骨二科不良事件：压疮

不良事件讨论—压疮

骨二（关节）

2018.10◆病例汇报◆

患者：王开美，女，83岁，系“摔伤致右髋部、畸形、活动受限半天”2018.10.3入院，诊断为：右股骨粗隆间骨折。因患者惧怕疼痛，夜间拒绝翻身。于2018.10.5清晨6:00在右臀部见约4cm*4cm压疮，表面已有水泡形成，未破损，住院天数：2天。患者压疮分期属于Ⅱ期。

◆事件经过◆患者于2018.10.3入院，诊断：右股骨粗隆间骨折。2018.10.5凌晨2点巡视病房，患者惧怕疼痛拒绝翻身。当时已告知患者家属，协助患者放松受压部位皮肤及告知相关预防措施。同时行远端关节功能锻炼。清晨6:00巡视病房，发现患者右臀部见约4cm*4cm的压疮，皮肤表面已有水泡形成，未破损。立即给予患者及家属沟通，并说明压疮的危害性，患者及家人表示理解，并协助患者给予左侧卧位。

◆处理结果◆1、做好患者心理护理；2、密切观察患者病情及生命体征变化；3、加强巡视；4、加强与患者家属之间的有效沟通；

(家属表示理解）5、给予床头警示告知；6、告知患者家属留一人24小时陪护。7、保持床单位清洁干燥，建立翻身卡。8、科室开会，对此次不良事件的发生进行原因分析并互动讨论。

◆事件原因分析◆护士方面：1、护士思想上不够重视，安全意识薄弱；2、因患者惧怕疼痛，拒绝翻身，未及时上报难免。3、夜间值班人员少，工作量巨大；4、新入院患者，安全指导措施不到位，缺乏有效的安全宣教，工作中过分依赖陪护人员。尤为夜间时段，护理人力资源不足，巡视患者不到位，护理措施不当。5、新入院时，Braden评分：17分；评分不准确，未引起重视。

◆事件原因分析◆

患者方面：1、患者为女性老年患者，思想上沟通困难2、患者皮肤松弛且弹性较差，极易受压，难以恢复。3、患者体型肥胖，受压部位压力较大。4、骨折后强迫体位，使臀部部位受压时间较长。5、患者惧怕疼痛，拒绝翻身。◆事件原因分析◆环境方面：1、夜间光线较差，影响观察2、患者未正确使用便盆且便盆质量较差，易造成皮肤损伤。3、家属给病人使用护理垫，透气性较差，患者易发生潮湿难以保持干燥。

◆事件结果◆

患者于2018.10.8在全麻下行：右股骨粗隆间骨折闭式复位内固定术。术毕返回病房。遵医嘱予以预防感染、营养支持等对症治疗。定时为患者翻身，并保持床单位清洁干燥。加强健康宣教。患者右臀部压疮已逐渐好转。压疮护理方式1、未破损的小水泡，应减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收。注意勤翻身，避免继续受压。2、大水泡在无菌技术操作下用注射器抽出水泡内的液体，再涂上消毒液，最后用纱布敷料包扎。必要时，可采用红外线烤灯配合治疗。不良事件不良事件定义：

由医疗导致的伤害，与疾病的自然转归相反，延长了病人的住院时间，导致残疾的一切事件，包括可预防和不可预防的不良事件。不可预防的不良事件指正确的医疗行为造成的不可预防的损伤；可预防的不良事件指医疗中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤。不良事件类型不良事件类型（1）病人在住院期间发生跌倒/坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；（3）严重药物不良反应或输血不良反应；（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；（6）严重院内感染；（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件危机四伏的护理工作环境！！！此次压疮发生dangerous发生压疮的后果1、增加患者的痛苦2、增加患者的住院费用延长住院时间3、增加护理难度4、易导致并发症的发生

(例如低蛋白血症、败血症、骨感染等等）预防压疮发生的原则1、避