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文档简介

病历摘要

男性，30岁。咳嗽、咳痰伴发热20天，痰中带血3天.患者20天前无明确诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰或脓痰，痰无异味，伴发热，自测体温37.8℃左右，多于午后出现，次日早晨可自行恢复正常，夜间盗汗明显，自觉乏力，无畏寒、寒战、头痛。口服“头孢他啶”及“止咳、祛痰药物”效果欠佳。3天前出现痰中带血，为鲜红血丝和暗红色血块，血量约1-5ml/日，无胸痛、呼吸困难，无鼻衄。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠稍差，大小便正常，体重减轻约1.5kg。其朋友有类似表现。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。病历摘要

查体：

T37.5℃，P80次/分，R18次/分，BP128/76mmHg。神志清楚，营养中等。皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓形态正常，呼吸动度正常，双肺触觉语颤对称，叩诊呈清音，左上肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率80次/分，律齐各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。病历摘要

实验室检查:血常规:Hb132g/L，RBC3.5×1012/L，WBC6.3×109/L，N0.52，L0.47，Plt205×109/L。ESR72mm/h。胸部X线片:左上肺散在斑片状阴影，密度欠均匀。据以上病历摘要，写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。评分标准一、初步诊断继发型肺结核左上痰（未查），初治评分标准二、诊断依据1、青年男性，急性起病，亚急性病程。 2、咳嗽，有结核中毒症状（午后低热、乏力、纳差、盗汗、体重下降等）。3、常规抗感染药物治疗效果欠佳。 4、可疑结核病病人接触史。 5、胸部X线示：病变部位位于肺尖，为结核好发部位，呈斑片影，密度欠均匀。

血沉增快。 评分标准三、鉴别诊断

1、肺炎 2、支气管扩张

3、肺癌

4、慢性阻塞性肺疾病

评分标准四、进一步检查

1、病原学检查：痰查结核菌 2、痰培养+药敏 3、PPD皮试 4、支原体抗体 5、肝肾功能 6、必要时行支气管镜或胸部CT检查评分标准五、治疗原则

1、休息、调节情绪、营养支持及对症治疗。 2、抗结核治疗：早期、规律、足量、全程、联合的原则。 3、必要时药物止血 4、若检查痰中带菌，需呼吸道隔离 5、定期复查胸部X线、血常规、肝肾功能。 凡大医治病必当安神定志无欲无求先发大慈恻隐之心

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