产后出血临床问题讨论

一、为什么反复谈产后出血？产后出血的预防和处理指南

加拿大产科临床操作委员会2000

产后出血处理指南

美国妇产科医师学会2006产后出血预防与处理指南（草案）

中华医学会妇产科学分会产科学组2009WHO健康三标准人均期望寿命

孕产妇死亡率

5岁以下儿童死亡率全球孕产妇死亡原因构成比

我国政府承诺的千年发展目标（2015年）：22.2/10万全国妇幼卫生信息分析报告

2011中国孕产妇死亡率（/10万）我国孕产妇主要死因构成比(％)主要死因20042006200820092010产科出血45.237.034.228.127.8羊水栓塞10.013.013.214.79.2妊娠合并心脏9.67.510.18.110.9妊娠高血压疾病11.311.08.710.312.3血栓及肺栓塞2.01.64.95.13.1肝

病2.23.53.84.43.1产褥感染1.30.80.81.51.2全国妇幼卫生信息分析报告

2011省份第1位第2位第3位第4位第5位北京内科合并症30.77羊水栓塞15.38产科出血7.69妊高征7.69静脉血栓7.69上海颅内病变/妊高征16.67肺部感染/心脏病/猝死11.11肝病/产后出血5.56广东产科出血20.29羊水栓塞24.7妊高征17.6合并心脏病7.1猝死4.7山东产科出血28.0肝病16.0先心/肺栓塞12.0妊高征/羊水栓塞8.0肺炎/癫痫4.0内蒙古内科合并症41.27产科出血22.22羊水栓塞11.11妊高征11.11外科合并症6.35吉林产科出血22.22妊高征20.37肺炎7.41羊水栓塞3.7肺栓塞3.7湖北产科出血27.55妊高征16.33羊水栓塞14.29心脏病11.22异位妊娠4.08湖南合并内科疾病36.3产科出血31.1羊水栓塞11.8合并其他疾病13.2妊高征7.1广西产科出血20.29羊水栓塞18.84合并心脏病17.39合并肝病10.14合并肺病8.72010年省级监测网孕产妇死因顺位（%）省份第1位第2位第3位第4位第5位重庆产科出血47.62妊高征16.67心脏病8.33肝脏疾病8.33肺部疾病4.76四川产科出血50.82心脏病8.2妊高征4.92羊水栓塞3.28肝病3.28贵州产科出血40羊水栓塞11.43心脏病7.14其他产科原因4.29其他血液病4.29云南产科出血48.08内科合并症18.75其它原因12.5羊水栓塞11.06妊高征8.17西藏妊高征18.18胎盘滞留13.64心脏病13.64产后出血9.09产前子痫9.09陕西产科出血31.2羊水栓塞29.6心脏病8.8妊高征8.8甘肃产科出血42.9其他17.9羊水栓塞14.3妊高征11心脏病11青海妊高征40宫缩乏力20羊水栓塞20恶性肿瘤20宁夏产科出血43.75癫痫18.75心脏病6.25甲亢6.25产褥感染6.25新疆妊高征34.62产科出血26.92肺栓塞3.85肺结核3.85胎盘早剥3.852010年省级监测网孕产妇死因顺位（%）续医疗纠纷绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡

是可避免或创造条件可避免的

关键在于早期诊断和正确处理时机中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.OyeleseY,ScorzaWE,MastroliaR,etal.Postpartumhemorrhage.ObstetGynecolClinNorthAm,2007,34:421-441二、目前有什么临床特点？全国妇幼监测数据表明

胎盘因素导致的产后出血占20%宫缩乏力70%~90%产道损伤20%胎盘因素10%凝血功能障碍1%中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.剖宫产率居高不下前置胎盘及胎盘植入增加再次手术术中出血增加美国1998~2003年18339例产后出血高危因素分析高危因素PH例数PH

‰

POR95%CI分娩方式

阴道分娩42630.25＜0.011.00Reference

VBAC6390.882.702.23-3.26

首次剖宫产66311.866.545.95-7.18

再次剖宫产68062.998.908.09-9.79多胎妊娠

否177320.75＜0.011.00Reference

是6072.221.411.16-1.71-年龄（岁）

15-2419910.23＜0.011.00Reference

25-2933670.532.191.93-2.49-

30-3455020.973.803.36-4.30

35-3952731.946.735.94-7.62≥4022063.8111.8310.19-13.73WhitemanMK,KuklinaE,HillisSD,etal.Incidenceanddeterminantsofperipartumhysterectomy.ObstetGynecol2006;108(6):1486–1492宫缩剂使用保守2出血量估计不准1多样化止血技术培训不足3凶险型前置胎盘↑↑4

30岁女性，停经34周阴道流血3h入院，孕期检查无特殊。

G4P1

（顺产1）。

体重54kg

P87次/分

BP114/63mmHg

腹围92cm

宫高27cm，无胎心，ROA。

HB109g/L，HCT34.2，PLT、凝血功能正常。

BPD8.4cm，FL6.5cm，胎心无，后壁胎盘下缘达宫颈内口。

利凡诺羊膜腔内注射引产术。

次日18:00规律宫缩，22:30顺利娩出一死女婴、重2200g。

胎儿娩出后阴道活动性出血约200ml，遂行人工剥离胎盘术及清宫术。

胎儿娩出后和产后一直静滴缩宫素、按摩子宫，阴道出血基本停止后，于23:50（产后1°20′）转入待产室观察。

医生估计整个过程中出血共计700ml。时间(产后)P次/分R次/分BPmmHg临床表现及处理1°30′1242090/60面色蜡黄、四肢冷；。1°45′1202090/50产妇欲睡。

SaO293%，宫底平脐，阴道流血不多，阴道纱条外露部分浸湿。值班医师嘱观察，复查血常规。2°130弱2080/50SaO290%，嗜睡，四肢冰凉，按压子宫阴道流血150ml。加快输液速度，喊医生。2°10′1202670/50烦躁、心慌、气促。

SaO286%，唇绀。再建立静脉通道、配血等，再喊人;2°13′36120/0呼之不应。立即胸外心脏按压、气管插管及抗休克、抗DIC等治疗，做子宫全切准备。共输液8000ml

红细胞悬液20U

新鲜冰冻血浆2200ml

冷沉淀8U

凝血酶原复合物900U

纤维蛋白原2g术毕转ICU。一度出现精神抑郁、悲观绝望，予百忧解、启维等药物后好转，术后13天痊愈出院。问题1出血量估计不足称重法

重量差/1.05*容积法

单层单17cm×18cm=10ml

双层单16cm×17cm=10ml

四层纱布垫11cm×12cm=10ml10cm×10cm=10ml15cm×15cm=15mlHb↓10g/L=400~500mL中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.问题1出血量估计不足称重法

重量差/1.05*容积法

单层单17cm×18cm=10ml

双层单16cm×17cm=10ml

四层纱布垫11cm×12cm=10ml10cm×10cm=10ml15cm×15cm=15mlHb↓10g/L=400~500mL中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.监测循环状态判断失血量

失血量

脉搏

呼吸

收缩压

脉压

毛细血管

尿量

中枢ml%再充盈ml/h神经系统

~1000<20正常14~正常

正常

正常30~正常1000~20~>10020~稍↓偏低

延迟20~不安2000~31~>12030~↓低

延迟<20烦躁3000~40~>14040~↓↓低

缺少0嗜睡/昏迷中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.妊娠末期总血容量(L)孕前体重(kg)×10％孕期血浆容量↑40%红细胞↑25%中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.休克指数估计失血量

休克指数

估计失血量（ml）

占血容量(%)~0.9<500<201.01000~20~1.51500~30~2.0~2500~50~心率/收缩压（mmHg）

正常<0.5问题2补液不足2°130弱2080/50SaO290%，嗜睡，四肢冰凉，按压子宫阴道流血150ml。加快输液速度，喊医生。2°10′1202670/50烦躁、心慌、气促。

SaO286%，唇绀。再建立静脉通道、配血等，再喊人;扩

容2个“100”

收缩压>100mmHg

心

率<100/min2个“30”

尿量>30mL/hHCT>30%刘兴会.重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2008,4(6):514~517输血标准尚未统一一般Hb50~70g/L或HCT<24%HCT30%复苏效果好HCT>33%死亡率增高NIHHb<80g/L或HCT<24%

明显失血症状或活动性出血Hb>100g/L或HCT>30%

病情稳定不宜立即输血

刘兴会.重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2008,4(6):514~517血小板<20～50×109/L时输血小板新鲜冷冻血浆

10~15ml/kgPT>正常值1.5倍

aPTT>正常值2倍

输血>人体一个血容量(大约70ml/kg)中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.冷沉淀

1~1.5U/10㎏

纤维蛋白原>150g/L不输

纤维蛋白原

2~4g/次1g提升25g/L

晚孕一般在3~6g/L必须1.5g/L左右中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.刘付春,陈兢思,陈敦金.美国妇产科医师学会“产后出血处理指南”解读(一).中国实用妇科与产科杂志,2009,25(2):81~84DIC治疗目标HCT30%纤维蛋白原>100mg/dL血小板>50×109/L刘兴会.重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2008,4(6):514~517宫缩

强度宫体子宫下段受体

饱和剂量

限制起效

时间维持

时间催产素+√√60U立即静滴

维持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+++√√2mg8支2~3min2h米索前列醇++√√~10min2h卡孕栓++√~10min2h卡贝缩宫素+√√100ug2~3min1h问题3宫缩剂应用保守

催产素

预防宫缩乏力性产后出血一线药物

半衰期1~6min

经济

体部预防性催产素

RR95%CI

产后出血率

0.500.43~0.59

治疗性用药率0.500.39~0.64

强烈建议胎儿前肩娩出后预防性用药Cochrane系统评价结果ElbourneDR,PrendivilleWJ,CarroliG,etal.Prophylacticuseofoxytocininthethirdstageoflabour[J].CochDatabSystRev,2001,(4):CD0018081多中心随机对照研究100μg单次静脉注射卡贝缩宫素，控制选择性剖宫产术后出血与缩宫素同样有效，二者安全性相似。BoucherM,NimrodCA,TawagiGF,etal.Comparisonofcarbetocinandoxytocinforthepreventionofpostpartumhemorrhagefollowingvaginaldelivery:adouble2blindrandomizedtrial[J].JObstetGynaecolCan,2004,26(5):481-488Cochrane系统评价结论与传统缩宫素比较

尚无充分证据表明其预防产后出血具有优越性RR95%CI

减少后续宫缩剂比例0.440.25~0.78

减少后续子宫按摩比例0.380.18~0.80SuLL,ChongYS,SamuelM.Oxytocinagonistsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD0054571米索前列醇口服/肛门/阴道后穹窿给药局部给药按压2min药栓溶解!

直肠4cm/阴道前壁下1/3

PGE1衍生物200μg/片兴奋子宫心脏胃肠道!Cochrane系统评价与安慰剂比较RR95%CI

口服600μg0.310.10~0.94

舌下600μg0.660.45～0.98

减少严重产后出血可能有益

不推荐重复使用GlmezogluAM,FornaF,VillarJ,etal.Prostaglandinsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD0004941Cochrane系统评价口服米索与缩宫素比较

预防严重产后出血RR1.3295%CI0.16~1.51

寒战

体温升高(>38℃)风险明显增加GlmezogluAM,FornaF,VillarJ,etal.Prostaglandinsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD0004941缩宫素缺乏或无效&无欣母沛200~600μg顿服或舌下给药

副反应:恶心

呕吐