行、护理效果评估等环节。记录人员应依照规定的要求进行记录，确保护理过程的连续性和完整性。3.3及时性要求患者护理纪录应及时地完成，记录人员应在护理过程中随时记录相关信息，不得拖延或遗漏记录。护理纪录表格应及时上交和归档。3.4清楚可辨要求患者护理纪录应清楚、易读，而且能够准确表达所记录的内容。记录人员应使用规范的书写方式，而且必需时应使用专用的缩写、符号等。纪录表格应有明确的抬头和项目，以便于信息的整理和查询。4.患者护理纪录的管理流程4.1录入流程护理人员在执行护理过程中，应随时记录相关信息。护理记录应依照规定的护理纪录单进行录入。护理记录应依照护理过程的时间次序进行录入，不得随便调整或更改时间次序。录入人员应认真核对所录入的信息，确保准确性和完整性。4.2审核流程护理记录应由责任护士负责审核。审核人员应对记录的准确性、完整性进行审核，并在护理纪录单上签字确认。若发现记录错误或缺失，应及时协调相关人员进行修改，确保记录的正确性。4.3存档流程审核完成后的护理纪录单应依照规定的时间次序进行整理和归档。存档人员应依照科室和患者的次序进行归档，确保管档的完整性和易查性。存档期限依照医疗文件管理的相关规定执行。4.4查询流程护理记录的查询应供应明确的申请人和理由。查询人员应向医务部门提交申请并供应必需的身份证明料子。医务部门应及时处理查询申请，并依照规定的流程进行查询操作。查询结果应及时供应给申请人，并记录查询的相关信息。5.患者护理纪录的责任与考核5.1责任科室负责人应负责护理纪录的管理工作，确保制度的有效实施和执行。责任护士应负责审核护理纪录的准确性和完整性，并负责进行护理纪录的归档工作。记录人员应严格依照护理纪录制度的要求进行操作，确保护理纪录的质量和有效性。5.2考核医院将定期进行护理纪录的质量考核，考核内容包含准确性、完整性及时性等方面。考核结果将作为考核人员绩效考评的紧要依据。未能依照要求操作和记录的人员将被认定为不合格，将受到相应的纪律处分。6.附则6.1对患者信息的保密全部涉及患者的护理纪录信息，必需严格遵守医疗保密法律法规，保护患者的隐私和个人信息。6.2护理纪录数据的保管护理纪录数据应依照医院数据管理的相关规定进行保管和备份，确保数据的安全性和可靠性。6.3对制度的修改和解释对本制度的修改由医院管理层负责，并进行相应的宣传和培训工作。对本制度的解释由医务部门负责。6.4制度的宣传与培训医院应定期进行患者护理纪录管理制度的宣传与培训，确保相关人员了解并正确执行该制度。7.执法与违约处理对于有意违反护理纪录管理制度的人员，医院将依据实际情况予以相应的纪律处分，并保存追究法律责任的权利。8.生效日期本制度自发布之日起施行。以上规章制度是本