医院培训课件：《危重病人护理进展》

危重病人护理进展

危重患者是指病情严重，随时可能发生生命危险的患者。危重病护理是研究危重患者对危及生命健康问题的各种反应，并用现代监测、护理手段予以医疗辅助和护理，以解决危重患者护理问题的临床实践科学。危重患者对护士专业需求特性适应性：病情难辩多变，突发性、不可预测时间性：争分夺秒、“时间窗”内配合抢救、实施目标治疗技术性：动态观察病情，快速执行医嘱，仪器正确使用，及时有效沟通主要内容危重者的转运危重患者的转运危重患者的护理危重患者的病情观察危重患者的病情观察危重患者的护理危重患者的呼吸支持危重患者的呼吸支持一、危重患者的转运院前转运：交通事故、院外紧急发病等院内转运：特殊检查如CT、DR、MRI；手术、专科治疗等院际转运

：向上级医院更多更好的资源，向专科医院特殊的治疗禁忌转运：心跳、呼吸停止

有紧急插管指征、但未插管

血液动力血学极其不稳定者转运并发症气管插管移位心率改变SPO2下降导管脱落输液通路堵塞或滑脱窒息二、危重患者的病情观察一般情况特殊系统观察心理反应特殊检查、药物治疗的观察（一）一般情况表情与面容皮肤与黏膜姿势与体位饮食与营养呕吐与排泄（二）特殊系统观察体温循环系统呼吸系统神经系统泌尿系统三、危重患者的护理基础护理专科护理心理护理风险管理（一）基础护理基础护理气道护理眼.口.鼻及皮肤的护理补充营养及水分维持排泄功能保持舒适和安全维持肢体功能位气道护理如病情允许及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰、改善通气，预防继发感染昏迷患者头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸舌后坠者，用舌钳拉出，使用口咽通气道必要时协助医生建立人工气道，维持呼吸功能，及时雾化、吸痰、保持气道通畅眼.口.鼻及皮肤的护理危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护做好口腔护理，每日2~3次，人工气道患者每6~8小时一次。注意保持床单元、衣物整洁、舒适，防止压疮发生补充营养及水分应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养对液体不足的病人，应补充足够的水分维持排泄功能保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠大便失禁者要保持床单元干燥，做好皮肤护理保持舒适和安全保持床单元的整洁与干燥减少环境因素刺激躁动护理保护具的使用舒适的卧位维持肢体功能位保持关节功能位病情允许者做肢体被动活动按摩尽早开始功能锻炼，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生（二）专科护理人工气道的护理各类管路的护理CVP监测人工气道的护理

人工气道是指经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。建立人工通气的目的：保证呼吸道的通畅；保护气道，预防误吸；便于呼吸道分泌物的清除；为机械通气提供封闭通道。紧急建立人工气道的指征：深昏迷、镇静过深呼吸衰竭或呼吸停止心跳骤停严重气道痉挛、气道异物梗阻误吸或有误吸危险难以控制的上消化道出血急性上呼吸道梗阻意外拔管人工气道应用中存在的问题套囊漏气位置不正确痰/血堵塞湿化问题呼吸机相关肺炎口腔溃疡气道出血局部黏膜坏死意外拔管院内交叉感染常见人工气道类型不确定人工气道

口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩确定人工气道

气管插管、气管切开、气管食管联合通气管人工气道固定方法胶布固定法寸带或绳带固定法支架固定法人工气道固定注意事项固定寸带松紧适宜，动态调整打死结，防止松脱每班评估并记录导管插管深度，当面测量交接。（一看、二量、三记录）（注意角度、深度、长度）气道分泌物的清除-吸痰的临床指征患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音出现人机对抗或气道压力增高患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难氧饱和度下降血压及心率的改变（指征分别来自病人、呼吸机、监护仪、听诊）气道分泌物的清除-方法轻插：无负压，痰液粘稠由深到浅吸引，痰液稀薄由浅到深吸引旋转：勿上下移动吸痰管停留：痰液聚集的部位适当停留，触觉有手感；听声音判断痰液形状和仪器报警声快退：迅速退出吸痰管，缩短缺氧时间

气道分泌物的清除-效果评价呼吸音的改善峰值吸气压降低呼吸道阻力降低潮气量增加氧饱和度改善呼吸情况改善血压、心率情况改善湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅湿化不足：分泌物黏稠（有结痂或黏液块咳出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重气道湿化效果判断各类管路的护理供给性管道：鼻饲管、吸氧管、输液管、气管插管等排出性管道：留置导尿管、各种引流管等监测性管道：中心静脉导管、动脉压监测管道、右心漂浮导管综合性管道：胃管、冲洗管道临床常用：PICC、胸腔闭式引流管、胃管、尿管、气管内导管、中心静脉导管CVC的护理中心静脉导管（CVC）末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管锁骨下静脉：穿刺置管风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为12~15cm颈内静脉：穿刺置管刺激小，置管时间长，一般置管长度为14~18cm股静脉：穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为20~25cmCVC使用注意事项每天评估导管使用情况，保持导管通畅，观察输液速度，避免管路打折及脱落，判断导管留置的必要性如果导管在紧急情况下置入且无法确认是否严格无菌操作，必须尽快更换导管且不要超过48小时使用CVC过程中应及时更换液体或封管，严禁液体流空。因上腔静脉压力较周围静脉压低2~4mm水柱，血容量不足或深吸气时可降低至0甚至负压，易使空气进入形成气栓甚至突然死亡正确使用端口主腔（咖啡色）—内径相对较大，常常维持给药，用于监测CVP、全胃肠外营养、输血等粘稠液体。侧腔（白色）—内径相对较小，用于普通输液给药注意：采用双腔管时，因1次封管抗凝作用仅可持续12h左右，所以建议两个管腔交叉使用减少凝血CVC导管维护原则在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤在每一次输液后，应该冲洗导管以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相溶药物之间的接触在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生的危险CVC导管维护频率穿刺后第一个24小时更换敷贴正常情况下每7天维护1次敷料被污染（或可疑污染时）潮湿、松动、脱落或危及导管时中心静脉压/CVP

代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力

通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得

是反映循环血量及右心功能的重要指标

正常值为：5~12cmH2OCVP意义正常值及临床意义

CVP正常值5~12cmH2OCVP＜2~5cmH2O提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP＞15~20cmH2O右心功能不良或血容量超负荷。

CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值

。（三）心理护理注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人的心理压力（四）风险管理护理风险评估的重要性危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。

“没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情变化”病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理发展。预防风险对护理人员的要求能正确预见危重病人将要发生的变化，提供预见性护理措施（如用热水袋）及时发现病变引起的症状、体征及潜在风险（瞳孔、呼吸机故障时）并能及时报告和提供有效的救护措施及时与主管医生沟通，掌握病情和治疗方案确定护理问题，制定护理计划，保证护理的连续性（如皮肤问题）熟练掌握各种制度、流程、预案并严格执行四、危重患者的呼吸支持1、呼吸机治疗目的维持一个较理想的通气和氧合水平，避免人体重要器官的功能损害减轻或代替呼吸肌做功，让疲劳或衰竭的呼吸肌尽快恢复合理应用不同的呼吸模式，预防和避免机械通气所带来的并发症时机、禁忌症

时机

结合临床对于突然发生的急性病或意外，宁早勿晚，做好生命器官支持，挽救生命，为原发病治疗赢得时间

禁忌症

无绝对禁忌症

相对禁忌症

大咯血或严重误吸引起的窒息

伴有肺大泡的呼吸衰竭张力性气胸、严重心衰继发的呼吸衰竭2、机械通气的方式

有创通气（气管插管、气管切开）

无创通气（面罩、鼻罩、喉罩）3、呼吸机常用参数设置潮气量VT：成人8~12ml/kg呼吸次数f：8~20次/分吸呼比1：E：1:1.5~2吸入氧浓度FiO2：40％~60%触发灵敏度：容量触发：2~4L/min压力触发：-1~-2cmHO2呼气末正压PEEP：3~52cmHO2Vi（吸入流速）：40~100L/min参数的调节根据动脉血气分析指标气道压力心功能和血流动力学状况4、常用的通气模式

辅助–控制通气（A-CV）

间歇指令通气（IMV）和（SIMV）

压力支持通气（PSV）SIMV+PSV5、使用呼吸机的准备步骤建立通畅的呼吸道：确定呼吸道是否通畅，气管插管或气管切开稳定心脏血管功能：上机会产生血压下降或心律不齐设定模式与参数，试机可用初步设立报警系统，严密监测生命体征、连接监护仪、静脉输液通路通畅与神志清楚患者交流沟通，做好指导，取得配合稳定的