前庭康复基础

前庭康复基础

耳鼻咽喉-头颈外科前庭疾病的治疗原则疾病与症状的药物治疗通过修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭终末器官或前庭神经病变观察、安抚及给患者提供咨询学会带病生活

前庭康复治疗

前庭康复的历史回顾1945年TerranceCawthorne最早倡导应用锻炼的方法治疗前庭疾病。Cawthorne-Cooksey练习方案1972年McCabe扩展了Cawthorne的理念，首次提出迷路锻炼是减轻复发性、迁延性眩晕20世纪70~80年代前庭代偿理论拓展，并重新引起人们对前庭锻炼观念的认识1974年Hecker,Haug和Herdon三位作者报告了Cawthorne-Cooksey练习的疗效1980年Norre和Deweert根据前庭习服的理论，提出用于治疗外周前庭疾病的治疗计划1984年MagaretDix积极倡导前庭康复的观念，在80年代有很多著述1994年第一本权威的前庭康复专著【前庭康复】2000年【前庭康复】第二版2004年【前庭康复】第二版中文版前庭和平衡康复的原理前庭系统的中枢通路有很强的可塑性，前庭系统的可塑性是前庭代偿和前庭适应的基础。前庭代偿假如病变很稳定或只产生渐进性损害，产生的前庭症状减轻前庭代偿是前庭和平衡康复计划和练习的基础前庭代偿的生理-对旋转的反应正常人向左旋转的前庭兴奋性变化前庭代偿的生理-对旋转的反应反应正常(双侧迷路正常)逆时针旋转(头左转)旋转前，左右侧紧张性神经元发放相等神经元发放不对称，左侧>右侧产生左向眼震(慢相与头动的方向相反)前庭代偿的生理-一侧前庭病变即刻反应前庭神经元发放的持续不对称激发前庭代偿-----右侧病变前庭代偿的生理-一侧前庭病变即刻反应突发一侧前庭病变病变后的不对称性与逆时针旋转相似出现左向眼震和眩晕眼震的慢相速度与反向的头速相等

前庭代偿的生理-一侧病变几天后的反应第一步：健侧正常迷路的钳制作用前庭代偿的生理-一侧病变几天后的反应持续不对称激活代偿机制来自健侧迷路的钳制作用，降低不对称性眼震和眩晕同时减轻前庭代偿的生理-一侧前庭病变一周的反应第二步：患侧前庭核神经元活动出现，钳制作用降低前庭代偿的生理-一侧前庭病变一周的反应患侧前庭和神经元活动出现这种神经元活动来源于中枢而非迷路

钳制作用同时降低眩晕和眼震的强度进一步下降前庭代偿的生理-一侧病变几周后的反应第三步：患侧神经元活动完全恢复，钳制作用消失(眩晕和眼震消失)前庭代偿的生理-一侧病变几周后的反应患则前庭神经核神经元活动恢复正常水平

不再需要健侧迷路的钳制作用，钳制消失头静止时眩晕与眼震消失

这一过程称为静态代偿前庭代偿的生理-静态代偿静态代偿在动物常依赖于活动和视觉刺激

人类静态代偿通常是自发性的

静态代偿与前庭功能丧失的速度无关对于稳定病变静态代偿非常有效前庭代偿的生理-一侧病变后旋转的反应

第四步：前庭通路的重调(动态代偿)前庭代偿的生理-一侧病变后旋转的反应

逆时针旋转又产生神经元反应的不对称

不对称的程度是病变前的一半

前庭通路必须重调使头动时产生适当的代偿性眼动，这一过程称为动态代偿为何前庭康复？代偿不完全采用不良的适应性策略失代偿外周前庭病变的静态代偿急性前庭病变前庭核紧张性静息电位的失衡前庭核紧张性静息电位的再平衡静态代偿后，运动激发的眩晕还会持续存在外周前庭病变的动态代偿脑干和小脑通路的再组织较静态代偿缓慢，对头动的眼动和姿势控制程序重调前庭动态代偿过程较为活跃的3个方面：适应习服感觉替代适应通过重复刺激，整合感知异常的刺激，改变前庭-眼反射的增益，减少视觉-前庭冲突凝视稳定性反应行为改变和前庭反应替代

颈-眼反射传入扫视的改善平稳跟踪的改善感觉传入的替代与减少头动

适应设计根据前庭系统增益变化引起的视网膜滑动的错误信号，这部分练习与患者的主观症状的改善密切相关习服运动学习，将前庭信号视为异常反复接触有害刺激后反应的长期下降这一现象这种现象依赖于形成的环境，不能从一种头动推广到另一种头动习服该类练习的目的是减少运动或体位诱发的症状。依据是假设激发症状可以减轻症状。颈-眼反射传入(COR)COR对颈部肌腱、肌肉和关节刺激的反应前庭功能正常者，COR对于凝视稳定不重要。COR在很低的频率起作用（>0.4Hz可忽略）。COR对姿势稳定性起一定的作用一侧前庭功能丧失时，COR可能不重要两侧前庭功能丧失者，头低速运动时COR对眼-头运动的协调有些许作用扫视的改善扫视能够尽快以最小的视网膜滑动实现再固视练习可改善扫视效率。降低潜伏期，增加准确性前庭功能丧失的患者动头产生自主扫视，用以代偿前庭眼反射的不足反复练习和反馈，患者逐渐能够预见对头动反应必要的扫视。前庭功能丧失的患者扫视都可改善平稳跟踪的改善物体在视野内移动时能够保持对该移动物体的视觉稳定受小脑调节，在头静止时可独自发挥作用，或者可以与前庭眼反射交互作用，帮助运动时维持凝视稳定平稳跟踪能力在1Hz左右都将失去作用感觉替代与减少头动双侧前庭功能丧失后，开始有依赖视觉。步行时，患者可能通过视觉锁定视靶，提供关于相对运动的信息患者逐渐学会平均分配对视觉和本体觉的依赖头静止，无症状；患者采用避免快速头动的策略去避免视网膜滑动。这种策略限制前庭代偿替代练习设计的目的是对于前庭功能丧失的患者的替代性策略前庭康复有效的证据特异性前庭康复锻炼可减轻症状，改善单/双侧慢性前庭功能低下患者的稳定性特异性前庭康复锻炼可减轻症状，改善急性单侧前庭功能低下患者的稳定性特异性前庭康复锻炼可改善慢性前庭功能低下患者的视觉症状所有的患者都会改善症状吗？单侧前庭功能低下，10%~30%的患者无改善双侧前庭功能低下，25%~66%的患者无改善康复医师需要进行临床研究，以发现潜在的原因前庭康复治疗技术和目标前庭康复训练计划有2个总体目标：(1)促进中枢的前庭代偿过程，减轻静态和动态症状并改善前庭-眼反射功能(2)改善静态和动态平衡功能和步态，与中枢代偿无关，作为康复锻炼的第一个目标。可用很多技术达到这一目标前庭康复的具体目标减轻失衡感和振动幻视改善行走时的平衡功能减少倾倒的发生改善头动时，患者的动态视觉改善患者的一般状况和整体的运动水平可进行正常的社会活动这些目标直接与患者的测量结果有关前庭康复在急性期还是在亚急性期开始？前庭损伤后2~3天后就开始康复训练，平衡功能的恢复优于安慰剂治疗。慢性期前庭康复也可进行，但是早期开始康复治疗可以减少患者发生倾倒的机会，并减轻主观症状。前庭康复技术（1）适应性练习：改善前庭-眼反射增益（2）习服性练习：异性刺激重复性暴露的反应（3）替代性练习：凝视稳定及姿势与步态控制（4）平衡练习：改善静态和动态姿势控制功能（5）步态练习：改善行走能力（6）维持性锻炼Cawthorne-Cooksey练习

1.

在床上或坐位

⑴眼动,先慢后快①先上,后下②左,右运动③注视1ft~3ft远的手指⑵头动,先慢后快,然后闭眼①前屈,后伸②左右转头2.坐位

⑴眼动与头动⑵耸肩与转肩⑶前屈拾物3.站立

⑴眼动,头动,肩部运动同前⑵开眼与闭眼,从坐位到站位⑶手间传球(在眼水平以上)⑷膝以下手间传球⑸从坐位到站位,同时转身4.活动(室内)

⑴绕一人进行投接球练习⑵走过房间,开眼与闭眼⑶上下坡,开眼与闭眼⑷上下台阶,开眼与闭眼⑸进行下蹲和牵张练习视觉前庭觉本体觉平衡三联视觉本体觉前庭觉前庭康复训练计划—习服治疗目标：重复刺激减轻对运动的的症状

训练的设计：

可选择激发症状的运动患者运动的强度要达到引出轻-中度症状重复2~3次4~6周无进展后，该项运动习服停止

前庭康复训练计划—适应性训练前庭刺激练习（x1viewing和x2viewing）训练的设计：

坐于椅上，将食指或纸牌置于鼻前25cm

转头时注视手指或纸牌。尽量保持视觉清晰逐渐增加转头的速度重复15~20次。每日重复2~3次。前庭康复训练计划—平衡与步态训练

目标：找出维持静态和动态姿势稳定的策略

训练的设计：

找出姿势不稳的练习方法每天重复3次逐渐增加难度静态练习动态练习练习应用踝关节、髋关节和侧步策略

前庭康复训练计划—感觉替代训练目标：增加COR和其他视觉机制维持凝视稳定

训练的设计：1颈部刺激练习（同x1viewing）2视觉刺激练习

眼动或头动跟随视靶想象视靶

前庭康复训练计划—一般性训练目标：改善身体一般状况，耐力和健康

训练的设计:一般性训练：

步行、牵张练习、举重每天重复2次前庭康复—一侧前庭病变未代偿

病变的种类：

前庭神经炎迷路炎术后（梅尼埃病、听神经瘤）创伤性脑损伤后梅尼埃病（发作不频繁）一侧前庭病变未代偿的前庭康复治疗适应性练习维持凝视稳定

x1viewing和x2viewing练习平衡和步态练习习服降低运动敏感前庭康复—双侧前庭病变

不完全丧失，采用适应性练习并利用残余功能完全丧失，利用替代机制平衡与步态练习患者教育完全康复不可能前庭代偿的评价临床病史的意义

稳定病变

不稳定病变

前庭功能检查的作用

定侧确定代偿状态动态平衡功能检查

前庭康复患者选择标准前庭康复作为主要的治疗

前庭康复作为尝试性治疗

前庭康复可能无效的患者

该患者是否适合进行康复治疗？前庭康复治疗可以减轻主观的不适感，改善前庭功能低下患者在头动时的平衡障碍和视觉异常。理论上，这些练习提供的错误信号可以诱导前庭代偿。为了达到这一目的，要求病变稳定。如果患者的病变波动，神经系统无法产生代偿前庭康复的预后因素病变的稳定性

病变的种类共患病，共患病不影响最后的结果，但功能障碍的程度感觉更为明显患者的康复的主观意愿年龄，与以往不同，年龄对主观感觉和动态视敏度改善的影响不明显开始康复的早晚可能也不是影响因素前庭康复计划开始的评价（病史/体检/功能）确立康复的诊断（不同于疾病诊断）制定前庭康复锻炼策略评价疗效治疗开始时的评价平衡功能的评价动态视敏度的评价活动特异性的平衡信心量表日常生活基本活动的独立性评价步态速度动态步态指数评价方法异常主诉测量工具步行时平衡障