处方点评管理规范课件

《医院处方点评管理规范》苏治国处方点评管理规范卫生部抗菌药物临床应用监测网

－2007年上半年相关数据项目《监测网》均值手术组Ⅰ类切口抗菌药物使用率（%）97.8手术组Ⅱ类切口抗菌药物使用率（%）98.9手术组Ⅲ类切口抗菌药物使用率（%）100.0Ⅰ类切口术后平均用药天数6.9Ⅰ类切口手术病人术前≤2小时预防用药比例（%）33.3处方点评管理规范－手术组不合理用药情况不合理用药表现卫生部《监测网》均值(%)200520062007无明确适应症6.4

16.717.4药物选择15.915.716.5单剂量14.615.78.4每日用药次数9.5溶媒0.73.3用药途径0.30.81.3更换药品6.26.36.1联合用药7.89.08.3围手术期用药时间48.951.946.9卫生部抗菌药物临床应用监测网处方点评管理规范规范处方点评，规定处方点评组织管理、程序与方法，提高点评质量。发现用药问题，充分掌握本机构医师临床用药的合理性建立用药监测、实施干预措施提高处方质量促进合理用药第一章总则第一条：制定本《规范》的依据与目的处方点评管理规范

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。第二条：明确处方点评定位：包括处方审查和药物使用评价（DUE）处方点评管理规范2.意义有利于发挥医务人员在药物使用过程中的作用与责任感有利于提升药物治疗水平，提高医疗质量有利于处方或用药医嘱以及调剂工作的规范，防范发生与用药有关的错误有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源有利于提高患者对医院和医务人员信任度，改善医患关系与构建和谐社会处方点评管理规范第三条：论述了处方点评性质、医院应建立处方点评制度处方点评性质：是“医疗质量”和“药品应用管理”的组成部分，是提高药物治疗水平重要措施规定医院要建立“处方点评制度”，并要组织实施本《规范》主要对象是一、二、三级医院，特别是三级和二级医院；基层医疗机构参照执行处方点评管理规范第四条：明确规定了医院层面的责任医院应当规范医师处方行为医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交待有关规定，把规范调剂工作提高到是医院层面的责任对医务人员进行合理用药知织培训与教育应当制定持续改进与落实措施处方点评管理规范

第二章组织管理

第五条～第八条：规定了处方点评组织管理第五条：规定了负责领导和组织实施部门在院长领导下、具体委托“医院药事管理组织”和“医院医疗质量管理组织”负责领导组织实施单位：医疗管理部门（医务处科、门诊部）和药学部门处方点评管理规范第六条：规定成立专家组：组成人员、职责任务在药事管理组织下成立处方点评专家组专家组组成人员：由本医院药学、医学、微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等学科专家和管理部门领导组成专家组定位（职责任务):提供指导、咨询等技术支持对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家裁定处方点评管理规范第七条：规定处方点评由药学部门具体负责，应成立处方点评小组第八条：规定点评小组药师资质：技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力熟悉相关的药事法律法规有交流沟通技能实践经验：有较丰富临床用药经验药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医院药师以上处方点评管理规范

第三章处方点评的实施第九条：处方点评抽样方法和抽样率：抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床科没置、诊疗量门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定处方点评管理规范第十条：规定处方点评实施办法点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表”病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进行综合点评病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，参考“处方点评工作表”自行设计处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反应本医院临床用药的实际情况处方点评管理规范第十一条：规定了专项处方点评目的：对临床用药中存在的缺陷，寻找规律牲的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。实际是药物临床使用评价专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评要重视超药品说明书用药问题规定三级以上医院要实行“专项处方点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”处方点评管理规范

医院对超药品说明书用药应有规定说明书有法律性，故规定临床用药要按说明书我国有较多说明书编写不够规范医院对已成常规性的超说明书用药应有规定要有权威的循证医学依据要经药事管理委员会和伦理委员会讨论同意写入本院“药品处方集”

使用时对患者要实行告知处方点评管理规范第十二条：规定了处方点评工作应坚持的基本原则：坚持科学、公正、实事求是的原则处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、准确的原则每次处方点评后应有小结，至少每年应进行一次较全面的总结对不规范处方和不合理用药情况，应有医疗管理部门通知当事人和所在临床科室或药学部门药学部门要关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在的问题处方点评管理规范第十三条：规定了点评后发现问题的上报部门上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门诊部，以及护理部（护士用药中的问题）上报药学部门：本部门存在的问题，进行干预、纠正；在药学专业技术上为医疗管理部门和临床科室提供支持和咨询第十四条：规定医院应探索利用和建立电子信息处方点评系统，逐步实现处方点评自动化处方点评管理规范

第四章处方点评结果第十五条：规定处方点评结果分为：合理与不合理第十六条：明确了不合理处方包括：不规范、用药不适宜、超常等三类处方第十七条：规定了不规范处方范围主要是指未执行《处方管理办法》第二章“处方管理的一般规定”未按“处方标准”、规范书写前纪、正文、后记有关内容调剂工作不规范，对处方未进行适宜性审核处方点评管理规范第十八条：规定了用药不适宜处方范围主要是指不合理用药：包括适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途径、联合用药重点患者用药交待与指导、重点患者的处方审核用药监测与监护第十九条：明确了超常处方的含义与范围主要是指无正当理由、超出一般常规的不正常用药现象包括：无适应证、开高价药、隨意超说明书用药、大处方、开人情方、开方与个人或科室经济利益挂钩处方点评管理规范不规范处方1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；处方点评管理规范4.儿科处方中新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；处方点评管理规范9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

处方点评管理规范13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。处方点评管理规范用药不适宜处方适应证不适宜的； 遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的； 用法用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用药不适宜情况的。 处方点评管理规范不用本人卡开药的；25处方点评管理规范超常处方1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

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第五章点评结果的应用与持续改进第二十条：规定点评结果要经药学和医疗管理部门审核，并应进行后期处置定期公布处方点评结果，通报不合理用药情况根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进建议，并向两个委员会报告及时发现与防止药品或用药中可能发现的隐患处方点评管理规范第二十一条：规定点评结果处置程序

→报告两个委员会→两个委员会制定改进措施→责成医疗管理部门和有关科室改进第二十二条：规定处方点评结果应当纳入医院评审标准和医师考核指标体系第二十三条：规定医院要建立相关的奨惩制度，处方点评结果应当纳入相关科室及其人员绩效考核指标

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第六章监督管理第二十四条：规定要求各级卫生行政部门应加强对处方点评工作的领导与监管第二十五条：罚则开具不合理处方和调剂者应进行教学培训、批评：一周考核周期内5次以上开具不合理处方者、离职培训；造成严重损害的，按有关法规进行处罚。对开具超常处方者应当按照《处方管理办法》第四十五条规定处理处方点评管理规范第二十六条：规定对药师的处罚规定未按规定：审核处方、调剂药品、进行用药交待、未对不合理处方进行有效干预的。一般情况应当进行批评、教育培训。对患者造成严重损害的，应当依据相关法律、法规给予处罚。第二十七条：本条规定：因不合理用药对患者造成损害的，医院应承担相应的法律责任处方点评管理规范附件：规定了处方点评工作表（增加了几项）及注解、问题处方代码处方医师处方日期审核、调配药师核对、发药药师是否合理存在问题代码处方点评管理规范提要一、制定《医院处方点评管理规范》背景二、制定《医院处方点评管理规范》目的、定位与意义三、《医院处方点评管理规范》主要内容四、专项处方点评处方点评管理规范专项处方点评根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。处方点评管理规范重点监控项目抗菌药物、围手术期用药血液制品中药注射剂单独使用的静脉营养制剂辅助治疗药物激素围手术期用药肿瘤患者超说明书用药畅销药品动态处方点评管理规范35确立职责任务处方、医嘱的用药调查确定评价的范围与目标建立药物使用评价标准、设定目标实施动态监测、收集数据并整理结果数据分析反馈结果、干预、通报（超常预警）与制定行动计划检查评估结果与后续追踪药物应用评价的步骤处方点评管理规范36处方、医嘱的用药调查

确定评价的范围和目标按药物来确定按疾病或人群临床的反应和患者的投诉

……

确定可能存在的药物使用问题的调查方法运用ABC/VEN/DDD分析、用药调查

ADR报告

AMR报告处方点评管理规范37问题需要进行药物应用评价的药物有哪些？需要进行药物应用评价的疾病、人群有哪些？处方点评管理规范38确定评价的范围与目标（1）用量大的药物ADR发生率高的药物治疗窗较窄的药物价格昂贵的药物抗菌药物（预防、治疗）高风险药品

关注容易发生问题的高风险药物注射剂（如中药注射液）针对处方集手册评估