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文档简介

社区卫生服务病历修改规范第一章总则为加强社区卫生服务病历管理，保证病历信息的准确性和完整性，制定本规范。病历是患者就诊及治疗的重要记录，是医疗机构进行质量管理、科研和法律责任的重要依据。规范病历修改行为，确保遵循相关法律法规及医疗行业标准，保障患者权益与医疗安全。第二章适用范围本规范适用于社区卫生服务中心及其下属各医疗机构的病历修改行为，适用于所有参与病历记录、审核及修改的医务人员。所有医务人员在病历修改过程中应遵守本规范，以确保病历记录的真实性和规范性。第三章法律依据及相关规定本规范依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规制定。相关规定明确了病历的性质、内容及修改要求，为社区卫生服务病历的管理提供了法律依据。第四章病历修改的原则病历修改应遵循以下原则：一，真实性原则。修改内容必须反映实际情况，确保信息的真实性不被篡改。二，及时性原则。病历修改应尽量在发现错误后及时进行，避免信息滞后影响患者治疗。三，合规性原则。所有修改行为应遵循相关法律法规和行业标准，确保每一项修改都有据可依。四，透明性原则。病历修改过程应留痕迹，便于审核和追溯，确保修改的可追溯性。第五章病历修改的程序病历修改的程序包括以下几个步骤：5.1发现问题医务人员在日常记录中发现病历内容存在错误或遗漏时，应及时进行记录并准备修改。5.2填写修改申请修改申请应包含修改原因、修改内容及修改后记录。所有医务人员在填写申请时应确保内容清晰、准确。5.3审核修改申请须经科室负责人审核，确认修改内容的合理性与必要性。审核意见应记录在申请上，并由审核人员签字确认。5.4执行修改经审核通过的修改申请，由相关医务人员在病历上进行修改。修改时应使用蓝色或黑色水笔，修改内容需清晰可辨，不得使用涂改液或其他方式遮盖原记录。5.5记录时间与签名每次修改应在病历中记录修改的时间及修改人员的签名，确保修改过程的透明性与可追溯性。第六章病历修改的要求病历修改应遵循以下具体要求：6.1书写规范修改内容应字迹工整，避免随意涂改、涂抹或书写不清。每次修改后，原记录应保留完整，确保后续审核时信息的完整性。6.2记录完整性修改后病历应保持整体结构的完整，重要信息不得遗漏。所有修改应确保与患者病情及治疗相符，不得随意变更。6.3遵循保密原则病历修改过程中应遵循患者隐私保护原则，确保修改信息的保密性。不得将患者病历信息泄露给无关人员。第七章监督与评估机制为确保病历修改规范的落实，建立监督与评估机制：7.1定期审核医疗机构应定期对病历进行抽查，审核修改记录的规范性，确保每一项修改都符合本规范的要求。7.2建立反馈机制对病历修改的情况进行记录，建立反馈机制，医务人员可对病历管理提出改进建议，以不断提高病历管理的质量。7.3责任追究对违反病历修改规范的行为，按照医疗机构的相关规定进行责任追究，确保每位医务人员在病历管理中保持高度的责任感。第八章附则本规范由社区卫生服务中心负责解释，自发布之日起实施。定期对规范进行评估与修订，确保其与相关法律法规

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