医院培训课件：《脑梗死护理查房》

脑梗死护理查房

查房的目的

掌握：脑梗死的临床特点及护理措施。熟悉：治疗原则及健康宣教。了解：发病的病因。病史汇报43床，李义先，男性，90岁，因“纳差、乏力、恶心、呕吐，腹部胀痛1周”，于2021年2月18号收治入院。既往史：患者既往有心动过缓病史多年，治疗不详。自诉数年前(具体不详)行“疝气手术”。4月前，患有“急性脑梗死(左侧丘脑，枕叶)”于我院住院治疗。病例摘要查体:T:36.2℃，P:81次/分，R:20次/分，BP:131/104mmHg，神志清楚，精神差，轮椅推入病区。皮肤黏膜红润，皮肤温度、湿度适中，皮肤弹性可，黏膜无干燥，无皮疹、皮下出血。头颅五官无畸形，眼球运动正常，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，饮水无呛咳，唇无发绀。腹软，腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分。四肢肌张力，肌力正常。诊疗计划：1.内科护理常规，一级护理，低流量吸氧吸入，心电监测，软食。2.甘油果糖降低颅内压，泮托抑酸，胰酶肠溶胶囊助消化，血塞通注射液改善脑循环。入院辅助检查入院后辅助检查示：CT:1.左侧枕叶软化灶形成;2.双侧基底节-丘脑区多发腔隙性脑梗死可能;3.脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变;4.左侧颞枕顶部硬膜下血肿;5.心脏增大，胸主动脉钙化。D-二聚体:3.48ug/ml白蛋白:31.0g/L电解质:正常临床诊断1.多发性腔隙性脑梗死2.硬膜下血肿主要护理问题

(一)活动无耐力

与患者疲乏及无法从事日常活动有1.评估患者目前的活动程度和休息方式;2.鼓励患者进行缓慢活动，增加个体活动耐力;3.根据病情恢复情况，循序渐进协助和指导患者进行日常生活自理。(二)有便秘的危险

与患者卧床，活动减少有关1.调整饮食:多食用新鲜水果蔬菜，饮水，保持大便通畅;2.协助患者床上活动:顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，定时翻身。（三)有受伤的危险

与头晕，乏力有关1.患者早期应卧床休息，拉好两侧床档;2.患者应避免突然改变体位，教会3个30秒;3.指导患者穿合适的衣裤及鞋，放跌倒。（四)营养失调低于机体需要量与食物摄入少，能量消耗大有关1.给予病人有营养，易消化的食物。2.提供良好的就餐环境，保证病人有好的就餐心情。3.少量多次进食。4.必要时给予静脉营养支持治疗。（四)知识缺乏缺乏与疾病相关的健康知识1.讲解疾病相关基本知识，帮助寻找引起疾病复发加重的原因，尽量避免致病因素，指导安排生活起居;2.让患者和家属共同参与计划和目标的制定过程。(五)潜在并发症:深静脉血栓，脑疝（五)焦虑与病情重，担心预后有关1.医务人员为病人提供良好的心理支持，消除患者紧张情绪，使其产生信任和安全感，满足病人所需。2.做好医患沟通，解释预后，多关心病人。3.病员家属给予更多的陪伴和支持。一、概述脑梗死又称缺血型脑卒中，是指局部脑组织缺血而发生坏死所致的脑软化，在脑血管中最常见。占60%-90%。二、脑梗塞的分类1.脑栓塞:各种栓子(血液中异常的固体，液体，气体)沿血液循环进入脑动脉。2.脑血栓:颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓。三、临床表现脑栓塞的发病年龄不一，起病急骤是本病的主要特征，数秒钟症状发展到高峰，多数完全性卒中。常见的临床表现:局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏深感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。四、治疗

1.早期溶栓:发病后6小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药主要有尿激酶;2.防治脑水肿;3.控制血压。五、病史1.起病的情况:询问起病的时间、方式，有无明显的前驱症状和伴发症状。2.病因和危险因素：了解病人的年龄、性别，有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、高血脂及TIA病史。3.生活方式与饮食习惯:注意是否饮食营养摄入不合理和缺乏体育锻炼，如是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪饮食，有无吸烟嗜好，有无家中脑卒中病史。六、身体评估一、生命体征：监测血压、脉搏、呼吸、体温有无异常。颈内动脉狭窄或闭塞可使整个大脑半球缺血、水肿而导致严重状态。二、意识与精神状态：观察病人有无意识障碍及其类型。三、头颈部检查：观察瞳孔大小及对光发射是否正常、视野有无缺损；注意有无眼球运动受限、眼球震颤及眼睑闭合不全：有无面部表情异常等。四、四肢躯干检查：注意有无肢体活动障碍和感觉缺失；有无步态不稳或异常不自主运动，四肢肌力、肌张力状态，有无肌萎缩或关节活动受限等。七、实验室检查及其他检查

1.血液检查：血糖、血脂、血液流变学和凝血功能检查是否正常。2.影像学检查：头部CT和MRI检查有无异常改变。3.经颅多普勒：TCD检查有无大血管的闭塞及血管弹性改变。八、护理措施（1)心理护理与病人及家属有效沟通，讲解疾病发生、发展和预后及有关康复治疗知识，减轻患者精神压力，安慰患者，鼓励患者树立战胜疾病、生活自理的信心，主动配合治疗。（2）给予低盐、低脂、高蛋白、清淡易消化饮食，供给足够水分。昏迷者暂禁食，48小时后给与鼻饲流质饮食。（3）急性期去枕平卧，病情稳定后早期进行瘫痪肢体的功能锻炼。与病人及家属共同制定康复训练计划，可进行按摩和被动运动，逐渐增加活动量，鼓励患者主动活动，保持肢体处于功能位置。失语症者尽早协助其进行语言训练。（4）保持床单位整洁、干燥，保持口腔清洁，，定时翻身、拍背。2、病情观察与护理严密观察神志及生命体征的变化，发现意识障碍、肢体瘫痪加重、呼吸循环障碍等应立即通知医生。用药护理1.护士应了解各类药物的作用、不良反应及注意事项。2.使用右旋糖酐时注意有无过敏反应。3.使用血管扩张剂注意血压变化，血压偏低时及时告知医生。4.用溶栓剂、抗凝剂时注意观察有无出血征象。5.使用甘露醇时防治药物外渗。6.忌烟酒及辛辣刺激性食物，保持排便通畅。7.生活起居有规律，避免过度劳累。8.坚持语言训练和瘫痪肢体的功能训练。9.积极防治高血压、高血脂、冠心病、糖尿病、肥胖病，定期门诊复查。九、健康指导一安全指导1.环境舒适安全，室内无危险物品，物品放置以患者行动为宜。2.在个人活动中必须有人照看，以免发生意外。给患者穿宽松轻便、防滑、和脚的软底鞋，保持地面平坦、干燥、防滑。二.饮食指导（1）.采取低脂、低盐、低胆固醇、丰富的维生素的饮食。少食动物脂肪、甜食及含胆固醇干的食物。多食清淡食物，新鲜的蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。（2）、多饮水，适当喝茶。注意早晨起床后先喝一杯水后再活动，以减少血液粘稠度，有利于血液循环。（3）、饮食应有规律，勿暴饮暴食或过分饥饿。（4）、因戒酒，以避免引起血管改变，而导致血压升高。(三)生活指导:鼓励患者进行力所能及的的生活自理；家属可根据，患者的自理能力，关心和督促其进行个人卫生料理。如：洗脸、刷牙、沐浴、更衣、进餐、理发、剃须、修指甲等。(四)心理护理指导脑梗塞病人由于偏瘫或者失语，日常生活不能自理，常表现为抑郁、悲哀、自卑等心理状态，性格也变得暴躁。家属首先要树立长期照顾患者的思想，重视对患者的心理指导。

(五)健康训练指导许多脑梗塞的病人偏瘫后遗症，并非疾病本身所致，而是病人在肢体的恢复过程中由于缺乏必要的康复手法，致产生姿势性痉挛，关节畸形，肌肉挛缩。（1）、急性期卧床休息，取平卧位为好，以保证脑供血、减轻脑组织缺血状态。对于长期卧床的患者，要保持瘫痪肢体功能位置，定时翻身、按摩，帮助患者做患者患肢及关节的被动运动，减少挛缩等残疾。（2）、病情稳定后，鼓励患者做主动训练。尽早下床