不明原因发热的诊断

不明原因发热的诊断概念一.概念(一),定义.(二),正常人体温变化及影响因素.(三),发热发生机制.(四),发热的分型.(一),定义.

各种原因所致的,体温调节中枢功能异常.产热>散热,体温升高.超过人体体温正常界限.(二),正常人体温及影响因素.1,我国正常人的体温变化.范围36．5℃～37﹒5℃部位腋窝36．8±口腔37．2±直肠

37．5±2,影响因素.昼夜变化0～4时最低7～9时上升17～19时高值23～24时稳定测温部位的体温差异.性别.女﹥男0．3℃

月经期﹥平时0．2～0．5℃年龄.﹥10岁T﹤0．05℃基础代谢调节外界环境影响其他.环境剧烈活动情绪激动高能量饮食(三),发热发生机理.1,致热原性发热.致热原:特殊肽腱的蛋白质.致热原的产生.内原性.外原性.类固醇.常见病因.引起发热的机制.致热原特殊肽腱的蛋白质.是一组致热的细胞因子主要包括IL-1IL-6INFTFN致热原的产生1），外源性感染为主各种病原微生物及代谢产物激发白细胞吞噬细胞而放内原性致热原作用于体温调节中枢发热。2），内源性中性粒大单嗜酸性肝枯否肺泡巨细胞均可产生。3），类固醇性原胆烷醇酮性激素孕二醇孕烷醇酮皆有致热性致热原的常见病因1），感染性发热2），无菌性坏死炎症3），变态反应性4），类固醇性发热5），肿瘤性发热致热原引起发热的机制作用点视前区下丘脑前部体温调节中枢方法致热因子通过激活各种生物活性物质使调定点上移。有关物质前列腺素E单胺类物质5-HT肾上去甲肾CAMP下丘脑前部的Na＋

Ca2＋调定点上移导致发热的机制

调定点上移1）冷敏感N元兴奋↑→寒颤中枢兴奋→骨胳肌收缩→产热增加→发热。2）热敏感N元兴奋↓→交感N兴奋→末梢血管收缩→散热减少→发热。2,非致热原性发热.产热过多癫痫惊厥甲亢散热减少烧伤皮炎汗腺缺失湿疹心衰循环衰减肺换气不佳大出血和失水体温调节障碍生物性中枢病毒化学性中毒机械脑血管意外(四),发热的分型.1,体温曲线2,体温高低3,热程1,体温曲线.稽留.弛张间歇周期双峰.不规则.2,体温高低.低热(37.5—38.5℃)中等热(38.6--39.5℃)高热(39.6—40.5℃)过高热.(>40.5℃)3,热程短程.﹤2周长程.﹥2周未明热.持续3周以上，体温大于38℃。住院一周仍不能明确诊断的发热慢性，发热反复发作在一年以上住院获得性发热，患者不是因为发热而住院，而是住院过程中出现发热发热的诊断二.发热的诊断.(一),详细询问病史.(二),仔细全面的体格检查.(三),必要的实验室检查.(四),试验性治疗.(一),详细询问病史1,流行病学史.季节地区接触史接种史2,起病.急慢3,热程.短程发热感染多见未明热感染非感染长程低热结核局灶炎胶原慢肝甲亢4,热型.5,伴随症状.泌尿呼吸道(二),仔细全面的体格检查.发热伴皮疹发热伴口唇疱疹出血点寒战眼结膜充血淋巴结肿大肝脾肿大昏迷1,发热伴皮疹时间:1～7天水痘(风)猩天麻斑伤(药)部位:面部蝶型红斑狼疮形态:结节性→结核风湿环状→

风湿对称→

药物过敏2,发热伴口唇疱疹主要

大叶肺流脑流感疟疾

其它

风疹水痘斑猩败血症伤结核风湿淋巴瘤药物热3,发热伴出血点主要流脑出血热败血症细菌性心内膜炎其它

麻疹天花肝炎斑恙虫钩体白血病再障4,发热伴寒战主要

败血症大叶肺心内膜炎流脑其它

化脓性胆管炎胆道感染丹毒猩红热恙虫病疟疾斑疹伤寒急性肾盂粟栗型肺结核钩体病输血和输液反应5,发热伴眼结膜充血

麻疹眼结核膜炎肾综合征出血热斑疹恙虫病钩体病6,发热伴淋巴结肿大

传染性单核细胞增多症

风疹恙虫病淋巴结结核局灶型化脓性感染丝虫病白血病淋巴瘤转移型癌肿7,肝脾肿大感染性疾病

败血症伤寒布氏杆菌病疟疾血吸虫病单独肝肿大

病毒性肝炎阿米巴或细菌性肝脓肿华支睾吸虫病肺结核等单独脾肿大

脾脓肿脾梗死非感染性各种急,慢性白血病淋巴瘤红细胞增多症8,发热伴昏迷先发热后昏迷中枢神经系统感染:流脑化脑结脑隐脑病毒脑严重感染引起的中毒性脑病

:斑疹伤寒败血症中毒性菌痢脑性疟疾中暑先昏迷后发热

:

脑外伤脑血管意外药物中毒糖尿病昏迷

(三),实验室检查.三大常规血沉X线检查血清学检查皮试各种培养各种体液检查肝.肾功能检查骨髓穿刺检查活体组织检查1,三大常规-血常规WBC↑N↑

分度轻中高

WBC1万2万3万

N70%80%90%病毒感染出血热传单乙脑狂犬病四体螺旋体（钩体病）细菌球菌寄生虫急性血吸虫病其它无菌性坏死血液肿瘤出血WBC→↓病毒感染正常偏低AIDS明显四体立克次体细菌G-杆菌结核沙门菌布氏杆菌寄生虫黑热病全血减少疟疾药物影响氯霉素安乃近脾亢血液病再障粒缺白血病年老体弱免疫缺馅2,血沉1),器质性↑功能性心梗

2),活动↑静止结核风湿

3),恶性↑良性肿瘤

4),纤维蛋白原球蛋白↑慢肝SLE5),生理性月经妊娠期贫血3,X线胸片为主长期低热结核第一位考虑急性粟粒性1～2周复查4,血清学抗“O”类风湿→胶原结缔组织病冷凝集实验→支原体嗜异性凝集→传单血肥达氏反应→伤寒凝溶试验→钩体病5,

皮

试PPDOTSDSK双链酶试验细胞免疫功能显著低下胞内寄生易发病病毒细菌寄生虫霉菌肿瘤6,各种培养一早

抗生素使用前四多

量多3～5ml部位多血痰积液方法多反复多次药敏特异性培养基厌氧霉菌7,各种体液检查抽取各种积液脑积液有过神经系统症状一过性结脑8,肝肾功能慢肝内原性感染腹膜炎胆管炎胆囊炎9,

骨穿非感染性发热第一位恶组淋巴瘤其它血液系统肿瘤10,

活检淋巴结皮肤包块肝脏根据需要进一步检查B超心电图肝肾扫描各种造影内窥镜核磁共振剖腹探查剖腹探查适应症

1,手术及外伤史2,不明原因的消化道症状.3,不明原因的腹痛.4,B超.X线.CT.MI检查有压迫及充盈缺省表现发现问题腹腔结核后腹膜病变腹腔淋巴瘤特殊检查四唑氮蓝（NBT）感染白细胞→变黑＞１５％感染性鲎实验（LLT试验）

诊断内毒素血症降钙素原＞０．２感染性(四),诊断性治疗1,所选药物要安全.2,要选窄谱的有特异疗效的药物.3,要有足够的剂量和疗程.4,有计划地逐项安排.5,同时积极检查,以便早期明确诊断.发热的鉴别诊断三.发热的鉴别诊断.(一),感染性发热.(二).非感染性发热.(三),中枢性发热.(四),其他.(一)感染性疾病1,传染病2,局部感染病灶所致发热3,住院获得性发热1,传染病病毒感染立克次体感染支.衣原体感染螺旋体感染细菌性感染原虫感染寄生虫感染真菌感染病毒感染常见疾病

流感风疹水痘单庖乙脑流腮出血热散脑四大特点

除HIV外自限性<2周弛张热型少有稽留热病毒血症症状乏力食欲减退全身酸痛过敏症状病毒疹白细胞正常或降低(除外四种病)几种少见病毒感染

传单EB病毒发热咽痛淋巴结肿大白细胞↑肝损↑抗体检测有阳性发现巨细胞病毒感染:移植病房登革热海南广东广西症状象出血热腓肠肌压痛明显HIV败血症合并多种细菌感染输血及滥交史立克次体感染斑疹伤寒

:通过鼠瘙疹多见且多毒血症重东北西北冬春季节发病1~2月恙虫病:皮疹腋下结节状典型发热皮疹肝脾淋巴结肿大Q热

:与梅毒有关支原体衣原体间质性肺炎泌尿系统感染喹诺酮类有效螺旋体梅毒回归热钩体病性病有关少见钩体病夏秋季节骤然起病分三期凝溶试验

:

1:200有诊断价值钩体病夏秋季节骤燃起病分三期早期:三症状:畏寒发热全身酸痛明显乏力三体征:眼结膜充血腓肠肌压痛浅表淋巴结肿大中期各型特点:肺大出血型黄疸出血型流感伤寒型脑膜脑炎型后期:后发症状发热闭塞性脑动脉炎细菌感染四大球菌:葡萄球菌(金葡菌表葡菌白色)皮肤软组织关节骨髓败血症链球菌:感染综合征(发热皮疹休克)肺双:大叶肺脑膜炎脑双:G¯球菌脑膜炎败血症四大杆菌结核:肺内外淋巴肝脾骨消化泌尿沙门氏菌G¯痢疾军团少见

肺炎克雷伯大肠埃希菌耐药及院内染鉴别诊断特点病前状态途径毒血症检查球好强壮皮，口吸导管明显脓肿关节等WBC↑

N↑↑鲎（＋）杆老弱性基础病泌尿肠胆道休克DIC多见WBC→↓鲎(-)原虫感染疟疾海南广东恶性疟昏迷(脑型)阿米巴痢疾肝肺脑炎(肿瘤)黑热病西北新疆西藏弓形体长期发热脑炎农村养猪狗小儿畸形弓形体抗体诊断发热淋巴结肿大寄生虫急性血吸虫病

端午前后发热WBC↑酸球↑↑丝虫病

少见酸球↑↑

WBC↑吸虫病

肺吸虫病咯血肺肿瘤肺孢子虫病AIDS

PBC真菌感染二重感染抗生素无效好发

:

①,免疫力低慢性全身性疾病

②,长期大量应用广谱抗生素

③,长期应用免疫抑制剂常见病

隐脑肺霉菌病播散性夹膜组织胞浆菌病2,局部感染病灶所致发热1),各器官炎症;

副鼻窦中耳扁桃体慢支胆囊胰腺肾盂肾盆腔2),各器官脓肿;

脑肺肝膈下肾周髂窝臀部脓肿3,住院获得性发热术后并发症药物热呼吸道感染泌尿系感染静脉炎引流不畅(二),非感染性疾病胶原结缔组织疾病血液系统疾病肿瘤变态反应性疾病1,胶原结缔组织病一般长期不规则中等度发热女性多见有皮肤关节损害内脏损害肝心肾活动静止交替辅查ESRCRPγ-GT粘蛋白↑2,血液系统病多呈弛张热多汗消耗2-3高峰全身消耗衰竭进行性贫血进行性出血倾向肝脾淋巴结肿大3,肿瘤老年患者多见没有一定的热程及热型无明显毒血症状但消耗明显血象不低E