急性脑血管病的临床表现及诊断治疗（内科学）

急性脑血管病

脑部的血液供应颈内动脉系统眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉

大脑前动脉

脑血管病-金永华/%E5%A4%A7%E8%84%91%E4%B8%AD%E5%8A%A8%E8%84%89%E9%97%AD%E5%A1%9E.jpg供应眼部及大脑半球前3/5部分即额叶、颞叶、顶叶及基地节的血液见图Willis环见图脑基底部动脉椎-基底动脉系统小脑后下动脉小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉

脑血管病-金永华/%E5%A4%A7%E8%84%91%E5%90%8E%E5%8A%A8%E8%84%89%E4%BE%9B%E8%A1%80%E5%8C%BA.jpg供应大脑半球后2/5部分即枕叶及颞叶的基底面，枕叶的内侧及丘脑等病因

1.血管壁病变:动脉硬化、高血压最常见，动脉炎

2.心脏病和血流动力学改变：高血压、低血压、房颤等3.血液成分和血液流变学改变：脱水、抗凝剂4.其他：脂肪栓子、外伤

危险因素年龄(age)>55~75岁

家族史(heredity)

高血压(hypertention)

高血脂

心脏病(heartdisease)

眼底动脉硬化糖尿病(diabetes)

血液学因素

无症状性颈动脉杂音

吸烟(smoking)

饮酒(alcoholism)

饮食因素(food)

超重(overweight)

口服避孕药分类脑血管病慢性脑血管病急性脑血管病脑动脉硬化症血管性痴呆缺血性脑血管病TIARIND脑梗塞血栓性梗塞栓塞性梗塞腔隙性梗塞分水岭梗塞出血性梗塞多发性梗塞出血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作

transientischemicattack,TIA概念病因及发病机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗及预防预后病史摘要患者，赵×，男性，67岁，主因发作性头晕伴四肢无力、呕吐3个月，加重3d。患者于3月前晨起后，活动中出现头晕，视物旋转，活动时加重，闭目静卧时稍有缓解，伴四肢无力，呕吐2次，非喷射性，呕吐物为胃内容物。无耳聋、耳鸣，无感觉障碍，无饮水呛咳、吞咽困难。当时测血压170/100mmHg，未作特殊处理，约10min后，上述症状完全消失。以后多于疲劳或突然变换头位时发作，共发作3～4次，症状同前，每次发作持续时间5～15min，近3d来发作频繁，约10余次，于当地诊所治疗未见明显好转（具体诊治不详）。近3d精神、进食差。既往“高血压病”病史10年，服药不规律，血压控制水平不详；否认糖尿病、高脂血症、心脏病病史。吸烟史40余年，每日约20支，少量饮酒。父亲死于“脑出血”。体格检查：体温36.4℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压150/100mmHg。一般状态良好，心、肺、腹未见明显异常。专科情况：神清语利，视力、视野正常，眼底视乳头边界清楚，动静脉比例1﹕2。眼球活动自如，无眼震。余颅神经检查未见异常。四肢肌力、肌张力、感觉检查正常。共济检查正常。双侧Babinski（-）。脑膜刺激征（-）。问题一、该患者进一步需做哪些检查？二、以下为部分辅助检查结果，结合病史摘要，写出该患者的初步诊断及诊断依据。头颅电子计算机断层扫描(CT)检查未见异常。三、需与哪些疾病鉴别？四、治疗原则是什么？五、针对患者的病情，写出长期医嘱和临时医嘱。六、课下思考题除以上辅助检查结果外，其他辅助检查的检查结果可能是什么？概念TIA是指颈动脉或椎-基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征。一般在5分钟内达高峰，一次发作常持续5~20分钟，最长不超过24小时，但可反复发作。病因及发病机制目前有多种学说:

微栓子血液动力学改变血管痉挛

临床表现TIA基本临床特征

发作性

短暂性，症状24小时内完全缓解；

可逆性，症状可完全恢复，一般不留

神经功能缺损

反复性，每次发作出现的局灶症状符

合一定的血管供应区

年龄多在50岁以上颈动脉系统TIA★常见症状：对侧单肢无力(上肢多见)或轻偏瘫,可伴有面部轻瘫。★特征性症状

眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑朦或失明，对侧偏瘫。

Horner征交叉瘫：病变侧Horner征，对侧偏瘫。

主侧半球受累可出现失语症。

椎-基底动脉系统TIA

★常见症状眩晕、平衡失调，多不伴有耳鸣★特征性症状

跌倒发作(dropattack)

双眼视力障碍

短暂性全面性遗忘症★可能出现的症状

吞咽障碍、构音不清

共济失调

复视

意识障碍伴或不伴瞳孔缩小

诊断及鉴别诊断诊断主要依靠病史鉴别诊断：局限性癫痫美尼耳氏病治疗及预后病因治疗药物治疗：血管扩张剂（麦全冬定）及扩容剂抗血小板聚集剂（阿司匹林、塞氯匹定）抗凝治疗（肝素）钙拮抗剂:氟桂利嗪中医治疗外科治疗：颈动脉内膜剥离术预后未经治疗者1/3以后发展为脑梗塞脑梗塞

cerebralinfarction概念：是指脑部血液供应障碍，缺血、

缺氧引起脑组织坏死软化。常见类型：脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗塞脑血栓形成

cerebralthrombosis病因病理临床表现诊断及鉴别诊断治疗预后及预防病因

动脉粥样硬化——最常见动脉炎、血管畸形血液异常——高凝状态真性红细胞增多症好发部位——颈内动脉虹吸部及起始部、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉及基底动脉中下段病理脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不明显，8~48小时缺血最重的中心部位发生软化脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝。

关键词：缺血半暗带、再灌注损伤、超早期治疗（发病6h以内）小测1.脑血栓形成的最常见病因是：A．高血压B．脑动脉粥样硬化C．各种动脉炎D．血压偏低E．红细胞增多症B临床表现多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病或糖尿病多于安静状态下发病，数小时或1~2天达到高峰通常意识清楚，大面积梗塞时也可出现脑疝，甚至死亡有神经系统定位体征不同动脉闭塞的临床表现颈内动脉临床表现与闭塞部位及颈外动脉能否代偿有关。表现为：病变对侧肢体有不同程度的瘫痪及感觉障碍，偏盲（三偏征）单眼一过性失明，优势半球受累可有失语病侧颈动脉搏动减弱或消失。◆大脑中动脉

▼主干闭塞

三偏症状

失语症、失写、失读、体象障碍

意识障碍、颅内压增高、脑疝可导致死亡

▼皮层支闭塞

中枢性面舌瘫和偏瘫，偏瘫上肢重于下肢

伴感觉障碍，主要是皮质感觉障碍

失语、体象障碍

▼深穿支闭塞

对侧偏瘫

一般无感觉障碍及偏盲

可有失语◆大脑前动脉

▼主干闭塞

中枢性面舌瘫、偏瘫下肢重于上肢伴轻度感觉障碍

尿便障碍或尿急(旁中央小叶受损)

精神症状(颞极与胼胝体受累)，常可见强握、吸吮反射(额叶病变)

▼皮层支闭塞：对侧偏瘫，下肢重于上肢

▼深穿支闭塞：面、舌、肩瘫

▼小脑后下动脉闭塞

延髓背外侧综合症(Wallenberg综合症)

●眩晕、恶心、呕吐

●眼球震颤

●交叉性感觉障碍

●

球麻痹

●病灶侧Horner征

●病灶侧小脑性共济失调◆椎动脉闭塞◆基底动脉闭塞

▼分支闭塞

桥脑旁正中动脉闭塞：Foville综合征

（同侧凝视麻痹、周围性面瘫、对侧偏瘫）

桥脑支(短旋动脉)闭塞：Millard-Gubler综合征

（外展、面神经麻痹、对侧肢体瘫痪）

基底动脉分支双侧闭塞：闭锁综合征

▼基底动脉主干闭塞：眩晕、深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡◆大脑后动脉

▼主干闭塞：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍(较轻)、丘脑综合症，主侧半球病变可有失读症。

▼

皮层支闭塞

对侧同向性偏盲、象限盲

▼深穿支闭塞

丘脑动脉闭塞：红核丘脑综合征（①病变对侧肢体轻瘫。②病变对侧半身感觉障碍(以深感觉为主)。③病变对侧半身自发性疼痛。④同侧肢体共济运动失调。⑤病变同侧舞蹈样运动。

）

中脑分支闭塞：Weber综合征

小测2.大脑中动脉皮层支闭塞引起对侧偏瘫的特点是：A．不伴脑神经瘫.B．偏瘫以下肢为重C．均等性轻偏瘫D．偏瘫以上肢为重E．上下肢均为0级瘫3.导致延髓背外侧综合征的病变闭塞血管是：A．大脑前动脉B．大脑中动脉C．大脑后动脉D．椎动脉或小脑后下动脉E．后交通动脉DD1.神经影像学检查

CT检查,病后24小时逐渐显示低密度梗死灶病后2~3周“模糊效应”--CT难以分辨病灶CT示低密度脑梗死病灶辅助检查病史摘要患者，李×，男性，56岁，右侧肢体无力5h入院。患者于5h前晨起时出现右侧肢体活动不灵，走路右下肢拖动、无力，右手持物无力。无感觉障碍，无头痛、头晕、呕吐，无二便失禁及抽搐发作。测血压160/96mmHg，未处理，急送我院，期间自觉右肢无力加重，不能行走，抬臂困难，病程中无发热，未进食，未排便。既往有高血压史10余年，较规律服用“硝苯地平缓释片”20mg，2/d，平时血压维持在140～160/90～100mmHg，血压最高达170/106mmHg；高脂血症病史10年。无心、脑血管病史；无肾病史；无糖尿病病史。烟龄20年，每日20支左右，不饮酒。家族中无类似疾病。体格检查：血压：170/110mmHg。心肺腹检查未见明显异常。专科检查：神清语利，眼底视乳头边界清楚，动静脉比例1﹕2；双侧瞳孔等大，光反射灵敏；闭目有力，双侧额纹对称，示齿口角不偏，伸舌居中。右上肢体肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级，右肢肌张力较左侧弱，肢体感觉正常，右侧Babinski（+），脑膜刺激征（-）。头颅CT检查未见异常CT示低密度脑梗死病灶MRI检查双侧底节区、双侧额顶皮层下多发缺血、梗死灶。T1T2辅助检查DSA

发现血管狭窄与闭塞部位DSA显示闭塞大脑中动脉2.腰穿检查不能做CT检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者脑压与CSF常规正常辅助检查3.经颅多普勒(TCD)发现颈动脉与颈内动脉狭窄\

动脉粥样硬化斑\血栓形成4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房黏液瘤

\二尖瓣脱垂1.诊断发病年龄多较高多有动脉硬化及高血压发病前可有TIA发作安静状态下发病多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍有相应供血区的神经功能缺失体征CSF多正常,CT检查在24～48h后出现低密度影诊断与鉴别诊断(1)脑出血脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10分至数h症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)诊断与鉴别诊断2.鉴别诊断

起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗死

\亚急性细菌性心内膜炎),并发心房纤颤大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死

→脑水肿与颅内压增高,可伴痫性发作诊断与鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑栓塞急性期治疗原则调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合治疗急性期治疗原则治疗1.一般处理（1)卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡（2）调整血压：使血压维持在临界高

血压水平，避免脑血流量减少加重梗

塞。（3）降低颅内压防治脑水肿甘露醇、呋塞米、地塞米松（4）其他，如降温2.溶栓治疗治疗急性期治疗原则尿激酶(UK)25~100万IU加入5%葡萄糖或生理盐水i.v滴注，30min-2h内滴完组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)治疗

溶栓适应证急性缺血性卒中,无昏迷、年龄小于75岁发病3h内,在MRI指导下可延长至6h

年龄

18岁近期无脑出血、蛛网膜下腔

出血、大手术史

非出血体质

CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血患者本人或家属同意监测凝血相

2.溶栓治疗小测14.脑血栓形成患者超早期行溶栓治疗的时间窗规定为：A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.3天内E.1周内4.对急性脑梗死患者，下列那种情况不适于溶栓治疗：A．发病6小时内B．CT证实无出血灶C．病人无出血素质D．出凝血时间正常E．头部CT出现低密度灶AE肝素\低分子肝素\华法令等监测凝血时间与凝血酶原时间用于进展性卒中，有出血倾向者禁用，随

时观察凝血酶原时间和凝血时间

治疗(3)抗凝治疗

低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml,静点，1次／天，连续7～10天治疗(4)血液稀释疗法治疗

阿司匹林噻氯匹定(ticlopidine)

氯吡格雷(clopidogrel)(5)抗血小板治疗

自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone)

阿片受体阻断剂:纳洛酮钙通道阻断剂等：尼莫地平、氟桂利嗪治疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定(6)脑保护治疗降纤—使纤维蛋白原降解而清除

蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等

治疗

用于脑梗塞水肿高潮期消退后

B族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧、能量合剂等

治疗(7)改善脑代谢治疗

中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参)

有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究◆恢复期治疗

目的促进神经功能恢复

措施功能锻炼、理疗、体疗、针灸等预后及预防预后急性期死亡率约5%~15%，其中有

2/3死于并发症预防主要是针对脑血栓形成的危险因素进行治疗脑栓塞概念病因病理和病理生理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗及预防预后

◆

概念：脑栓塞指各种栓子随血流进

入脑动脉造成血流阻塞，引

起相应供血区脑组织缺血坏

死出现脑功能障碍

◆病因—心源性

非心源性

来源不明

病理和病理生理多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。病理生理栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。临床表现发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍神经系统定位体征原发病的症状和体征易发生梗塞后出血辅助检查头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞心电图可见心律失常、心肌梗塞等拍胸片脑血管造影诊断及鉴别诊断诊断：急骤起病，有定位体征，有栓子

来源鉴别诊断：与脑出血、脑血栓鉴别有局限性癫痫者应与其它引

起癫痫的疾病鉴别病史摘要患者男，50岁。主因突发右侧肢体无力、言语不清8h入院。患者于8h前，做家务时突发右侧肢体无力，右上肢不能活动，右下肢走路拖拉，言语不清，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无耳聋、耳鸣，无饮水呛咳、声音嘶哑，无四肢抽搐及二便失禁，急来院急诊。期间肢体无力及言语不清症状未再加重。既往“房颤病史”10余年，平时口服“地戈辛、华法林”等药物治疗；无脑卒中病史。无烟酒嗜好。体格检查：体温36.60C，脉搏96/min，呼吸22/min，血压136/88mmHg。两肺呼吸音略粗，未闻及干湿罗音。心浊音界向左侧扩大，心率112/min，律不齐，各瓣膜未闻及杂音，短绌脉，腹平软，双下肢无浮肿。专科情况：神清，言语含糊，定向力、记忆力正常。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟浅，示齿口角左偏，伸舌右偏。右侧上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅲ级，左侧肌力正常。四肢腱反射（+），右侧肢体感觉减退。颈软，右侧Babinski(+)、Chaddock(+)。一、该患者进一步需做哪些检查？二、以下为部分辅助检查结果，结合病史摘要，写出该患者的初步诊断及诊断依据。1．头颅CT检查未见明显异常。2．心电图(图8-3)一、该患者进一步检查项目三大常规、心电图、头颅MRI、心脏超声检查。二、初步诊断及诊断依据1．初步诊断：脑栓塞（左侧额颞叶）慢性房颤2．诊断依据（1）病史：患者起病快而突然，数秒内即发展到高峰，发病前无明显诱因及前驱症状。既往史中有多年房颤史，具备栓子形成的条件，根据其发病特点符合脑栓塞表现。（2）查体：患者右侧肢体瘫痪及面舌瘫，右侧病理征（+），病灶定位于左侧大脑半球，结合CT检查结果提示位于左侧额颞部，且为缺血性表现。（3）心电图：房颤。三、鉴别诊断脑血栓形成、脑出血、蛛网膜下腔出血。四、治疗原则患者入院后第3d行头颅CT检查（图8-4），你能确定病变部位吗？治疗及预后治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起

栓塞的原发病的治疗。脑部病变的治疗与血栓形成相似。主要目的为改善脑循环，减少梗塞范

围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗。预后：死亡率为5~15%，存活者50~60%

可复发。预防：防治各种原发病。腔隙性脑梗塞概念：是高血压小动脉硬化引起的一种特殊类型微梗塞，多见于基底节区、脑桥基底部及放射冠常见分型—纯运动性卒中构音障碍-手笨拙综合征纯感觉性卒中共济失调性轻偏瘫

患者多有高血压病史病变部位？脑出血

Cerebralhemorrhage病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗及预防预后病因及发病机制病因

高血压---最常见先天畸形血液病发病机制持续的高血压脑内小动脉硬化玻璃样变微动脉瘤脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少,管壁较薄出血病理好发部位—70~80%发生于内囊基底节区

按内囊与出血的关系分—外侧型(壳核出血)

内侧型(丘脑出血)

混合型其次发生于脑叶、桥脑、小脑血肿压迫周围组织水肿颅内压升高脑组织移位脑疝死亡急性期后血块溶解吸收胶质增生瘢痕

临床表现有高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征各部位脑出血特点：

1．基底节区出血最多见,约占60~70%

壳核出血：三偏征、两眼可向病灶

侧凝视、优势半球可有失语。

丘脑出血：意识障碍重，两眼常向

内或内下方凝视，双侧瞳孔不等大，

一般为出血侧散大，指示已有小脑

幕疝形成。对侧偏瘫、中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物。

2．脑叶出血或称皮质下白质出血约占脑出血的15%

年轻人多由血管畸形[隐匿性血管畸形、

moyamoya病（烟雾病）]引起，老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等。脑叶出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶

3．脑桥出血占脑出血10％左右

小量出血(轻型):意识清楚，面、展神经

交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视；

大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重,四肢

弛缓性瘫,双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热，

呼吸不规则，多于24~48小时内死亡。

4．小脑出血

约占脑出血的10%

发病突然；

眩晕明显，频繁呕吐；

枕部疼痛；

病变侧共济失调；

可见眼球震颤；

同侧周围性面瘫；

颈项强直；

颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。

5．脑室出血

原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5cm内出血破入脑室者。

▲原发性脑室出血：以前认为罕见，现已证实占脑出血的3％～5％。

轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（＋），酷似蛛网膜下腔出血；

重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。

辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部CT：发病后立即出现高密度影，并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室出血量估计：腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多

呈血性血管造影：寻找出血原因d诊断及鉴别诊断诊断：依靠有高血压病史，活动中发病，

进展迅速，有不同程度的颅高压症状及神经系统定位体征可做出诊断鉴别诊断：有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏迷鉴别全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体征治疗急性期治疗原则:防止进一步出血降低颅内压,控制脑水肿维持生命体征防止并发症适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复1.就地治疗,安静卧床。如许搬动应尽量保持平稳。

止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应

给止血药。

2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱

水剂有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，

甘油盐水等

3.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、

尿路感染等并发症

4.维持血压、呼吸、脉搏等，血压不宜降得过低

5.手术适应症：①年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；②小脑出血血肿超过10ml；③壳核出血血肿超过50ml，或向发展有脑疝迹象的；④脑叶出血超过40ml；⑤阻塞性脑积水预后及预防预后：决定于出血部位、出血量及是否有合并症。轻型脑出血经治疗后可明显好转，重症者死亡率高，多在数小时至数天内因脑疝死亡，昏迷一周以上者常死于并发症预防：防治高血压蛛网膜下腔出血

subarachnoidhemorrhage,SAH概念病因发