第2章 -病因与病因推断课件

病因和病因推断第2章-病因与病因推断病因的概念病因的研究步骤因果推断的逻辑方法统计关联到因果关联病因判定的标准第2章-病因与病因推断病因的概念鬼神、上帝、天意人金木水火土气人活的传染物人病原物环境宿主生物社会物质Lilienfeld的病因定义机体迷信阶段朴素唯物主义生物学病因的萌芽轮状模式三角模式病因概念的发展病因的概念（1）第2章-病因与病因推断

一

定义

Lilienfeld陈述：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降病因的概念（2）

LilienfeldAM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学流行病学教授第2章-病因与病因推断二病因模型旧类型新类型病因的概念（3）第2章-病因与病因推断

旧类型纯动因论忽视环境因素和机体（宿主）自身的因素条件论忽视了机体（宿主）自身的因素单纯生物医学观点忽视了心理和社会因素病因的概念（4）第2章-病因与病因推断

新类型生态学模型疾病因素模型病因网络模型病因的概念（5）第2章-病因与病因推断

生态学模型将机体与环境作为一个整体来考虑分类流行病学三角（图6）轮状模型（图7）病因的概念（6）第2章-病因与病因推断宿主环境动因生物环境社会环境遗传内核宿主理化环境

图6流行病学三角图7轮状模型病因的概念（7）第2章-病因与病因推断

疾病因素模型特点病因分类操作性强较强的实践指导意义没有动因确定的困难层次外围的远因致病机制的近因病因的概念（8）第2章-病因与病因推断社会经济因素生物学因素环境因素心理、行为因素卫生保健因素医学生物学因素（机制）疾病图8疾病因素模型病因的概念（9）第2章-病因与病因推断

病因网络模型按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，串起来构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网病因的概念（10）第2章-病因与病因推断病因的研究步骤

一建立假设

描述性流行病学方法（横断面研究、疾病监测资料、生态学研究）建立病因假设二验证假设分析流行病学（病例对照研究、队列研究)或实验流行病学验证假设三因果推断

对疾病与暴露之间的关联作出是否为因果关联的推断病因的研究步骤（1）第2章-病因与病因推断病因研究步骤分析性研究描述性研究病因推断验证病因假设提出病因线索形成病因假设推断暴露和疾病之间的因果关系队列研究流行病学实验病例对照研究横断面研究纵向研究疾病监测生态学研究病因的研究步骤（2）第2章-病因与病因推断

假设演绎法Mill准则（消除归纳法）因果推断的逻辑方法（1）因果推断的逻辑方法第2章-病因与病因推断

一假设演绎法（hypotheticdeductivemethod）（类推法）推理过程(1)因为假设H,所以推出证据E(演绎推理)(2)因为获得证据E,所以反推假设H(归纳推理）因果推断的逻辑方法（2）第2章-病因与病因推断二Mill准则(Mill’scannon)

应用用于分析流行病学研究分类

求同法求异法同异并用法共变法排除法因果推断的逻辑方法（3）第2章-病因与病因推断（一）求同法（methodofagreement）辨别某类事件或属性的必要条件的方法推理形式

事件（病例,A）

有关（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

A,D,E

--------a,d,e

A,F,G

--------a,f,g

……--------……

所以，a

是A的必要条件因果推断的逻辑方法（4）第2章-病因与病因推断

例

∵肝癌病例（A）中发现均有或相当部分有乙肝病毒感染标记（a）∴乙肝病毒是肝癌的必要条件因果推断的逻辑方法（5）第2章-病因与病因推断（二）求异法（methodofdifference）辨别某类事件或属性的充分条件的方法推理形式

事件（对照,非A）

有关（暴露）因素

B,C

---------------(a不出现),b,c

D,E

---------------(a不出现),d,e

F,G

---------------(a不出现),f,g

…-----------------……

所以，a

是A的充分条件因果推断的逻辑方法（6）第2章-病因与病因推断

例∵非肝癌病例（对照,非A）中发现均无或相当部分无乙肝病毒感染标记(非a)∴乙肝病毒是肝癌的充分条件因果推断的逻辑方法（7）第2章-病因与病因推断（三）同异并用法（jointmethodofagreementanddifference）辨别某类事件或属性的必要且充分条件的方法推理形式为：

(1)求同部分

并且

(2)求异部分 所以，a

是A的必要且充分条件因果推断的逻辑方法（8）第2章-病因与病因推断

例∵肝癌病例中发现均有或相当部分（统计地）有乙肝病毒感染标记非肝癌病例（对照）中发现均无或相当部分（统计地）无乙肝病毒感染标记∴乙肝病毒是肝癌的必要且充分条件因果推断的逻辑方法（9）第2章-病因与病因推断（四）共变法（methodconcomitantvariation）应用条件

有关（暴露）因素是等级或定量的并与事件（结局）效应成量变关系推理形式

事件（效应,A）

有关（暴露）因素

A1,B,C

--------a1,b,c

A2,D,E

--------a2,d,e

A3,F,G

--------a3,f,g

……--------……

所以，a

是A的必要条件因果推断的逻辑方法（10）第2章-病因与病因推断

例∵吸烟剂量（等级）增加，肺癌的OR或RR也增加呈剂量-反应关系∴吸烟为肺癌的病因因果推断的逻辑方法（11）第2章-病因与病因推断

（五）排除法（methodofexclusion）

复合结局事件（A,B,C）有关（暴露）因素在特定的范围内（a,b,c），b说明B，c说明C，那么剩余的a必定说明A推理形式

结局事件

有关（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

B

--------b

C--------c

所以，剩余a

是A的必要条件因果推断的逻辑方法（12）第2章-病因与病因推断一统计学关联（association）狭义分类资料的相关广义等同于相关，即是有关联二因果关联有时间先后的相关关系统计关联到因果关联（1）统计关联到因果关联第2章-病因与病因推断统计关联到因果关联（2）E与D有统计关联否有偏倚否有时间先后否图9因果关系判断进程提出假设排除偶然排除虚假前因后果第2章-病因与病因推断

关联的分类关联偶然关联有统计学意义关联非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）因果关联（有时间先后）间接因果关联（间接病因）直接因果关联（直接病因）图10关联分类总结统计关联到因果关联（3）第2章-病因与病因推断病因判定的标准

一发展

1.Henle-Koch原理（1882）

Henle（1809-1885）Koch(1852-1885）病因判定的标准（1）FriedrichGustavJacobHenle，犹太人，德国解剖学家和病理学者，首先提出感染的寄生病原论RobertKoch，德国19世纪著名细菌学家1905年获得医学诺贝尔奖，Henle的学生,证实了Henle微生物学上的假设第2章-病因与病因推断(1)

疾病患者中总是能检出该病原体(2)其他疾病的患者中不能检出该病原体(3)疾病患者中分离该病原体，传代培养物能引起实验动物患相同疾病(4)能从患该病动物中分离到相同病原体病因判定的标准（2）第2章-病因与病因推断

2.美国“吸烟与健康报告”委员会提出标准（1964）(1)关联的时间顺序(2)关联的强度(3)关联的特异性(4)关联的一致性或可重复性(5)关联的连贯性或合理性病因判定的标准（3）第2章-病因与病因推断3.8条标准（流行病学，第6版，王建华主编）关联的强度关联的时间顺序关联的可重复性关联的“特异性”暴露与疾病分布的一致性剂量-反应关系实验证据生物学的合理性病因判定的标准（4）第2章-病因与病因推断二常用的因果推断标准关联的时间顺序关联的强度关联的可重复性关联的合理性研究的因果论证强度病因判定的标准（5）第2章-病因与病因推断（一）关联的时间顺序

怀疑病因X→疾病Y，则X必须发生于Y之前实验和队列研究＞病例对照和生态学研究＞横断面研究慢性病需注意X与Y的时间间隔病因判定的标准（6）第2章-病因与病因推断∵石棉暴露肺癌∴石棉暴露3年后发生肺癌非石棉引起15-20年例如病因判定的标准（7）第2章-病因与病因推断

（二）关联的强度关联的强度越大，因果的可能性就越大混杂因素可能导致强关联和弱关联防治试验的绝对效应或归因比例指标越大，因果性就越强病因判定的标准（8）第2章-病因与病因推断

测定

(1)OR、RR，PF（预防分数）或功效比例等(2)剂量-反应关系：等级OR或RR，各等级绝对效应，等级相关系数和积差相关系数等(3)生态学相关：利用群组资料计算相关系数，反映分布的一致性病因判定的标准（9）第2章-病因与病因推断（三）关联的可重复性

关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到特点实验性研究＞观察性研究可重复性使因果关联的可能性增加少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设病因判定的标准（10）第2章-病因与病因推断

（四）关联的合理性

(1)解释与现有理论知识不矛盾例如，高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的病理证据以及动物实验结果吻合

(2)研究者的主观评价例如，吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉积在呼吸系统上引起癌变病因判定的标准（11）第2章-病因与病因推断（五）研究的因果论证强度设计类型与它的论证强度密切相关好类型应具备满足时间顺序和可重复性控制各类偏倚的干扰病因判定的标准（12）第2章-病因与病因推断表3研究设计与因果论证强度

病因判定的标准（13）第2章-病因与病因推断

三病因推断标准应用举例

幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡病因判定的标准（14）第2章-病因与病因推断

1、时间顺序的证据

∵

324例幽门螺杆菌感染者，10年中有11％发生十二指肠溃疡

133例非感染者0.8％发生十二指肠溃疡

∴

感染在前，发病在后病因判定的标准（15）第2章-病因与病因推断2、关联强度的证据

90％～100％的十二指肠溃疡患者存在幽门螺杆菌感染，OR>10

感染者11％在10年中发生该病，RR>10

3、可重复性证据

许多研究者得到相同结果病因判定的标准（16）第2章-病因与病因推断4、合理性证据

幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症5、实验研究（高论证强度）的证据

清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂病因判定的标准（17）第2章-病因与病因推断∴可以判定幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联病因判定的标准（18）第2章-病因与病因推断高浓度氧与晶状体后纤维增生症

晶状体后纤维增生症(retrolentalfibroplasia，RLF)是Terry于1942年首次报道的。1948年以前本病仅限于美国。1948年以后加拿大、英国、法国、瑞典、澳大利亚等国相继出现本病。第2章-病因与病因推断

描述流行病学研究显示：

1、本病多呈散发，无季节性；

2、主要发生在早产儿中，出生体重越轻，发病率越高；

3、无明显性别差异；

4、在美国白人比黑人发病率明显升高，且多发生在医疗设备较好的医院。

第2章-病因与病因推断

在1949，Kinsey等人年进行了一项晶体后纤维增生症发病因素的病例对照研究发现：患晶体后纤维增生症的婴儿比正常婴儿在护理时间和输氧时间上更长,提出晶体后纤维增生症可能与输氧有关（结果见表1）。第2章-病因与病因推断表1早产儿护理情况与晶状体后纤维增生症的关系护理情况正常婴儿RLF婴儿平均护理天数4656在暖箱平均天数1219平均输氧天数1221第2章-病因与病因推断1951年，Campbell进行了一项回顾性队列研究，在墨尔本的三个医院(简称甲、乙、丙医院)里研究了输氧与晶状体后纤维增生症的关系，甲医院常规应用40～60％的氧气，而乙医院和丙医院只限于紫绀婴儿才使用，结果表明甲医院晶体后纤维增生症发病率明显高于乙、丙两个医院（见表2）。第2章-病因与病因推断表2墨尔本三个医院晶状体后纤维增生症发病率的比较单位婴儿数病例数发病率(％)甲医院1232318.7乙医院4436.8丙医院1417.1第2章-病因与病因推断

Jefferson(1952年)研究了曼彻斯特某医疗单位1949～1952年的病例资料，他根据用氧情况分为五个时期：

A期(1949.4～1949.9)需要时才用氧气面罩供氧；

B期(1949.12～1950.2)小于3磅的婴儿全部用氧；

C期(1950.11～1951.2)全部婴儿常规用氧；

D期(1951.3～1951.10)改善设备供应60％～85％氧气；

E期(1951.11～1952.3)必需时才用氧。结果以C期和D