器官移植手术的麻醉

ovyan

7ranyplantatuau7ianslautaxion1肾移植手术的麻醉前

言1954年

Murry开

展

了

第

一

例

肾

移

植

(Kidney

transplantation)手术成功。现在

全球每年施行肾移植超过3万例次，最长有功

能存活已超过32年，是目前存活率最高和存活

时间最长的一种器官移植。r

适应症（Indication）：慢性肾功能衰竭、长

期依赖透析治疗的患者234一、肾移植术病人的特点r

1.多为急、慢性肾炎患者，肾功能衰竭到不可逆的阶段或是单肾或双肾遭到意外的损伤。r

2.病人多体弱，靠间断透析维持生存。r

3.常合并有高血压、低蛋白血症、凝血障碍及贫血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调等5二

、病理生理特点1、循环系统由于肾缺血、水钠潴留及肾素-血管紧张素

系

统

活

性

增

强

，

患

者

多

有

高

血

压

(Hypertension)，

可能并发尿毒症性心脏病

（Uremic

cardiac

disease），包括心肌病、左室

肥大、冠状动脉供血不足、血管硬化、心律失

常等，可能并发潜在性充血性心力衰竭

（Potential

congestive

heart

failure）及肺水肿

（

pulmonaryedema

）。62

、血液系统①由于骨髓受控制，红细胞生成减少，易溶

解的畸形红细胞增多，出血倾向增多，患者

多有贫血（Anemia）,程度与肾功能恶化相

一致。②

由于尿毒症使凝血功能发生障碍，肝病使

凝血因子合成减少，透析时所用肝素影响，患者多有凝血障碍，出血时间延长。73、电解质及酸碱平衡的改变：常合并高K+

(Hyperkalemia）、低Ca++（Hypocalcemia）、高

Mg++（Hypermagnesemia）及代酸（metabolicacidemia）。4、其它：胃肠功能紊乱；白细胞的生成及功能变

化，易并发感染（Infection）；甲状旁腺分泌

亢进，Vit

D

代谢异常及代酸可使肾骨病形成，

后者以儿童多见。8三、麻醉前评估和准备（一）、麻醉前评估1.一般情况

针对肾功能衰竭病人的合并症及其严重程度，采取相应的治疗措施。2.年龄

年龄以15～45岁手术效果好，老、幼的肾移植存活率较低。3.其他并存疾病

如合并有心血管、肺、脑、肝等疾病病人，肾移植的危险性倍增。4.免疫抑制状态与感染

为防止排斥反应，术前即应开始免疫抑制治疗，但由此易并发感染，且可直接影响肾移植术的实施。9（二）、麻醉前准备1.详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制情况并尽可能予以纠正。2.术前应使血钾降到正常范围，纠正水、电解质、酸碱平衡失调。3.术前血红蛋白不应低于80g/L，严重贫血者应输去白细胞血，而不宜输全血，因为输全血后易使移植的肾发生

超急排斥反应。4.高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能。

5.术前应用免疫抑制剂，以防排斥反应。6.麻醉前用药可口服地西泮10mg，但不用阿托品10三、麻醉处理原则可选择全麻或连续硬膜外阻滞，以保证无

痛、肌肉松弛、血流动力学稳定为原则。肾脏

移植手术的麻醉选择，国内大多数医院采用连

续硬膜外阻滞，国外则采用全麻。111、麻醉药选择原则:药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；无肾毒性；药物作用时间短。1.静脉麻醉药

首选异丙酚（2mg/kg）及芬太尼（3μg/kg）。另外，还可选择依托咪酯、舒

芬太尼、咪达唑仑等。2.吸入麻醉药

可用异氟烷、恩氟烷、氧化亚氮或氟烷，但禁用具有肾毒性的甲氧氟烷。123.肌松药

非去极化肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵作用时间短暂，药物作用消失快，对心血

管的副作用小，因此具有更多优点。阿曲库铵

的优点。另外，如果血清钾浓度正常，应用去极化

肌松药琥珀胆碱（1.0～1.5mg/kg）

，有助于

气管插管的顺利进行。134.局麻药

可用利多卡因、布比卡因或罗哌卡因，均不加用肾上腺素，以防导致恶性高血

压的发生。5.术后镇痛药（Analgesics）：可肌注杜冷丁（Dolantin）、曲马多（Tramal）、强痛定

（Fortanoryn），可以考虑使用PCEA，效果

好，维持时间长，但要注意术后感染问题。142、麻醉选择原则：保证无痛，肌肉松弛、充分镇静、生命

体征平稳，无并发症。1.

连续硬膜外麻醉（

continuous

epidural

anesthesia)硬膜外对全身影响较小，肌松良

好，避免了肌松药的副作用，还可以避免因插

管而引起的肺部感染。若阻滞平面较低，则对

呼吸和心血管的抑制也较轻。15连续硬膜外麻醉注意：①严格遵循无菌技术；②穿刺置管应轻巧；③最后一次透析应距手术时间至少

24h；④严格控制麻醉平面上界不宜超过

T8；⑤硬膜外麻醉下的补液较难掌握；

⑥一般宜置双管，以求阻滞完善。

162.全身麻醉(General

Anesthesia)

多采用静吸复合麻醉。可提供满意无痛的手

术条件、稳定良好的肌松效果和充分的

供氧。3.全身麻醉复合小剂量连续硬膜外麻醉（

CombinedGeneralandsmalldoses

of

continuous

epiduralanesthesia)4.

腰

麻

联

合

硬

膜

外

麻

醉

（

CombinedSpinal

and

Epidural

anesthesia

）17ar

1.术中要求镇痛完全、肌松满意、呼吸循环功能稳定。ar

2.恰当输液：若24h尿量超过1000ml者术中输液可适当放松。对少尿或无尿患者应严格控制入

量。ar

3.在肾动、静脉吻合时可酌情输入去白细胞血。四、麻醉管理及监测（一）麻醉管理18ar

4.血浆白蛋白能增加胶体渗透压，对肾衰和水肿的病人有较好的疗效，可少量（200ml）应用。ar

5.术中尽可能不用血管活性药，必要时可用多巴胺等有舒张肾血管作用的升压药。ar

6.术中应监测心电图，以便及时发现心律失常和心肌缺血等异常。19r

7.术中特殊药物的应用：r①预防排斥反应：肾动脉吻合后快速静脉滴注

甲基强的松龙1000～1500mg。r②血管吻合完毕、开放循环时，快速静脉滴注

甘露醇100～200ml；若移植肾排尿少时再给速

尿40～80mg静脉滴注。r

8.作好处理紧急意外的准备，如加压输血、急救复苏的措施和术后即刻透析的准备。20（二）术中监测

应包括ECG、血压、SpO2、CVP(?)

及体温等，定时作血气分析和电解质测定。发现异常及时予以纠正。（三）术后监测r1.保持周围环境消毒及空气灭菌。r

2.加强抗感染及免疫抑制治疗，严格执行消毒隔离措施。r

3.加强各项监测，及时诊断和防治排斥反应。

r

4.积极进行术后镇痛，防治呼吸系统并发症，促进早日康复。21r

5.尽快恢复移植肾的功能，缩短初期无功能时间。术后早期应继续辅助呼吸，避免任何短暂的缺氧。移植肾早期如仍无功能，应及时施行

透析治疗。r

6.免疫抑制药的应用

由于急性超排斥反应可发生于器官移植的任何过程，为防止这类反应，术前、术中及术后全程需采用免疫抑制治

疗。22肝移植术自1983年起正式作为治疗终末期肝脏疾病的新方法，其

病例数仅次于肾移植术。迄今我国已施行1000例以上，

其中良性肝病移植后1年和3年的存

活率已分别达85%和83%，达国际先

进水平。原位肝移植术的麻醉23供体、受体肝脏解剖示意图24一、肝移植术的适应证和禁忌证r1.适应证

肝硬变终末期肝功能衰竭；先天性淤胆疾病；硬化性胆道疾病等。r

2.绝对禁忌证

并存严重糖尿病感染；并存肺结核或肺感染；肾功能不全；严重呼吸系统疾病；心脏疾病等。2526二、肝移植病人的特点r1.多为晚期肝病，肝功能很差。r

2.肝脏对缺血耐受很差，常温下缺血超过15min肝细胞的酶活性即耗竭。r

3.病人常伴有肝功能不全、腹水、氧饱和度低、紫绀、低蛋白血症、电解质紊乱和凝血机制障

碍等。r

4.肝移植手术难度大、时间长、出血多。

r

5.对麻醉耐受差。27三、麻醉前准备和麻醉方法r1.麻醉前准备

尽可能纠正凝血功能障碍、贫血、低蛋白血症及电解质紊乱等。

2.麻醉方法

正确选择麻醉用药，尽量选择对肝无毒性反应及不在肝内降解的药物。麻醉方

法以气管内插管静吸复合麻醉为佳。r

3.术中监测（见下图）2829四、手术方式与麻醉管理要点r1.手术方式及目前常用的移植术式：r

（1）经典原位肝脏移植(VVB)逐渐被背驮式、

经典非转或者改良式经典非转流术式所代替；r

(2)

随着麻醉医生穿刺技术和医学材料的提

高，从而提高VVB技术，使得VVB缺点得到改

进，发挥VVB的优势，使VVB变得操作简单、安

全、副作用少等。r

(3)可以肯定不是所有的肝脏移植都需要VVB。30r

2.背驼式的优点：背驼式肝移植是指保留受体下腔静脉的原位肝移植，利用供肝的肝中、肝左静脉共干和受体所保留的同名供干作端端吻

合，而供肝的下腔静脉远端自行缝扎。这样受

体在无肝期没有阻断下腔静脉，无肝期可明显

缩短，由此而给病人带来的一系列病理生理变

化可大为减轻，可大大提高肝移植的疗效。31r

3.不同手术阶段的麻醉管理要点r肝移植手术期间的麻醉处理可分为切肝期（病

肝分离期）、无肝期、移植肝部分循环恢复期

和循环完全恢复期等四个阶段：32r(1).切肝期

切肝期从麻醉诱导开始，到钳夹门静脉、下腔静脉和肝动脉、阻断肝

脏全部血流为止。由于切除病肝时有丰富

的侧支循环及粘连，分离病肝过程中容易

发生出血和渗血，因此通常伴有连续不断

的液体交换和失血。此时需要快速补足血

容量，预防低血容量休克及代谢性酸中毒

的发生。33r(2).无肝期

无肝期以阻断肝脏全部血流作为开始，而以开放这些大血管和再灌注供体肝为

止。此阶段通常持续45～60min，该期特征表

现为血流动力学和酸碱平衡的显著变化。可能

出现血压下降、低血糖；低血钙、酸血症、凝

血功能障碍及低温、少尿等。因此当下腔静脉

阻断后，应快速从上肢输入新鲜血，以维持血

压正常。34r(3).移植肝部分循环恢复期

即肝上下腔静及门静脉吻合完毕，移植肝的大部分血液与受体

相通。此期由于瘀血所致的胃肠道内大量酸性

产物及肠道内毒性物质进入体循环，可能出现

代谢性酸中毒、凝血障碍、体温下降、心律失

常、高血钾及低血压等。因此，应严密观察生

命体征的变化，以便及时处理。35r(4).循环完全恢复期

指全部血管吻合完毕，肝上下腔静脉开放