危重病人治疗免责协议书范本

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUMEPERSONAL

危重病人治疗免责协议书范本本合同目录一览1.协议背景与目的1.1定义危重病人1.2治疗免责协议的意义2.协议双方2.1甲方（病人或其法定代理人）2.2乙方（医疗机构）3.病人情况说明3.1病人基本信息3.2病人病情描述4.治疗方案与措施4.1乙方提出的治疗方案4.2甲方同意或拒绝治疗方案5.免责事项5.1乙方在治疗过程中的免责事项5.2甲方在治疗过程中的免责事项6.甲方义务与责任6.1提供真实病情信息6.2配合乙方进行治疗7.乙方义务与责任7.1尽力救治病人7.2尊重甲方意愿8.协议的生效与终止8.1协议生效条件8.2协议终止条件9.争议解决方式9.1双方协商解决9.2提交第三方调解10.法律适用与管辖10.1适用法律10.2争议管辖法院11.其他约定11.1协议的修改与补充11.2双方的其他权利与义务12.合同附件12.1病人病历资料12.2治疗方案及相关资料13.签字盖章13.1甲方签字（或盖章）13.2乙方签字（或盖章）14.合同签订日期与地点14.1签订日期14.2签订地点第一部分：合同如下：第一条协议背景与目的1.1定义危重病人甲方为危重病人，乙方为提供医疗服务的医疗机构。本协议旨在明确双方在甲方治疗过程中的权利、义务及免责事项，保障甲乙双方的合法权益。1.2治疗免责协议的意义鉴于甲方病情危重，乙方在治疗过程中可能面临无法预见的风险，为避免双方因治疗过程中产生的争议而影响甲方的救治，甲乙双方本着自愿、平等、公平、诚信的原则，签订本协议，以明确双方在治疗过程中的权利和义务。第二条协议双方2.1甲方（病人或其法定代理人）甲方为危重病人，姓名________，性别________，年龄________，身份证号码________，住址________。如甲方为未成年人或无行为能力人，其法定代理人为________，与甲方关系为________，住址为________。2.2乙方（医疗机构）乙方为提供医疗服务的医疗机构，名称________，地址________，统一社会信用代码________。第三条病人情况说明3.1病人基本信息甲方姓名________，性别________，年龄________，身份证号码________，住址________。3.2病人病情描述甲方目前患有________疾病，病情危重，需立即进行治疗。具体病情描述如下：（详细描述病情，包括诊断结果、病程发展等）第四条治疗方案与措施4.1乙方提出的治疗方案乙方根据甲方的病情，制定如下治疗方案：（详细描述治疗方案，包括治疗方式、治疗过程、预计费用等）4.2甲方同意或拒绝治疗方案甲方或其法定代理人对乙方的治疗方案表示同意，并愿意承担相关治疗风险。如甲方或其法定代理人拒绝治疗方案，乙方应尊重甲方意愿，但需向甲方说明拒绝治疗方案可能产生的后果。第五条免责事项5.1乙方在治疗过程中的免责事项（1）因甲方病情危重，治疗过程中产生的风险和意外；（2）因甲方或其法定代理人未按乙方要求配合治疗，导致治疗效果不佳；（3）因第三方原因导致甲方病情加重或产生其他损失。5.2甲方在治疗过程中的免责事项（1）甲方未按乙方要求提供真实、完整的病情信息；（2）甲方或其法定代理人未按约定配合乙方进行治疗；（3）甲方因自身原因导致治疗效果不佳或产生其他损失。第六条甲方义务与责任6.1提供真实病情信息甲方应如实向乙方提供病情信息，包括病情发展、病史、过敏史等，并积极配合乙方的治疗。6.2配合乙方进行治疗甲方或其法定代理人应按照乙方的治疗方案和要求，积极配合乙方进行治疗，确保治疗顺利进行。第七条乙方义务与责任7.1尽力救治病人乙方应尽最大努力救治甲方，确保治疗过程的安全和有效。7.2尊重甲方意愿乙方在治疗过程中，应尊重甲方或其法定代理人的意愿，如甲方拒绝治疗方案，乙方应向甲方说明拒绝治疗方案可能产生的后果。第八条协议的生效与终止8.1协议生效条件本协议自甲方或其法定代理人签字（或盖章）之日起生效。8.2协议终止条件（1）甲方病情好转，经乙方评估可出院；（2）甲方死亡；（3）甲方或其法定代理人书面解除本协议；（4）法律、法规规定的其他终止条件。第九条争议解决方式9.1双方协商解决双方应通过友好协商的方式解决本协议履行过程中的争议。9.2提交第三方调解如双方协商无果，可提交甲方所在地的人民调解委员会进行调解。第十条法律适用与管辖10.1适用法律本协议的签订、履行、解释及争议的解决均适用中华人民共和国法律。10.2争议管辖法院本协议引起的争议，由甲方所在地人民法院管辖。第十一条其他约定11.1协议的修改与补充本协议的修改和补充，应由双方共同协商达成一致，并以书面形式签订。11.2双方的其他权利与义务双方在履行本协议过程中，应遵守法律法规，履行合同义务，共同维护甲方的合法权益。第十二条合同附件12.1病人病历资料本协议附具甲方病历资料，包括诊断书、检查报告等。12.2治疗方案及相关资料本协议附具乙方制定的治疗方案及相关资料，包括治疗计划、用药清单等。第十三条签字盖章13.1甲方签字（或盖章）甲方或其法定代理人在本协议上签字（或盖章），以示确认。13.2乙方签字（或盖章）乙方在本协议上签字（或盖章），以示确认。第十四条合同签订日期与地点14.1签订日期本协议于________年________月________日签订。14.2签订地点本协议于________（地点）签订。第二部分：第三方介入后的修正第十五条第三方介入15.1第三方定义本协议所称第三方，是指在甲乙方履行本协议过程中，除甲乙方外，参与并提供协助、服务的自然人、法人和其他组织。15.2第三方介入情形（1）甲方或其法定代理人书面同意第三方参与治疗过程；（2）乙方邀请第三方提供专业技术支持或协助；（3）法律、法规规定或双方约定的其他第三方介入情形。第十六条第三方责任16.1第三方义务第三方应按照甲乙双方的约定，提供协助和服务，并确保其行为符合法律法规和职业道德。16.2第三方权利第三方在履行协助和服务过程中，有权要求甲乙双方提供必要的条件和配合。16.3第三方责任限额第三方对甲方承担的责任限额为：____（具体金额或比例，如人民币100万元整）。第十七条第三方与甲乙方的关系17.1第三方与甲方关系第三方与甲方之间的关系，依据本协议及第三方与甲方之间的约定确定。17.2第三方与乙方关系第三方与乙方之间的关系，依据本协议及第三方与乙方之间的约定确定。17.3第三方与甲乙方划分说明第三方在履行协助和服务过程中，如发生争议，甲乙双方应协商解决。协商无果的，可提交甲方所在地的人民调解委员会进行调解。调解不成的，由甲方所在地人民法院管辖。第十八条第三方介入的额外条款及说明18.1额外条款（1）第三方协助和服务的范围、内容和要求；（2）第三方责任限额；（3）第三方与甲乙方的权利义务关系；（4）争议解决方式；（5）法律适用与管辖。18.2说明额外条款应采用书面形式签订，并作为本协议的附件。附件与本协议具有同等法律效力。第十九条第三方介入后的协议修改与补充19.1修改与补充甲乙双方与第三方签订的额外条款，如有修改或补充，应由三方共同协商达成一致，并以书面形式签订。19.2生效条件修改或补充协议自三方签字（或盖章）之日起生效。第二十条第三方介入后的争议解决20.1协商解决甲乙双方与第三方之间的争议，应通过友好协商解决。20.2提交调解如协商无果，可提交甲方所在地的人民调解委员会进行调解。20.3提起诉讼调解不成的，甲乙双方或第三方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。第二十一条第三方介入的合同签订日期与地点21.1签订日期本附加条款于________年________月________日签订。21.2签订地点本附加条款于________（地点）签订。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：附件一：病人病历资料详细描述甲方的病情发展、诊断结果、治疗过程等，包括病历、检查报告、用药记录等。附件二：治疗方案及相关资料包括乙方制定的治疗计划、手术方案、用药清单等，以及与治疗相关的其他资料。附件三：第三方协助和服务协议甲乙双方与第三方签订的协议，明确第三方的协助和服务范围、内容和要求，以及第三方的责任限额等。附件四：额外条款甲乙双方与第三方签订的额外条款，包括但不限于第三方与甲乙方的权利义务关系、争议解决方式、法律适用与管辖等。说明二：违约行为及责任认定：违约行为：1.甲方未按约定提供真实、完整的病情信息；2.甲方或其法定代理人未按约定配合乙方进行治疗；3.乙方未按约定提供治疗服务或治疗效果不佳；4.乙方未尊重甲方或其法定代理人的意愿；5.第三方未按约定提供协助和服务；6.第三方提供的协助和服务不符合法律法规和职业道德；7.甲乙双方未履行本协议约定的其他义务。违约责任认定：1.甲方或其法定代理人未按约定提供病情信息，导致治疗效果不佳或产生其他损失，应承担相应责任；2.甲方或其法定代理人未按约定配合治疗，导致治疗效果不佳或产生其他损失，应承担相应责任；3.乙方未按约定提供治疗服务或治疗效果不佳，应承担相应责任；4.乙方未尊重甲方或其法定代理人的意愿，导致治疗过程中产生争议，应承担相应责任；5.