中国抑郁障碍防治南(第二版)简介

中国抑郁障碍防治指南第二版简介创新性：1、形成精神病学专家、心理学专家及循证医学专家共同参与的12人专家工作小组，包括：李凌江教授、马辛教授、王刚教授、季建林教授、方贻儒教授、许秀峰教授、司天梅教授、张宁教授、张克让教授、刘哲宁教授、北京大学循证医学中心詹思延教授、北京大学医学图书馆沈霞教授；2、加入循证证据分级标准及推荐建议分级，对于每一条治疗建议做出科学证据分级及专家共识推荐分级；3、全面搜集抑郁障碍相关文献，并随指南形成数据库以便读者查阅；4.加入中国特色的治疗方法，科学性：1、指南编写过程中所需文献由北京大学图书馆使用标准的检索词进行检索，并且纳入指南中的文献均由北京大学循证医学中心专家按照统一标准进行证据分级；2、整个内容涵盖抑郁障碍的概述、病因、流行病学、临床特点、诊断、评估、治疗等各个方面；3、指南中各个章节采用交叉互审的方式由各位专家共同把关，保证了指南的科学性。前沿性：结合国内外关于抑郁障碍的最新学术进展，诊断部分纳入DSM-5诊断体系，治疗部分纳入最新的治疗方法，保证了指南的前沿性。实用性：抑郁障碍的治疗部分加入各种治疗方法的证据分级及推荐分级，使其更具有可操作性。2中国抑郁障碍防治指南第二版由抑郁症协作组李凌江、马辛教授牵头,王刚教授组织实施编委会名单（姓氏笔画）马

辛

王 刚

方贻儒司天梅李凌江许秀峰刘哲宁季建林张克让张宁詹思延沈霞2指南修订的工作过程第一次工作会议:2012年12月29日第二次工作会议:2013年07月11日第三次工作会议:2014年04月12日第四次工作会议:2014年06月14日第五次工作会议:2014年09月21日第六次工作会议:2014年11月21日3新版指南以循证医学为指导新版指南名称“中国抑郁障碍防治指南第二版”重点内容为有关治疗的建议针对治疗部分,加入证据分级与推荐分级防治指南4参考国外指南与检索10年文献参考美国的APA抑郁障碍治疗指南第三版，英国NICE指南，加拿大CANMAT指南的文献评价结果检索PUBMED.EMBASE、CBMDISC及CMCC等数据库近10余年关于抑郁障碍的重要文献5循证证据分级文献汇总结果1级证据比例=211/490=43%2篇动物实验1篇德文文献循证证据分级文献汇总结果(490篇)6修修改改后后的的证证据据分分级级标标准准需需要要负负责责各各章章节节的的老老师师,,自自行行修修改改等等级级分级加拿大指南（第四次会议确定）修改后1级至少2项足够样本量的重复双盲（DB）-随机对照试验（RCT），最好是安慰剂对照试验（RCT），和/或具有高质量的荟萃分析系统综述/Meta分析；至少2项RCT研究2级至少1项足够样本量的DB-RCT，包含安慰剂或活性药物对照组，和/或具有广泛置信区间的荟萃分析单项RCT研究3级前瞻性非随机对照试验，或病例报告或高质量的回顾性研究前瞻性非随机对照试验，或病例报告，回顾性研究4级专家建议/共识专家建议/共识，普通综述，指南（指南中无出处的专家意见）7证据分级结果的推荐—“有效的结果”—推荐8“无效,不一致的结果”—不推荐注:临床支持性证据是指为了提高指南的实际临床效用而参考的各国指南的专家意见或共识，以确保循证的药物干预符合临床实际，并可应用于临床实践。例如某种抗抑郁药在临床应用中发现了问题，如不良反应或安全特性，尽管该药物在循证证据中推荐为高级别的证据分级，也可能因此降级到低级别的治疗推荐等级中。推荐荐分分级级标准准分级推荐强度内容A级优先建议1级证据+临床支持，疗效的安全性评价平衡B级建议2-3级证据+临床支持，疗效和安全性评价平衡C级一般建议（证据不充分）4级或以上证据+临床支持，疗效和安全性评价不平衡D级不建议1级或2级证据但缺乏疗效9证据的确定:由北京大学图书馆使用标准的检索词进行检索纳入指南中的文献均由北京大学循证医学中心专家按照统一标准进行证据分级纳入指南的治疗推荐等级由工作组专家投票,达成共识涵盖抑郁障碍的概述、病因、流行病学、临床特点、诊断、评估、治疗等各个方面10指南的框架前言抑郁障碍总述抑郁障碍的评估与诊断概述抑郁障碍的评估抑郁障碍的诊断:以ICD-10为主，并介绍DSM-5相关的内容抑郁障碍的治疗:采用以治疗分期为主、与治疗方法相结合的方式编写概述抑郁症的全病程治疗:急性期、巩固期、维持期、终止治疗治疗方法:药物治疗、心理治疗、物理治疗、其他治疗其他抑郁障碍的治疗:持续性抑郁障碍、共病其他精神障碍、共病躯体疾病疗效不佳患者的治疗特定人群的抑郁障碍:儿童青少年、老年、女性抑郁障碍的管理利益冲突的说明；参考文献；附录:标准术语对照表、常用量表、循证证据分级表11第一章:抑郁障碍总述概述主要临床表现情感症状躯体症状认知症状其它临床特征流行病学疾病负担疾病危险因素DSM-5中抑郁症的特征标注焦虑性抑郁混合性抑郁内源性抑郁非典型抑郁精神病性抑郁紧张症性抑郁孕产期抑郁季节性抑郁12第二章:抑郁障碍的评估与诊断概述抑郁障碍的评估病史相关的评估内容精神检查内容评估辅助检查抑郁障碍的诊断诊断原则诊断标准鉴别诊断诊断注意事项基于评估的治疗自评&他评症状严重程度、疗效、自杀、转躁风险、不良反应、依从性等多维度评估国际疾病与分类第10版美国精神障碍诊断统计手册第5版13常用评定量表汇总14遗传易感性早期负性事件易损性表型抑郁症内分泌功能紊乱免疫功能紊乱中枢神经系统神经递质改变C.B.Nemeroff,2000Life

Events生命早期成

年孕期营养不良、感染产伤母婴分离儿童期虐待抑郁症的发生与生物、心理和社会因素有关*15第三章:抑郁症（MDD）的治疗概述（评估抑郁症治疗及预后的5“R”标准；APA）抑郁症的全病程治疗急性期治疗巩固期治疗维持期治疗终止治疗治疗方法药物治疗心理治疗物理治疗其他治疗CFDA批准抑郁障碍的适应证的治疗方法取消教科书式介绍增加疗效评价增加证据分级/推荐分级简介中草药治疗简介光照疗法、运动疗法等其他治疗方法16抑郁症（MDD）的全病程治疗急性期:目标:症状缓解，功能恢复，生活质量提高时间:8-12周方法:药物（全）、心理（轻中、联合）、物理治疗（敏感、重）；其他如光照治疗、运动治疗等巩固期:目标:防止复燃时间:4-9个月（20%-85%）原则:急性期治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变方法:药物治疗；合并心理治疗，阶段性物理治疗维持期:目标:防止复发时间:一般2-3年原则:敏感患者:有三次及以上抑郁发作或者慢性抑郁障碍的患者；存在复发风险的附加因素（如存在残留症状、早年起病、有持续的心理社会应激、有心境障碍家族史、共病）等；方法:急性期及巩固期有效的方法继续使用足量治疗终止治疗缓慢停药（1-2个月）定期随访,尤其是2个月内药物治疗原则1、充分评估与监测原则2、确定药物治疗时机原则3、个体化合理用药原则4、单一使用原则5、确定起始剂量及剂量调整原则6.换药原则7、联合治疗原则8、停药原则9、加强宣教原则10、治疗共病原则18常用的抗抑郁剂推荐A级推荐药物（五大类12种）:氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、米那普仑、安非他酮、阿戈美拉汀B级推荐药物:阿米替林、氯丙咪嗪、多塞、丙咪嗪、马普替林、米安色林、曲唑酮、瑞波西汀、噻奈普汀C级推荐药物:吗氯贝胺选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）代表药物:氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰作用机制:通过抑制突触前5-羟色胺能神经末梢对5-羟色胺的再摄取而获得疗效。选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRI）代表药物:文拉法辛、度洛西汀作用机制:具有5-HT和NE双重再摄取抑制作用NE及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）代表药物：米氮平作用机制：通过增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2.5-HT3受体，拮抗中枢去甲肾上腺素能神经元突触2自身受体及异质受体。临床特点是镇静作用明显，能改善食欲，抗胆碱能作用轻。5-HT受体拮抗剂和再摄取抑制剂（SARIS）代表药物:曲唑酮作用机制:具有拮抗5-HT2受体，兴奋其他受体特别是5-HT1A受体而发挥作用。与镇静药物联用会加强中枢抑制，包括酒精的抑制作用，易引起血压降低，与降压药联用应谨慎。选择性5-HT1A受体激动剂代表药物:丁螺环酮、坦度螺酮作用机制:新型的非苯二氮卓类抗焦虑药，其抗焦虑作用主要与5-HT1A受体具有较强的亲和力，能够激活突触前5-HT1A受体，抑制神经元放电，减少5-HT的合成与释放，但对突触后5-HT1A受体具有拮抗作用。苯二氮卓类药物（BZD）作用机制:主要作用于抑制性神经体制氨基丁酸系统（GABA），因其抗焦虑作用强、起效快、疗效好、不良反应轻、安全可靠等特点而被临床广泛应用。中医诊断 ①临床症状:情志不畅，精神不振，胸闷胁胀，善太息，或饮食不佳，失眠多梦，易怒善哭或咽中如有异物梗塞,甚至出现自杀倾向等。②多有郁怒、多虑、悲伤、忧愁等情志内伤史。③各系统检查和实验室检查正常，可排除器质性疾病。中医治疗 治疗原则:注意辨别阴阳虚实，注重虚实兼顾之大法，实证予以理气开郁，兼顾活血、化痰、清热、祛湿；虚证予以养心、健脾、补肾、滋肝。中医治疗-中医心理疗法1.道家松静疗法；2.移情疗法；3.易性疗法；4.情志相胜法；5.情境疗法；6.情绪释放法；7.音乐治疗与工娱治疗；中医治疗-分证论治1、肝郁肾虚证治法：解郁安神，益肾调气；主方：滋水清肝饮加减；2、肝郁脾虚证治法：疏肝健脾，化痰散结；方药：逍遥散和半夏厚朴汤加减；3.肝胆湿热证治法：清肝利胆，宁心安神；主方：龙胆泻肝汤加减；中医治疗-分证论治4、心肾不交：治法：滋阴清心，养脑安神；主方：黄连阿胶汤和交泰丸加减；5、心脾两虚：治法：养心健脾，补益气血；主方：归脾汤加减；6.心胆气虚：治法：益气镇惊，安神定志；主方：安神定志丸加减；中医治疗-针灸疗法针灸治疗:1.普通针刺:选取主穴:印堂、百会、神门、三阴交、足三里。肝气郁结证，加太冲、合谷；痰湿阻滞证，加丰隆、阴陵泉；心脾两虚证，加心腧、脾腧；肾阳亏虚证，加肾俞、命门。实证针用泻法，虚证针用补法。 2耳针疗法:根据患者具体症状，将王不留行籽压于耳穴，用胶布固定，嘱患者定时按压，每日3次，每次3～5分钟。能疏通气血，安神定志。取穴:心、肝、脾、肾、内分泌、交感、神门等。 3推拿:经穴推拿疗法:开天门24次，分推坎宫24次，拿五经5次，双拇指自上而下按揉背部足太阳膀胱经第一次侧线穴位5次，手法宜轻柔和缓。取内关、神门、人中、印堂、涌泉，每穴依次用指按揉法各按揉2分钟。在百会穴用拇指按揉法操作3分钟，以轻微酸胀感为度每天1次，10次为1疗程；中草药目前在我国获得国家食品药品监督管理局正式批准治疗抑郁症的药物还包括中草药，主要治疗轻中度抑郁症。 圣·约翰草提取物片（ExtractofSt.John’sWortTablets）:是从草药（圣约翰草）中提取的一种天然药物，其主要药理成分为贯叶金丝桃素和贯叶连翘[267]。适用于治疗轻、中度抑郁症[268-270]。舒肝解郁胶囊:是由贯叶金丝桃、刺五加复方制成的中成药胶囊制剂。治疗轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者。治疗轻、中度抑郁症的疗效，与盐酸氟西汀相当[271,272]，优于安慰剂[273]。巴戟天寡糖胶囊:治疗轻中度抑郁症中医辨证属于肾阳虚证者[274,275]。舒肝颗粒组方抗抑郁机制研究进展组成：当归（蒸）、白芍（酒炙）、白术（麸炒）、醋香附、醋柴胡、茯苓、薄荷、炒栀子、牡丹皮、甘草。 方义：柴胡、香附疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，茯苓、白术健脾益气，牡丹皮、炒栀子清热除烦，甘草调和诸药。诸药合用，则可疏肝理气，散郁调经，有效治疗肝郁气滞引起抑郁、焦虑、紧张、失眠等症状。现代药理证实：舒肝颗粒的作用机制是上调5-HT、DA.NE的含量，双相调节雌激素。*34TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010抑郁症治疗选择选择对特定患者可选择选择,抗抑郁药和抗精神病药联合治疗不选择选择,抗抑郁药和抗精神病药联合治疗选择不选择选择重度,伴精神病性症状对存在心理社会或人际关系问题、心理冲突、或伴发人格障碍的患者可能有效选择选择重度,不伴精神病性症状药物联合心理治疗心理治疗药物治疗轻中度疾病严重程度治疗措施ECT1.TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.20102.中国抑郁障碍防治指南第二版2015；CSP北京,中华医学会出版社APA抑郁治疗指南第三版心理治疗的选择中国抑郁治疗指南中心理治疗的选择抑郁障碍的物理治疗物理治疗包括:改良电抽搐治疗、经颅磁刺激，还有一些目前在国内开展较少的物理治疗，包括迷走神经刺激、深部脑刺激等；本指南只介绍了在中国已获得适用证的改良电抽搐治疗（MECT）适应征:伴有精神病性症状、紧张综合症、拒食、有自杀风险、或者需要快速控制症状的患者，可首选(1/A)。对心理治疗和/或药物治疗疗效欠佳的重度抑郁障碍,特别是伴有明显功能缺损、而对多种药物治疗效果不明显,可以考虑采取电抽搐治疗(1/A)。合并多种躯体疾病、并接受其他药物治疗的老年抑郁障碍患者,既往对电抽搐治疗有效,或者更愿意接受MECT的患者,也是有效和安全的(1/B)。此外,据国外文献报道,对于妊娠期抑郁障碍患者,只有当其伴有明显精神病性症状、有严重自杀风险且其他治疗均无效的情况下,才考虑将MECT作为治疗的最后手段,而且必须经过严格临床适应证评估后才能实施,因为MECT会导致胎心率下降、子宫收缩、新生儿早产等诸多副作用(1/B),合并使用抗抑郁药,没有增加副作用,但能够降低复发风险药物治疗原则1.充分评估与监测原则2.确定药物治疗时机原则3.个体化合理用药原则4.单一使用原则5.确定起始剂量及剂量调整原则6.换药原则7、联合治疗原则8、停药原则9、加强宣教原则10、治疗共病原则37DSM-5中抑郁症的特征标注焦虑性抑郁混合性抑郁内源性抑郁非典型抑郁精神病性抑郁紧张症性抑郁孕产期抑郁季节性抑郁3.抑郁障碍的治疗（续）其他抑郁障碍的治疗持续性抑郁障碍（DSM-5诊断标准）共病其它精神障碍共病躯体疾病的抑郁疗效不佳患者的治疗判定及评估难治性抑郁处理共病焦虑障碍共病物质使用障碍共病痴呆共病人格障碍共病进食障碍38APA《抑郁障碍患者治疗实践指南》抑郁障碍共病躯体疾病的治疗举例脑卒中后抑郁:A级推荐使用西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰（1/A）。SNRIs类药物由于其较好的改善情绪和认知功能也可用于治疗脑卒中后抑郁（2/B）。心理治疗方面,研究表明CBT、问题解决疗法对脑卒中后抑郁有益（3/C）。帕金森伴抑郁NRI、SNRIs类抗抑郁剂可作为B级推荐（2/B）；不建议在卡比多巴或左旋多巴治疗期间,使用MAOIs类抗抑郁药。心理治疗方面,研究发现CBT治疗可有效改善帕金森患者的抑郁症状（1/A）脑卒中后抑郁的治疗解读脑卒中后抑郁的干预（ExpertOpin）药物和心理治疗对PSD总体上是获益的艾司西酞普兰、氟西汀、去甲替林均是安全性和疗效相对平衡的药物由于氟西汀P450酶的抑制性,需要注意与针对PSD的心血管药物之间相互作用RamasubbuR.Therapyforpreventionofpost-strokedepression.ExpertOpinPharmacother.2011Oct;12(14):2177-87.抑抑郁郁障碍碍共共病病其其他他躯躯体体疾疾病病的治治疗疗（（续续））抑郁共病药物治疗心理治疗癫痫米安舍林、西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林（2/B）SNRI（4/C）拉莫三嗪、普瑞巴林（3/B）CBT、放松疗法（3/C）冠心病舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰（1/A）SNRI、米氮平（2/B）CBT、人际心理治疗、问题解决疗法（1/A）高血压SSRI、SNRI

（3/B）（文拉法辛监测血压）糖尿病SSRI（3/B）CBT、健康教育（2/B）甲低氟西汀、舍曲林（2/B）肿瘤艾司西酞普兰、西酞普兰、米安色林（2/B）；舍曲林、米氮平、安非他酮（3/C）；健康教育、CBT、问题解决以及支持性心理治疗（1/A）疼痛综合征SNRIs类抗抑郁剂对精神性以及躯体性疼痛有较好的疗效，其中，度洛西汀（1/A）；SSRIs和TCAs类抗抑郁剂（2/B）CBT、IPT以及情绪控

制疗法可在一定程度上减少疼痛（2/B）注:（1/D）中1级表示至少2项随机对照试验（RCT），和（或）系统综述/Meta分析D级表示不建议《指南》中氟西汀相关的描述说明·“帕罗西汀、氟西汀以及抗精神病药由于会增加心血管或卒中风险,应慎用(1/D)”■ 文文献献原原文文描描述述如如下下::翻译“由于SSRIs类药物氟西汀与帕罗西汀为CYP2D6抑制剂,因此在联用β受体阻滞剂时可能使其浓度升高,从而有增强低血压或心动过缓的可能性。”新版中国《指南》意在表述氟西汀通过CYP2D6酶代谢,可能会和通过此酶代谢的心血管药物（β受体阻滞剂）有潜在的相互作用,从而影响到药物的血药浓度,联用时应关注使用剂量潜在的药物相互作用风险（β受体阻滞剂）≠“增加心血管或卒中风险”。DeVaneCL,MarkowitzJS.Avoidingpsychotropicdruginteractionsinthecardiovascularpatient.BullMenningerClin.2000Winter;64(1):49-59.《英国精神药理指南》 InpatientsfollowinganMIorsufferingfromunstableangina,threeSSRIstudieswithsertraline(Glassmanetal.,2002),fluoxetine(Striketal.,2000)ormixedSSR(Tayloretal.,2005)foundnoadverseeffectsoncardiovasculareventsorsafety,withsomepossiblebenefitintwo(Striketal.,2000;Tayloretal.,2005). 三项SSRI包含舍曲林、氟西汀或混合SSRIs研究发现,心肌梗塞或不稳定心绞痛的患者中都没有发现心血管方面的副反应或安全性的隐患Evidence-basedguidelinesfortreatingdepressivedisorderswithantidepressants:Arevisionofthe2008BritishAssociationforPsychopharmacologyguidelinesJPsychopharmacol.2015May;29(5):459-525.难治性抑郁 定义:在经过两种或多种抗抑郁剂足量足疗程的治疗后，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）减分率<20%的抑郁症患者。①诊断是否准确； ②患者是否伴有精神病性症状；③有无考虑抑郁障碍的诊断亚型； ④患者依从性如何；⑤患者是否得到适当治疗（包括剂量及疗程）⑥药物使用方式是否合适；⑦不良反应是否影响达到有效治疗剂量；⑧是否存在影响疗效的躯体疾病及精神病性障碍；⑨是否存在其他干扰治疗的因素；⑩治疗结果是如何评价的。难治性抑郁优化现有治疗方案 改变现有治疗方案如联合治疗,尤其是联合心理治疗或者物理治疗4.特定人群的抑郁障碍儿童青少年老年女性经前期心境不良障碍孕产期抑郁障碍围绝经期抑郁障碍47自杀风险的解读（1） Hammad等荟萃分析显示,服用抗抑郁药者自杀行为或自杀意念危险性升高者约为4%,而安慰剂组仅为2% FDA（2004）