加油站跟服务区消防安全协议书

加油站跟服务区消防安全协议书协议方信息1.1受害方（姓名）：____________________________身份证号：____________________________1.2赔偿方（姓名）：____________________________身份证号：____________________________事故信息2.1事故发生时间：____________________________2.2事故发生地点：____________________________2.3事故简述：____________________________受害方在事故中遭受骨折伤害，具体情况如下：____________________________事故经过：____________________________责任认定：____________________________受伤情况及医疗费用3.1受害人骨折部位及伤情描述：____________________________3.2受害人医疗费用明细：a.医疗费用总额：____________________________b.具体费用明细：门诊费：____________________________住院费：____________________________手术费：____________________________康复治疗费：____________________________3.3医疗报告或诊断书编号：____________________________赔偿金额及支付方式4.1赔偿总金额：____________________________该金额涵盖了受害方的医疗费用、误工费、痛苦补偿等。4.2赔偿包括的项目：a.医疗费用：____________________________b.误工费：____________________________c.伤残补偿：____________________________d.其他相关费用：____________________________4.3支付方式：a.一次性支付：____________________________b.分期支付（如有）：____________________________4.4具体支付安排：a.支付日期：____________________________b.支付方式（银行转账、现金等）：____________________________赔偿协议条款5.1赔偿方同意在协议签署后____天内完成全部赔偿款项的支付。5.2受害方确认收到全部赔偿款项后，不再对赔偿方提出任何进一步的经济索赔，包括但不限于医疗费用、精神损失费等。5.3受害方需在收到赔偿款项后向赔偿方提供相关财务凭证或费用发票，以确保所有费用的透明和合法。争议解决机制6.1若在协议执行过程中发生任何争议，各方应通过友好协商解决问题。6.2如协商无法解决争议，各方同意提交至所在地有管辖权的仲裁机构进行仲裁。6.3仲裁结果为最终结果，各方均须予以遵守，并承担相应的仲裁费用。协议的生效及其他条款7.1本协议自双方签字盖章之日起生效。7.2本协议的有效期为____年。如需续签或终止协议，各方应提前____天书面通知对方，并解决相关财务和法律问题。7.3本协议一式____份，双方各持____份，具有同等法律效力。7.4本协议的任何修改和补充须经双方书面确认，并附在协议末尾。7.5本协议的解释及履行应适用中华人民共和国的相关法律法规。签署8.1受害方（签字）：____________________________日期：____________________________8.2赔偿方（签字）：__