儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南（2023）解读

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读中华儿科杂志2024年12月第62卷第12期ChinJPediatr,December2024.Vol.62,No.12

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标准·

方案·

指南·儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)中华医学会儿科学分会呼吸学组国家呼吸系统疾病临床医学研究中心中华儿科杂志编辑委员会通信作者：徐保平，国家儿童医学中心(北京)国家呼吸系统疾病临床医学研究中心首都医科大学附属北京儿童医院呼吸中心北京重大呼吸道传染病研究中心，北京10

申昆玲，深圳市儿童医院呼吸科，深圳儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读·我超级厉害1

指南制订方法指南的局限性相关专业术语及定义23

MPP

诊断4

MPP

治疗儿童肺炎支原体肺炎

诊断与治

疗

循

证

指南

(

2

0

2

3

)

解读>肺炎是儿童常见疾病，是导致5岁以下儿童感染性疾病死亡的首位

疾病。▶肺炎支原体肺炎是儿童最常见的

非典型肺炎，已成为我国6岁及以

上儿童的主要肺炎，北京及上海

研究显示MPP在住院儿童肺炎中

占

37.5%~48.4%

。其他如支原体肺炎儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读肺炎病毒性

肺炎细菌性

肺炎美国一项研究结果显示肺炎支原体是社区

获得性肺炎住院患儿的第5位病原体。MPP

的临床表现缺乏特异性，实验室诊断

方法繁多，包括抗体、核酸检测等，但诊

断标准不统一，可能导致漏诊或过度诊断。>MP

对大环内酯类药物的耐药形势严峻，过

去的20年间，中国MP

对大环内酯类耐药率

一直很高(81%),临床上有时使用四环素类、

喹诺酮类抗菌药物和糖皮质激素治疗，但这

些药物的使用时机及剂量尚不统一，缺乏儿

童

MPP

诊疗的循证指南。X伐：节段分布的斑片、O

第听靠算可微

网格状设润影支原体肺炎

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读治序：大环内酯类(红電妻.阿電专)0冷断：o

支隔体巧M抗体≥1:64常兄于字龄期童刺教性干嘛阵发性吆嗽第一部分：指南制订方法分级

具体描述证据质量分级高(A)

非常有把握观察值接近真实值中(B)对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大低(C)对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别极低(D)

对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别推荐强度分级强(1)明确显示利大于弊或弊大于利弱(2)利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当证据评价及分级：使用AGREEⅡ

评价相关已

发表指南方法学质量。使用系统评价方法

学质量评价工具2对纳人的系统评价进行方

法学质量评价。如为高质量的系统评价和Meta

分析直接使用。评价组制订相关系统

评价和Meta

分析时采用Cochrane

偏倚风险评估工具(RoB2.0)

评价纳人随机对照试

验的偏倚风险；用诊断准确性研究的质量评价工具评价纳人诊断试验的方法学质量。采用GRADE

进行证据质量及推荐强度分级，证据质量共分为高、中、低、极低4个等级；对推荐强度分为强推荐、弱推荐(表1)。指南制订方法表

1

证据质量和推荐强度分级标准儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读第二部分：相关专业术语及定义1.MPP

诊断标准：结合病

史、临床症状、体征及

影像学表现，并符合以下

实验室诊断阳性标准之-

:(1)恢复期较急性期MP抗体滴度呈4倍及以上增

高；(2)MP培养阳性或MP-DNA

或RNA

阳性。2.难治性

MPP

诊断标

准：符合上述MPP

标准，

经大环内酯类抗菌药物

正规治疗7d

及以上，仍

有持续发热、肺部影像

学加重者。3.重症

MPP诊断标准：符合上述MPP诊断标

准和“儿童社区获得性

肺炎管理指南”中关于

重症肺炎的标准

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读相关专业术语及定义010203支原体模型一细胞膜细胞质DNA核糖体RNA儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读第三部分：MPP

诊断临床问题1:儿童有哪些临床表现可以考虑MPP?推荐意见1:儿童MPP

中发热和咳嗽是较常见的症状(1B),高热及刺激性干咳(GPS)、

胸痛(1B)相对特异。

体征不特异(1C),症状和体征多不一致，多数症状重而体征轻(GPS)。任何一项临床征象的存在或缺失都不

能作为肯定或否定MPP的依据，需要结合实验室检查结果明确诊断，提高诊断的准确性。证据概述：

一项2016年的系统评价纳入11项原始研究(14061例),样本量为75~12025例，评估了临床征

象对比MP

血清学阳性(单份血清MP-IgM

明显升高，或双份血清

MP-IgG

抗体滴度升高≥4倍)对于识别MPP

的价值，其中涉及的临床症状及体征有发热、咳嗽、喘息、呼吸增快、胸痛、头痛、湿啰音、干啰音；

研究结果显示咳嗽和发热识别MPP

的合并灵敏度较高[86%(95%CI85%～87%)、

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读推荐说明：系统评价结果显示发热、咳嗽识别MPP

的灵敏度较高但特异度低，未说明发热及咳嗽特点。对制订组儿科临床专家的问卷调查显

示高热及刺激性干咳对

MPP

的识别更有意义。

系统评价结果显示胸痛识别

MPP

特异度相对较高。推荐意见中强调了高热、刺激性干咳及

胸痛对

MPP

的诊断价值。儿童

MPP

的体征并

无特异性。多数症状重而体征轻。MPP

的诊断

需结合临床表现及实验室检查明确，

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读MPP

诊断临床问题2:MP核酸检测对儿童MPP的诊断价值如何?推荐意见2:推荐核酸检测诊断MPP

(1A)。

荧光定量

PCR

检测MP-DNA

灵敏度和

特异度均较高(1B);实时荧光核酸恒温扩

增法检测MP-RNA

灵敏度较高，特异度

略低(1C)。支原体市炎MPP诊断儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读…●MPP

诊断证据概述：评价组通过检索以双份血清抗体恢复期4倍及以上升高或MP

培养阳性为金

标准评价MP

核酸检测对儿童MPP

诊断价值的相关研究，纳入7篇相关文献进行了系统评价，涉及8项研究(1713例),标本类型为拭子或痰标本；其中7项研究评价荧光定量

PCR检测MP-DNA(1620例),1项评价SAT法检测MP-RNA(93例)荧光定量PCR

对于诊断儿童MPP

的合并灵敏度合并特异度、阳性似然比、阴性似然比分别为87%(95%CI85%～89%)

、89%(95%CI86%～92%)

、5.21(95%CI2.85~9.52)、0.19(95%CI0.10~0.37),诊断儿童MPP的受试者工作特征曲线下面积为0.90指数

为0.8。而SAT

法诊断MPP

的灵敏度为85%,特异度为76%。有研究显示SAT

在病程

≤7d

的MPP

患儿中阳性率显著高于病程>7d,

提

示SAT法更适用于MPP

的早期。

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读推荐说明：MP-DNA检测虽有较高的灵敏度和特异度，但其不能区分活菌和死菌，感染后阳性持续时间较长，最长时间可达7个月，因此MP-DNA阳性需结合临床表现最

终诊断。由于RNA

仅在活菌中存在，MP感染死亡后RNA

快速降解，因此MP-RNA

检

测阳性可提示MP近期感染。MP

核酸检测标本类型可为12咽拭子、鼻咽拭子、痰

液、支气管肺泡灌洗液等。临床问题3:急性期MP

特异性抗体检测在儿童MPP中的诊断价值如何?推荐意见3:急性期MP

特异性抗体检测可用于诊断儿童MPP(2C),酶联免疫吸附试

验IgM

阳性提示可能感染MP,应结合病程进行临床判断，避免误诊(2C);乳胶凝集

法阳性诊断急性期儿童MPP

的灵敏度低，易发生漏诊，需注意监测其动态变化(2C)。使用上述2种方法诊断儿童MPP

时均应结合临床表现，必要时动态监测滴度

变化。

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读

MPP

诊断MPP诊断证据概述：评价组通过检索以双份血清抗体恢复期4倍及以上升高或MP培养阳性为金

标准评价急性期特异性MP

抗体(乳胶凝集法、ELISA、

胶体金法)对儿童MPP

诊断价

值的相关研究，纳入4篇相关文献进行了系统评价，共涉及6项原始研究(1058例),包括2项ELISA相关研究(305例)4项乳胶凝集法(753例)相关研究2项

ELISA

检测MP-IgM抗体的研究(305例)之间存在不一致性及发表偏倚，单份血清IgM抗体诊断儿童

MPP

的合并灵敏度、特异度分别为86%(95%CI79%～91%)、66%(95%CI57%～73%)阳性似然比和阴性似然比分别为2.48(95%CI1.97~3.13)

和

0.22(95%CI0.14~0.33),AUC

为0.5.0指数为0.5。上述研究中的阳性判断标准参

照试剂盒说明书。检索上市试剂盒说明书，发现不同厂家的试剂盒阳性标准不同。

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读4项乳胶凝集法研究中(753例),血清MP

抗体阳性标准为滴度≥1:80,研究之间存在不一致性及发表偏倚，系统评价结果显示其诊断儿童MPP

的合并灵敏度、特

异度分别为49%(95%CI44%～55

%)、79%(95%CI

75%～83%);阳性似然比和

阴性似然比分别为3.05(95%CI1.34~6.93)和0.54(95%CI0.37~0.79),AUC为0.7,Q

指数为0.7。推荐说明：MP-IgM

抗体通常在

MP

感染5~7d

出现，3~4周滴度达高峰，2～3个月逐渐降低。但由于

MP

感染存在窗口期，病程短

于

7d

时MP-IgM

可呈阴性，故采用急性期MP

特异度抗体诊断儿童MPP

时需充

分结合病程、病史，必要时需要动态监测以明确诊断。双份血清特异性抗体恢

复期4倍及以上升高是诊断MP

感染的金标准之一。ELISA

法较乳胶凝集法相对

敏感，但特异度略差，有误诊可能，需充分结合病情综合判断。

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读MPP

诊断纳人的EISA法检测MP-IgM

的文献中阳性标准均标明参照试剂盒说明书。乳胶凝集法检测MP

混合抗体，以1:80为阳性标准时，其诊断的灵敏度较低，特异度尚可，需警惕漏诊可能。若临床高度怀疑MPP

时应动态监测抗体滴度变化，或结

合其他病原学检测方法明确诊断。临床问题4:儿童MPP

有哪些胸部影像学表现?推荐意见4:儿童

MPP

影像学表现多样，急性期胸部X

线片常见表现为肺叶实变

或节段实变、胸腔积液。6岁及以上儿童出现上述影像学表现时应该考虑MPP(2C),

但无上述表现时亦不能除外MPP。

诊断MPP

时需密切结合临床表现

及实验室检查，并除外细菌性肺炎(GPS)。

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读

MPP诊断证据概述：一项2016年的系统评价纳入11项原始研究(14061例),评估了胸部X线表现对比MP

血清学阳性(单份血清MP-IgM

明显升高，或双份血清

MP-IgG抗体滴度升高≥4倍)对于识别MPP

的价值，结果显示胸部X

线片出现胸腔积液、

肺实变、肺气肿对识别儿童

MPP

的合并灵敏度低，分别为4%(95%CI2%～8%)、32%(95%CI26%～39%)和22%(95%CI17%～29%),合并特异度分别为98%(95%CI96%～99%)、87%(95%CI84%～90%)和73%(95%CI69%～77%),其中肺实变和胸腔积液具有较高的特异度。通过对制

订组儿科临床专家进行问卷调查，43%(9/21)专家认为胸部影像学改变可辅助

诊断MPP,

但需结合年龄、临床特点及实验室检查结果，并除外细菌性肺炎。

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读MPP

诊断推荐说明：儿童MPP的影像学表现多样，常见肺叶或节段实变、胸腔积液，但也见小叶性病变、间质浸润、肺气肿、肺不张等，因此，存在任何一项影像学改变都不能作为肯定或否定MPP

的依据，需要结合临床表现和实验室检查明确诊断。由于MPP

好发于6岁及以上儿童，此年龄阶段儿童出现肺叶或节段实变、胸腔积液时应考虑

MPP,

并应除外细菌性肺炎等。儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读第四部分：MPP治疗临床问题5:儿童轻症

MPP

的一线抗感染治疗药物是什么?推荐意见5:推荐大环内酯类药物作为儿童轻症

MPP

的一线治疗药物，可优先选择阿奇霉素，其次是红霉素或克拉霉素(GPS)。优先选择口服给药(1C),药物剂量参考说明书。证据概述：评价组初检到2篇关于阿奇霉素治疗儿童MPP

疗效的系统评价，AMSTAR2量表评分结果显示其可信度均极低，未予纳人。初检RCT

研究760篇，由于无随机方法

或单作者研究均未被纳人。通过对制订组儿科临床专家进行问卷调查，结果显示所有

专家都优先选择使用阿奇霉素，提出其优势为半衰期长，用药方便，依从性好，不良反应

小；其次选择红霉素或克拉霉素。

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读推荐说明：阿奇霉素用法用量参见儿童静脉使用阿奇霉素的快速建议指南和说明书，10mg/(kg.次)每天1次，最大量500mg/次。优先选择口服给药，1个序贯疗程不超过10d

。红霉素或克拉霉素用法用量参见说明书。临床问题6:儿童SMPP的抗感染治疗药物是什么?推荐意见6:8岁及以上患儿推荐四环素类药物，8岁以下患儿推荐大环内酯类药

物(GPS)。儿童使用喹诺酮类药物和8岁以下使用四环素类药物时应权衡利弊，

并充分告知药物不良反应和超说明书用药，经患儿监护人(和8岁以上儿童)同意

后酌情使用(GPS)

。用药期间注意监测药物相关不良反应。

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读证据概述：评价组未检索到关于四环素类及诺酮类药物治疗SMPP

的系统评价及RCT研究。通过对制订组儿科临床专家进行问卷调查，对于8岁及以上儿童SMPP,57%(12/21)专家首选四环素类药物进行治疗；对于8岁以下儿童SMPP,100%(21/21)专家首选大环内酯类药物。对于使用四环素类药物治疗儿童SMPP,81%(17/21)选用米诺环素，48%(10/21)选用多西环素。有效性方面16/17

专家认为米诺环素有效，11/17认为多西环素有效。不良反应方面，分别11/17和7/17

认为米诺环素和多西环素不良反应发生率为1%～10%。对于使用喹诺酮类药物治疗

儿童SMPP,57%(12/21)

专家选用左氧氟沙星，33%(7/21)选用莫西沙星，10/11认

为左氧氟沙星有效且安全性好。

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读推荐说明：四环素类药物(8岁及以上)用法用量：多西环素推荐剂量2.2mg/(kg.次),每12小时1次，每次最大剂量100mg,口服或静脉滴注，疗程10d。米

诺

环

素首次剂量4mg/(kg.

次),最大剂量200mg,

之后2mg/(kg.次),每次最大剂量

100mg,每12小时1次，口服或静脉滴注。四环素根据说明书使用：6.25~12.5

mg/(kg.次),每次最大剂量500mg,每6小时1次，疗程10~14

d

。根据“抗菌

药物临床应用指导原则”喹诺酮类抗菌药物避免用于18岁以下的未成年人。喹诺酮类药物用法用量参考国外文献：左氧氟沙星口服或静脉滴注，6月龄至5

岁

8

~

1

0mg/(kg.次),每天2次；≥5岁8~10mg/(kg.次),每天1次，最大剂量750mg/d莫西沙星可用数据有限，口服或静脉滴注：3月龄~<2岁6mg/(kg.

次),2~<6岁5mg/(kg.

次),6~<12岁4mg/(kg.次),每12小时1次，

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读最大剂量200

mg/次；12~18岁<45

kg:4mg/(kg.次),每12小时1次，最大剂量200mg/次；≥45

kg:400

mg/次，每天1次。临床问题7:糖皮质激素可否用于治疗儿童SMPP?如何选择药物?剂量及疗程如

何?推荐意见7:推荐抗菌药物联合糖皮质激素治疗儿童SMPP(GPS)。

由

于

甲

泼尼龙的疗效好且不良反应小，优先推荐使用，亦可选择联合使用地塞米松(GPS)

。

甲泼尼龙推荐剂量2mg/(kg.d),最大剂量一般为60mg/d,

一般疗程最长不超过

2周(1B)。

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读证据概述：评价组未检索到符合标准的系统评价，初检RCT研究313篇，由于无随机方法或单作者研究未予纳人。通过对制订组儿科临床专家进行问卷调查，100%(21/21)专家选择联合甲泼尼龙进行治疗，29%(6/21)联合使用地塞米松，10%(2/21)联合使用醋酸泼尼松。甲泼尼龙有效率60%~100%,不良反应

发生率小(约5%)。关于糖皮质激素剂量，一项未发表的多中心注册RCT

研究，比较了阿奇霉素联合大剂量

甲泼尼龙[10mg/(kg.d)]

与联合常规剂量甲泼尼龙[2mg/(kg.d)]

对儿童SMPP的疗效及安全性，最大剂量

为

6

0mg/d,

疗程不超过2周。推荐说明：甲泼尼龙的剂量和疗程出自一项未发表的多中心注册RCT

研究计划书。地塞米松及其他糖皮质

激素使用剂量参考儿童社区获得性肺炎管理指南。根据儿童社区获得性肺炎管，亦可选用泼尼松或泼尼松

龙或氢化可理指南的松琥珀酸钠。

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读临床问题8:丙种球蛋白可否用于治疗儿童SMPP?推荐意见8:不推荐常规使用抗菌药物联合内种球蛋白治疗儿童SMPP(GPS)。证据概述：评价组未检索到相关系统评价及RCT

研究。通过对制订组儿科临床专家进

行问卷调查，76%(16/21)专家认为可以联合使用丙种球蛋白，但14/16的专家认为其

疗效不如联合糖皮质激素，且价格昂贵。推荐说明：尚无直接临床证据支持丙种球蛋白用于治疗儿童SMPP,

根据专家意见不推

荐常规使用。但如出现神经、血液或其他系统并发症需要使用时，根据相应疾病治疗

方案应用。临床问题9:儿童RMPP的抗感染治疗药物是什么?

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读推荐意见9:8岁及以上患儿推荐四环素类药物，8岁以下患儿推荐大环内酯类药物(GPS)

。儿童使用喹诺酮类药物和8岁以下使用四环素类药物时应权衡利弊，并充分告知药物不良反应及超说明书用药，经患儿监护人(和8岁以上儿童)同意后酌情使用

(GPS)。

用药期间注意监测药物相关不良反应。证据概述：评价组初检到1项关于米诺环素治疗儿童RMPP的系统评价，但AMSTAR2量表评分结果显示其可信度极低，未予纳人；初检出RCT研究10篇，由于无随机方法、

单作者、无诊断标准等均未被纳人。通过对制订组儿科临床专家进行问卷调查，对于

8岁及以上儿童RMPP,76%(16/21)

专家首选四环素类药物治疗；对于8岁以下儿童RMPP,52%(11/21)专家首选大环内酯类药物。对于使用四环素类药物治疗儿童

RMPP,76%(16/21)专家选用米诺环素，38%(8/21)选用多西环素。

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读有效性方面，16/16专家认为米诺环素有效，13/16认为多西环素有效。不良反应方面，分别11/16和8/16认为米诺环素的和多西环素的不良反应发生率为1%～10%。对

于使用喹诺酮类药物治疗儿童RMPP,38%(8/21)专家选用左氧氟沙星，29%(6/21)选用莫西沙星。10/12专家认为左氧氟沙星有效且安全性好。临床问题10:糖皮质激素可否用于治疗儿童RMPP?

如何选择药物?剂量和疗程如何?

推荐意见10:推荐抗菌药物联合糖皮质激素治疗儿童RMPP。由于甲泼尼龙的疗效好

且不良反应小，优先推荐使用，亦可选择联合使用地塞米松(GPS)。甲泼尼龙推荐剂量2mg/(kg.d),最大剂量一般为60mg/d,一般疗程最长不超过2周(GPS)。

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读证据概述：评价组初检出8篇系统综述，但AMSTAR2量表评分结果显示其可信度均极低，未予纳人。初检出319篇RCT

研究，由于无随机方法、单作者等原因

均未纳人。通过对制订组儿科专家进行问卷调查，所有专家优先选择联合甲泼

尼龙，认为其有效率为50%～100%,此外也有29%(6/21)专家认为可选用地塞

米松。52%(11/21)认为常规剂量糖皮质激素疗效更好。81%(17/21)认为常

规剂量糖皮质激素更为安全。推荐说明：尚无直接证据支持抗菌药物联合糖皮质激素儿童治疗RMPP,根据专

家意见推荐使用。临床问题11:内种球蛋白可否用于治疗儿童RMPP?推荐意见11:不推荐常规使用抗菌药物丙种球蛋白联合治疗儿童RMPP(GPS)。

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读证据概述：评价组未检索到相关系统评价及RCT研究。通过对制订组儿科临床专家进行问卷调查，62%(13/21)认为可以联合使用丙种球蛋白，但11/13认为其疗效不如

糖皮质激素，且价格昂贵。推荐说明：尚无直接临床证据支持丙种球蛋白用于儿童治疗RMPP,根据专家意见不推荐常规使用，但出现神经、血液或其他系统并发症需要使用

时，根据相应疾病治疗方案应用。临床问题12:可以开始预防性抗凝治疗时D二聚体界值是多少?如何选择药物?剂量及

疗程如何?推荐意见12:D二聚体升高至正常值上限5倍及以上的MPP

患儿，可予以低分子肝素预

防性抗凝治疗，推荐剂量为50~100U/(kg.

次),每12小时1次，疗程为7~14d,或

至D

二

聚体水平基本恢复正常(GPS)。

儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)解读证据概述：评价组未检索到关于儿童MPP