门诊麻醉课件

门诊麻醉clinic

anesthesia（无痛人流和无痛肠镜、

胃镜）概

念非住院患者施行的麻醉。门诊手术麻醉门诊诊断性检查的麻醉

门诊治疗性麻醉门诊麻醉的特点：•短：诱导时间、手术或检查、麻醉恢复

时间短；•平：麻醉诱导、维持及苏醒平稳；•快：快速周转、快速出院。门诊麻醉的优点：缩短病人与家属分离时间。忧虑减少医院床位和手术室的压力。效率

降低医疗费用、医疗成本。效益减少院内交叉感染机会，可为某些检查和治疗

的安全和成功提供保证。安全

微创手术、诊断性检查的增加和患者要求

的需要门诊麻醉迅猛增加。

目前，美国门诊麻

醉占择期手术量的70％。实施程序•

术前准备•

术前用药•麻醉诱导和维持

•

苏醒•

麻醉后镇痛开展门诊手术的必备条件：⇨合理的人员配备⇨理想的麻醉条件（完善的监护设备、氧

气、麻醉机、吸引器及其它抢救设备和

药物）⇨手术技术的改进⇨术后恢复室⇨完善的随访理想的门诊麻醉要求：•诱导迅速且平稳•麻醉期良好的镇痛•恢复快、平稳、完全•醒后无不良回忆•无麻醉并发症（头痛、恶心、呕吐、尿

潴留）•术后镇痛良好•AS

AⅠ

-Ⅱ级•

手术〈

2小时•

年龄2-70岁但是最近的临床调查表明，情况恰恰相反。M

eridy

回顾性分析了1

500例门诊手术麻醉患者，结果并不能证明患者的苏醒时间和术后并发症的发生率与年龄有关。另外，Ilinois的MethodistAm

bulatory

Surgicare

中心在回顾分析1981～1985年的病例资料表明，60岁

以上患者意外收住院率为1.1%，而总体患者的意外收

住院率为0.8%。N

atof在一个独立外科门诊手术中心对

13

000例患者的健康状况进行了一项前瞻性研究。结果表明，术前全身情况控制良好的AS

AⅢ级患者术后并发症的发生率并不高于AS

A

Ⅰ~Ⅱ级患者。而且，1987年FAS

A

(门诊外科联合协会)对

87

000例病例的调查报告也表明，术前疾病与围手术期并发症的发生率几乎没有因果联系。病人选择术前准备•相关科室门诊登记、化验、检查，预约手术。•麻醉科门诊：术前访视、术前评估（特

殊检查）、复核确定手术时间。术前准

备、术前谈话、交待麻醉须知（书面）。•当日复核患者情况和准备，麻醉前用

药。麻醉方法•全身麻醉（插管、喉罩、非辅助通气）•部位麻醉（regionalanesthesia）含区域麻醉、局部麻

醉(localanesthesia)等。（优点：不良反应少、无插

管并发症、恢复快、

良好的术后镇痛）•监控的麻醉处理(Monitored

anesthesiacare

)M

AC

，指麻醉医生参与局麻病人的监测和（或）对接受诊断性或治疗性操作的病人使用镇静－镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪,减轻疼痛和其他伤害性刺

激,提高围术期的安全性和舒适性。其由美国White教

授于1997年提出并很快在世界范围内受到重视和推广。有了充分镇静、遗忘和抗焦虑，许多病人

可用M

AC

替代全麻或椎管内阻滞。•AS

A

已规定，M

AC

应由合格的麻醉医生

实施，术中基本监测标准与全麻时相同，包括对氧和情况、通气、循环、体e温的评估.严格按此执行，方可在真正意义上为病人提供安全和舒适。而国内因

条件所限暂时还达不到此标准，但应是

以后的发展方向。麻醉恢复（1）恢复早期：麻醉结束至病人从麻醉

中苏醒。这一阶段是麻醉后并发症的高

发期，病人需平卧并严密监护；（2）恢复中期：清醒后至达到出院标

准，如果病人在手术室即达到恢复中期，叫作快通道；（3）恢复晚期：出院后至全全恢复。离院标准：必需有家属陪伴•

生命体征稳定•神态完全清醒•肌力恢复，无行走困难、咳嗽吞咽好•无恶心等不适•无手术相关顾虑•病人和家属了解相关麻醉后护理知识(C

hung

’s麻醉后离院评分表门诊病人术后允许离院的标准主要包括：•病人意识和定向力恢复；•肢体的感觉和肌张力恢复正常；•

呼吸／循环功能正常；•坐起或走动后无明显眩晕、恶心或／和

呕吐；•

闭眼站立时无摇摆不稳现象。•休息一天（不能开车等、签文件）•

清淡饮食•

恶心处理•麻醉手术后复诊指征麻醉后护理知识无痛人流和无痛肠镜、胃镜：¤手术室外麻醉的主要业务¤保留自主呼吸的全身麻醉

¤静脉麻醉¤无痛医院的重要内容药物全麻药物：1.异丙酚----起校迅速、苏醒快且完全，-

少有恶心呕吐、欣快感。2.

乙托咪酯3.

氯胺酮4.

咪唑安定5.

笑气镇痛药：•

芬太尼、

•

舒芬太尼作用强度是芬太尼的5

10倍，持续时间是其2倍，心血管状态稳定，更适用于老年及心血管疾病患者应用。•

雷芬太尼因其极短的时量相关半衰期（3

5min），是目前所有阿片类

痛药中独一

无二的，单次静脉注射剂量为12.5

25

μg。其它辅助药物：•

阿托品、麻黄碱、胃复安、氟哌利多利多卡因等~麻醉医生应使用镇静、镇痛、麻醉和心血管药物为病人在舒适、安全、经济之间提供一个最佳的平衡。•增强麻醉效能•

使麻醉平稳•减少异丙酚的用量•减少异丙酚的循环抑制•减少术后不适其它辅助药物的作用：用药时机•药物作用最强与手术刺激最强时间上吻

合•起效慢、作用时间较长的药较早应用药物用量•根据刺激强度决定用药量•根据手术时间、各药物的作用强度和后-

遗作用的强弱决定辅助药用量麻醉深度在安全、苏醒快的前提下，保持尽量深的

麻醉深度，减小应激和不良记忆，保证手术或

检查的安全。Ram

say镇静评分根据镇静深度和对运动的反应分级。

1

级：个

别患者焦虑躁动不安；

2级：清醒、安静合作；

3级：安静入睡，仅对指令有反应；

4级：入睡，对高声反应活跃，对轻叩眉间或声

觉反应敏感；

5级：入睡，对叩眉和声觉反应

迟钝；

6

级：深睡或意识消失，处于麻醉状态。内镜镇静至少应在Ramsay分级3级以上，如

要完全抑制咽喉反射应达5级或6级。人流M

AC

时对镇静镇痛要求较高，其镇静程

度一般均达

6

级，因此也可说是全麻。介入诊疗的镇静程度一般要求高，达3级多

可顺利进行。静脉注射咪唑安定2

3m

g，芬太尼

25～50

μg，即可取得较好的效果。部分不合作

患者，可予异丙酚25～75

μg/kgin静脉泵注或滴注。本人参考部分文献，设计一些辅助用药配伍和用药方案，并

总结一些经验，仅供讨论！共22ml,用量2ml/人，体形特大3ml。每人约合：

芬太尼0.05，氯胺酮20m

g，

咪唑安定0.5m

g麻黄碱10m

g，氟哌利多1m

g无痛人流辅助药物配伍：•

芬太尼0.1m

g

×5•

氯胺酮100m

g

×2•咪唑安定5mg

×1•

麻黄碱30m

g

×3•

氟哌利多5m

g

×2用药技巧•

放体位

→

→开放静脉

→

→监测

→→辅助用

药2ml和异丙酚3m

l

→

→

消毒铺巾

→

→

异丙

酚2-4m

l

→

→扩张宫颈

→

→

刮宫

→

→必要

时追加异丙酚2ml。•

可在开放静脉后（或估计手术时间较长）追加

利多卡因1m

g/kg,减少异丙酚用量。•

用药早、足。优点•

麻醉平稳•

循环稳定

•

苏醒快•

并发症少见无痛结肠镜辅助药物配伍：•

芬太尼0.1m

g

×5•

氯胺酮100m

g

×2•

咪唑安定5m

g

×1•

阿托品0.5m

g

×5•

氟哌利多5m

g

×2共24ml,用量2ml/人，体形特大3ml。每人约合：芬太尼0.04

，氯胺酮17m

g，

咪唑安定0.4m

g阿托品0.25m

g，氟哌利多1m

g•

可在开放静脉后追加利多卡因1m

g/kg,减少异

丙酚用量。•

用药早、麻醉可以浅，无体动和不适可不加

药。•由于服泻药，常脱水，个体耐受差异大、刺激

反应差异大，个别病人麻醉难以完美（监测难、平稳难、处理难）用药技巧•

开放静脉→→放体位

→→监测

→→

辅助用药2ml和异丙酚5-7m

l

→→

必要时追加