外科护理学教案讲义

外科护理学教案讲义(2)第十三章第九节直肠肛管疾病病人的护理一、解剖概要1．直肠部：位于盆腔第三尾椎平面连乙状结肠，下右尾骨处接肛管。直肠壁分层：①黏膜②肌层：外纵、③浆膜层2.直肠下端：齿状线、肛柱、肛瓣、肛隐窝、肛乳头齿状线在临床上的意义见图3．肛管：周围有内外括约肌环绕直肠肛管环：由外括约肌深部+肛提肌+内括约肌+直肠纵肌4．直肠肛管间隙：骨盆、直肠间隙坐骨肛管间隙直肠后间隙二、肛裂定义：肛裂是齿状线以下肛管皮肤全层裂开后形成的小溃疡。好发部位在肛管后正中线。【护理评估】1．健康史病因：⑴解剖因素⑵便秘⑶感染因素：肛窦炎病理：前哨痔、肛裂、肥大乳头称为肛裂“三联征”。2．身心状况①疼痛②便秘③便血④肛门检查【护理诊断及预期目标】疼痛便秘【护理措施】治疗目的是解除肛门括约肌痉挛，中断恶性循环，促进裂口愈合。1．肛门坐浴：目的清洁肛门、改善血循、促进炎症吸收、解除括约肌痉挛、减轻疼痛。方法：1：5000PP温水坐浴3000ml溶液，温度40℃，每日2次，15—20分钟。保持大便通畅局麻下行扩肛疗法5．慢性肛裂，行肛裂切除，使创面新鲜，以凡士林纱布覆盖，术后2天坐浴至创面愈合。【评价】是否缓解疼痛。排便是否通畅，养成定时排便的习惯。三、直肠肛管周围脓肿定义：直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染。【护理评估】健康史（病因）肛腺或肛窦感染异物、损伤、肛裂所致身心状况①肛门周围脓肿：症状是局部跳痛、排便、肛门加重，行动不便，坐卧不安。初起红肿、痛，脓肿形成波动感，穿刺（+）全身中毒症状较轻。坐骨肛管间隙脓肿：多见，因其深大腔积脓较多因此症状：全身中毒症状较重局部-由持续性胀痛变跳痛，患处肛门红肿直肠指检-局限性隆起，压痛明显，脓肿形成波动感。骨盆直肠间隙脓肿：少见，位深、空间大症状：全身中毒症状较重，严重时有败血症局部-有直肠及膀胱刺激征直肠指检-骨盆深处及肿块，压痛明显，脓肿形成波动感。穿刺脓液。【护理诊断及护理目标】疼痛体温过高【护理措施】初先非手术疗法脓肿形成后手术切开，肛周脓肿波动明显处—放射状切开。脓腔内放引流。坐骨肛管间隙脓肿—距肛门3—5cm弧形切开骨盆直肠间隙脓肿—穿刺定位后切开炎症期卧床休息初期坐浴，每次2次。保持大便通畅。抗生素控制感染脓肿形成切开，伤口贴敷料，“丁”字带固定。每日2次更换敷料，更换前坐浴。【评价】疼痛是否减轻。感染是否控制。脓肿是否及时切开。切开后引流是否通畅。四、肛瘘定义：是肛管或直肠下端与肛周皮肤间的感染性管道。分类：根据瘘管位置高低分为—高位、低位。根据肛瘘外口所在位置分为—外瘘、内瘘。根据瘘管数目分为—单纯性瘘、复杂性瘘。【护理评估】健康史：肛周脓肿后遗症（多数）结核性（少数）身心状况（症状）外瘘口不断有脓性分泌物，脓液刺激瘙痒感。可假性愈合，瘘内脓液不排，形成脓肿—为直肠肛管脓肿症状。反复脓肿破溃或切开出现多个外口—为复杂性肛瘘。高位肛瘘气体从外口排出。直肠指检，肛门外可见瘘管开口，可扪及硬的索状瘘管。【护理诊断及预期目标】舒适的改变瘙痒、疼痛。潜在并发症伤口感染，肛门失禁。【护理目标】减轻疼痛和瘙痒。预防或及时发现并发症。【护理措施】肛瘘切开：适用于低位单纯性。挂线疗法：适用于高位单纯性。肛瘘切除术：适用于地位单纯性。术前护理：适当休息。保持大便通畅。炎症期，抗生素保肛门清洁，温水坐浴。术后护理：术后2—3天半流少渣饮食。3日控制排便，口服阿片酊，液体石蜡油，软化粪便，便秘。保持局部清洁，48—72小时内，未排便更换面敷料，排便后温水坐浴，后伤口内纱布逐渐减少，既保通畅，又不延长愈合时间。愈合后期，每日扩张肛管放假性愈合。并发症的观察及护理如切断肛门环可造成肛门失禁。对肛门失禁者由粪外漏造成的皮肤糜烂，应保持肛周清洁、局部涂氧化锌软膏保护。【评价】疼痛不适和瘙痒是否减轻并发症是否得到预防或及时发现。五、痔定义：直肠下段黏膜下或肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团块。根据部位分为：内痔、外痔、混合痔。【护理评估】1．健康史解剖因素腹内压增高其他2．身心状况内痔：便血、内痔脱出、瘙痒、疼痛。外痔：肛门外皮垂、血栓性外痔。混合痔：具有内、外痔的表现。3．诊断检查视诊肛门镜检查【护理诊断及预期目标】疼痛舒适的改变有便秘的危险潜在并发症知识缺乏【护理目标】减轻疼痛和瘙痒。预防感染与损伤。保持大便通畅。预防或及时发现并发症。病人能叙述痔的预防知识。【护理措施】1．治疗方法包括：①注射治疗：适用于单纯性内痔。②冷冻疗法：适用于出血性痔。③激光治疗。④手术治疗：适用于治疗无效严重者。方法包括结扎法、胶圈套扎法、切除术、痔环切除术。非手术治疗的护理观察病人便血的情况。缓解疼痛。坐浴。内痔脱出者：涂润滑油后其复位。保持排便通畅。坐好术前准备。术后护理观察局部出血情况减轻疼痛提供合适饮食保持局部清洁尿潴留的观察和护理注意病人有无排便困难为防止肛门狭窄，可行扩张⑧教会康复期病人有关痔疮预防知识：养成定时排便的习惯；向病人介绍保持肛门卫生方法；告多食蔬菜水果；避免长时间久站或久坐；有便秘者腹部按摩；鼓励进行肛门肌肉收缩舒张运动。第十三章肝脏第一节疾病与门静脉高压症的护理一、门静脉高压症门静脉血流受阻，血液淤滞，引起门静脉压力增高，超过1.27~2.35Kpa。（13—24cmHO）表现特征：脾肿大，脾功亢进，食管胃底静脉曲张破裂出血导致呕血，便血及腹水。病理：门静脉由肠系膜上、下静脉，脾静脉汇合而成。1．门静脉特点：（1）．两端均为静脉网，起于胃肠脾胰，肠系膜上、下静脉，止于肝小叶窦状间隙。（２）．无静脉辩，不能控制血流方向。（３）．门脉与腔静脉系统有四个交通支：见Ｐ２１１页图。正常时，上述交通支都很细小，较少有血流通过。2．门静脉高压症其病理变化是：（1）脾大和脾功能亢进：门静脉血流受阻时，最早出现脾充血、肿大。脾窦长期充血使脾内纤维组织和脾髓细胞增生，引起脾破坏血细胞的功能增加，血液中RBC、WBC和血小板均减少。（2）通支扩张：门静脉通路受阻时，由于门静脉无静脉辩，与腔静脉系统有四个交通支显著充血、曲张。临床上最重要的是胃底食管下段静脉交通支，此处离门静脉主干及腔静脉主干较近，两端承受压力最大，因而受门静脉高压影响最早，也最显著。该处静脉曲张后，可使覆盖的黏膜变薄，易受胃液反流的侵蚀、粗糙食物的损伤，血管弹性差、脆弱。当病人用力过度，导致胃底、食管曲张静脉破裂出血。其他3处交通支静脉曲张、充血，一般不引起严重的不良后果。（3）腹水：肝内病变可使淋巴回流受阻而从肝表面溢出肝功能不良使白旦白合成率减低，血浆胶体渗透压降低，导致腹水和水肿肝功能不全时，肝内类固醇激素如醛固酮和ADH分泌增多，促使肾小管对水和钠的重吸收增加，导致水钠潴留门静脉高压可影响脏层腹膜的吸收功能，使腹腔内液体明显增多，曾现腹水征。（4）门静脉升高时逐渐扩张，形成侧支，使门脉改道，经腔静脉回流入心。肝硬变时肝内纤维广泛增生及肝细胞再生，对肝内门静脉小分支及肝窦压迫，并使其扭曲、闭塞。血吸虫病则由于虫卵直接沉积在门管区的门脉小分支，使管腔狭窄。护理评估（一）健康史（病因）１．肝内型:弥漫性肝硬化(1).肝炎后肝硬化(2).血吸虫肝硬化(3).肝癌、肝内胆管疾病２．肝外型:门静脉血栓、受压、先天性狭窄或闭锁等引起。（脾静脉阻塞）（二）身心状况（表现）１.脾大和脾功能亢进２.呕血、便血３.腹水其他表现（三）诊断检查1．血常规检查：全血细胞减少，以RBC和血小板计数下降2．血生化检查：肝功能中血清转氨酶和胆红素和增高，血清蛋白下降，球白比例可倒置，凝血酶原时间延长。3．食管吞钡X线检查：可见曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变4．B超检查：可确定有无肝硬变、脾肿大和腹水5．纤维胃镜：可发现食管胃底静脉曲张及其程度，观察有无溃疡、糜烂、出血是诊断门静脉高压症的重要手段。6．MRI：可清晰地显示门脉及其属支的扩张情况护理诊断及预期目标1．有出血的危险2．焦虑恐惧3．营养失调（低于机体需要量）4．体液过多（腹水）5．有感染的危险6．知识缺乏7．潜在并发症1.消化道出血2.肝性脑病3.低血容量性休克护理措施门静脉高压症外科治疗目的主要是控制.食管胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进及顽固性腹水。手术方式有：1．门-奇断流术：脾切同时，阻断门奇静脉间交通支反常血流，从而控制消出血2．门静脉分流术：将门静脉和腔静脉的主要血管进行手吻合使压力较高的门静脉分流入腔静脉，降低门静脉压力间接控制消化道出血。脾切除术腹水内引流术：适于顽固性腹水，如腹腔－颈静脉转流术（一）观察出血倾向，防治曲张静脉破裂急性大出血。皮肤、牙龈有无出血黑便。尽量避免使用肌肉注射，采用压迫法。食管静脉曲张的病人，应特别注意。避免使用粗糙或刺激性的食物，增加腹内压的运动。观察是否有黑便、呕吐现象。若有监测生命体制，观察出血症状等休克表现。若有出血，立即输液输血，输液加垂体后叶素20u，溶于5%葡萄糖200ml内，在20—30分钟内静脉滴注。使用三腔管压迫止血，经内镜止血。（二）合理供给营养提供适当的饮食指导。高糖、高维生素和高蛋白易消化饮食，适当补充维生素，补充脂溶性维生素。低蛋白血症者，输入白蛋白。严重贫血病人输全血或红细胞。食欲不振饮食前，应给予口腔护理，促进食欲。（三）适当补充液体和电解质对腹水病人，记录出、入液量，并依医嘱限制钠的摄入量。使用利尿剂时，严密观察其水电解质的变化，避免低钾低钠现象。（四）休息与活动降低肝脏的代谢率，减轻肝脏的负担外，卧床增加肝脏的血流量，有助于肝细胞修复，改善肝循环，避免劳累。（五）三腔管的护理插管前准备插管方法置管后护理（六）术前准备做好心、肺、肝、肾等重要脏器功能的检查，术前一周起应用维生素K3（七）手术后护理定时监测呼吸、脉搏、血压，观察面色、肢端毛细血管等休克体征。发热是术后常见的反应，持续发热在38.5℃以上,多为并发症所致.严防肝昏迷,行为改变、嗜睡、冷淡、神志恍惚、谵妄、扑翼样震颤、肝性口臭等。若发现应立即报告医师。紧急处理：①限制牛奶②限制输入水解蛋白、库存血③减少客人来访使用缓泻剂灌肠，合理使用抗生素，防止感染。门奇静脉断流术后可发生胃瘘5．补液注意事项（八）健康教育向病人讲解疾病的病因、病症、体征，指导家属认识门脉高压症的症状。指导病人合理饮食少量多餐，以糖类食物为主。无渣饮食，避免使用粗糙、坚硬、油炸和辛辣的食物，以免损伤食管黏膜。肝硬变者予高蛋白饮食、低蛋白饮食或限制蛋白饮食。限制食物中蛋白（＜20g/d）。知道病人建立健康的生活习惯知道病人或家属学会发现出血先兆及主要护理措施。第二节胆道疾病病的护理一、概述概述包括胆道炎症、胆结石、胆道蛔虫症。三者互为因果。感染可引起结石，结石可遭致梗阻，梗阻又可发生感染。解剖生理概要胆管、胆囊、胆道神经及功能。胆道系统检查方法及护理配合B超：适于胆道结石、肿瘤和囊性病变及阻塞性黄疸诊断。确诊率在90%以上，检查前应禁食12小时，禁水4小时。X线检查：腹部平片：有10%—15%的胆囊结石含有足够钙而显影。口服胆囊造影碘番酸口服后，观察胆囊形态。肝穿胆道造影（PTC）不受肝功和胃肠道的影响，造影清晰，可明确诊断及决定手术方式。但可并发胆汁性腹膜炎或腹腔内出血。A造影前准备测凝血酶原时间，肌注维生素KB操作C造影后护理卧床休息，应用抗生素和止血剂。④内窥镜逆行胆胰管造影（ERCP）⑤静脉胆道造影造影前一天做碘过敏试验，晚10时起禁食禁水。次日空腹，带造影剂和1：1000肾上腺素去放射科，准备高脂餐。⑥术中和术后直接胆管造影⑦低张性十二直肠钡餐检查十二直肠引流电子计算机X线断层扫描（CT）禁食12小时，禁水4小时。二、胆道疾病概述包括胆道炎症、胆结石、胆道蛔虫症。三者互为因果。感染可引起结石，结石可遭致梗阻，梗阻又可发生感染。解剖生理概要胆管、胆囊、胆道神经及功能。（一）急性胆囊炎1．病因:①胆管梗阻:结石蛔虫俄狄氏括约肌痉挛,胆汁因排出不畅,逐渐浓缩,内中所胆酸盐不断刺激损伤胆囊黏膜,产生无菌炎症。细菌感染:大肠、克雷白氏菌、厌氧杆菌。经肠道逆行进入胆总管（多数），或经门脉入肝再随胆汁排入胆囊。2．病理类型:①单纯性胆囊炎②化脓性胆囊炎③坏疽性胆囊炎3．表现:①腹痛右上腹持续痛,伴阵发性加剧,并向右肩背部放射。②胃肠道反应恶心、呕吐。③体查墨非氏症阳性、触及肿大胆囊、压痛、反跳痛、肌紧张（胆汁性腹膜炎）。④化验WBC升高、中性升高。4．治疗:①非手术疗法镇静，解痉，抗炎。②手术适应于明显胆囊肿大，伴腹膜刺激征者。方法胆囊切除加胆总管探查。（二）慢性胆囊炎1．病因：①急性迁延而至②胆囊结石结石刺激，长期慢性炎症，多次急性发作，胆囊萎缩，壁纤维化，胆囊缩小，功能丧失。2．病理：①胆囊积水②胆囊积脓③萎缩性胆囊炎3．表现：①胆原性消化不良②体查4．治疗：胆囊切除术三、胆石症占胆道疾病60%，女大于男，约2:3,按胆石在胆道系统内发生部位不同分：结石的分类、分布及形成1．分类①胆固醇结石②胆色素结石混合性结石2．分布①胆囊结石②胆总管结石肝内胆管结石护理估计健康史（成因）1.胆汁成分改变：胆汁内三种重要成分，胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定的比例混合，保持着胆汁的胶状溶解状态。当代谢异常，使胆固醇含量增高，胆固醇呈过饱和状态而析出成为结实。结实梗阻后胆汁淤滞，细菌入侵繁殖而导致感染。2．胆流力学因素：胆流动力障碍胆汁粘度畸形3.胆道感染：胆道感染—细菌的某些代谢产物，大肠杆菌产生的β葡萄糖醛酸胺可使可溶性的结合性胆红素水解为非水溶性的游离胆红素，并可和钙结合，沉淀为结石。细菌、虫卵—炎症坏死组织的碎屑可做结石的核心，以此为基础形成结石。常有Oddi氏括约肌痉挛因素引起的胆道梗阻，胆汁引流不畅，淤滞于胆道内，水分被吸收，有形成份沉淀形成结石。4.性激素5.伴随疾病（二）身心状况胆囊结石大—无症状,偶有钝痛。小—胆绞痛。胆总管结石引起夏科氏三联症(1)腹痛(2)寒战高热(3)黄疸肝内胆管结石左外叶多见右上腹或肝区胀痛，伴有发热黄疸。夏科氏三联症或并发急性梗阻性化脓性胆管炎（胆总管阻塞时）胆汁性肝硬变（肝内胆管结石阻塞时）(三)诊断检查B超、照影、PTC、ERCP和CT。护理诊断及预期目标疼痛焦虑营养失调（低于机体需要量）感染体液不足皮肤完整性受损潜在并发症：出血、休克、胆汁瘘、肺炎。护理措施疼痛的护理：肌注解痉止痛药或针刺止痛。心理护理：针对病人思想情况，作细致地解释和安慰。说明疾病情况、手术的重要性和必要性。改善营养，维持水、电解质和酸碱平衡：饮食调节和营养补充，重点是蛋白质和各种维生素的供给。呕吐应注意水、电解质的补充。腹腔及胆囊、胆道引流管的护理术后腹腔引流管的护理：引流管有乳胶管和双套管负压引流。观察有无渗液和胆汁瘘发生。引流管术后48—72小时拔除。胆囊胆道引流管的护理A．其安置部位，写明标志，如胆囊造瘘管、胆总管T型管。B．观察引流胆汁的量，颜色、性质。C．引流管的通畅。D．长期放置会放置会造成胆汁，术后7天左右即可用抬管方法，减少胆汁丢失。E．引流管的拔除，术后2周拔除，如体温正常，黄疸消失，胆汁每天减少至200—300ml，先行夹管1—2小时，10—14天逆行胆道造影，1—2天后拔管。5．并发症的观察和护理休克切口或引流管处出血或渗血术后早期胆瘘：多因胆囊管结扎松脱、钛夹滑脱或胆道损伤等所致。表现为术后或次日发生胆汁性腹膜炎，而腹腔引流管无胆汁流出，表现发热、腹痛和黄疸等。肺部并发症：常见的有肺不张和肺炎。健康教育评价第九章颅脑损伤病人的护理概述颅脑损伤在平时或战时均是一类常见的创伤，次于四肢伤居第二位，伤残率和病死率高于其他部位的损伤。颅脑损伤按程度分头皮损伤（轻），颅骨骨折（中），脑损伤（重）。第一节颅脑损伤头皮损伤解剖复习：头皮分五层（皮肤层，皮下层，帽状腱膜层，腱膜下疏松组织层，骨膜层）。护理评估健康史病因：①钝器撞击②锐器切割，砍、刺③机械力牵拉（二）身心状况1．头皮血肿：见P1237页三种头皮血肿鉴别表2．头皮裂伤：伤口大小、深浅不一、出血、异物头发，泥土3．头皮撕脱伤：出血、疼痛、休克、颈椎损伤。(三)诊断检查X线检查、CT扫描护理诊断/问题潜在并发症休克组织完整性受损有感染的危险疼痛恐惧护理目标血容量保持相对稳定组织受损得以妥善处理感染得到防治，损伤得到修复疼痛消失精神放松，情绪稳定护理措施处理：①小血肿加压包扎，大—无菌操作下穿刺，然后加压。血肿感染—尽早切开流，抗生素应用。②头皮裂伤-加压包扎止血，清创缝合、破抗应用③头皮撕脱伤急救：原则-保护创面，加压包扎止血，止痛、防止休克、植皮。⑴生命体征观察⑵预防感染⑶观察伤口有无渗血渗液⑷必要给予镇静剂⑸稳定情绪评价二、颅骨骨折解剖生理概要：颅盖由颞、顶、额、蝶、枕构成。内面有硬脑膜依附，并有脑膜中动脉或静脉窦依附，骨折时，易血管损伤。颅底：额、筛、蝶、颞、枕骨构成，内凹凸不平，前高后低，呈阶梯状，分前、中、后颅窝。护理评估健康史1.直接暴力2.间接暴力身心状态颅盖骨骨折：按形态分线形、凹陷、粉碎、穿入骨折。⑴线形骨折⑵凹陷性骨折2.颅底骨骨折：特点：①间接暴力,作用于颅底②线形颅盖骨折延续③依表现症状诊断,X线诊断意义不大。表现-见三种颅凹骨折表诊断检查头颅X线检查、CT扫描护理诊断/问题潜在并发症疼痛感知改变恐惧护理目标护理措施治疗：线形骨折-无需特殊治疗。凹陷骨折直径大于5CM应手术1.观察有无颅内继发感染2.协助作好头颅检查3.脑脊液漏的护理耳、鼻漏者,禁忌冲洗、堵塞或滴入药液。床头抬高15—20度高,并要保耳鼻清洁避免擤鼻涕,打喷嚏和咳嗽。禁忌腰穿,以免穿制服时颅内压降低,脑脊液返流,引起颅内感染。预防性使用抗菌素及破伤风抗毒素适当应用镇静剂心理护理健康教育评价三、脑损伤脑损伤可为原发性（脑震荡、脑挫裂伤）和继发性（脑水肿、颅内出血）。护理评估（一）健康史：（病因）1.直接暴力①加速性②减速性③挤压性2.间接暴力①传递性②挥鞭性③特殊方式损伤3.旋转暴力（二）身心状态1．脑震荡头部外伤后，出现短暂的大脑功能障碍，无明显器质性损伤，称脑震荡。表现：①意识障碍小于30分钟②逆行性健忘③头晕，头疼④神经系统检查阴性2．脑挫裂伤头部外伤后，脑组织发生器质性损伤。表现：①意识障碍：轻—数小时，重—数日、数周。②头疼，呕吐③生命体征变化④局灶性症状⑤脑膜刺激征3．脑内血肿：（1.）定义：当血液积聚脑颅某一局部，占据一定空间就会造成脑受压，颅内压升高，脑疝。（2）分类：①按发展速度：急性、亚急性、慢性。②按不同部位分：硬外、硬膜下、脑内血肿【硬脑膜外血肿】位于：颅骨内板与硬脑膜之间病因：脑膜中A出血表现：意识障碍：中间清障碍瞳孔变化定位变化生命体征改变其他诊断检查1．脑脊液检查2．头颅X线摄片3．腰椎穿刺：检查脑压有无出血和出血的程度。4．CT扫描及MRI扫描：CT直接了解脑损伤的情况继发性血肿等。MRI：小量的出血及对脑于、颅底等部位的显示比CT清楚。护理诊断潜在并发症脑疝、出血清理呼吸道无效有误吸的危险体温调节无效低效性呼吸型态有感染的危险有体液不足的危险有营养失调的危险疼痛有受伤的危险预期目标：护理措施（一）现场急救保持呼吸道通畅、首先处理危机生命的伤，开放性脑损伤--清创缝合，颅内血肿重度脑挫伤--紧急手术（二）病情观察1．意识状态GCS对伤者睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高15分，最底3分。见P241页表。球和瞳孔观察①立即一侧瞳孔散大提示外伤性散瞳。②进行性瞳孔散大，对侧肢体瘫痪，伴意识障碍提示脑受压。③双瞳孔大小多变，不等圆，对光反应差，提示脑干伤。④双瞳孔散大，光反应消失，眼球固定，提示临终。生命体征观察顺序：呼吸、脉搏、血压。①血压进行性升高，脉搏有力慢，呼吸深慢，提示颅内压升高。②血压下降，脉搏弱，呼吸不规则，提示脑干功能衰竭。锥体束征①伤后立即肢体偏瘫，提示原发性脑损伤。②伤后一段时间肢体偏瘫，提示继发性脑损伤。其他（三）颅内压监测（四）体位（五）控制脑水肿（六）防治水、电解质、酸碱失调（七）预防感染(八)营养支持（九）对症护理及并发症护理排尿护理躁动护理便秘高热处理五官及皮肤护理外伤性癫痫消化道出血症状外伤性尿崩症前后护理术前护理2．术后护理（1）卧位未清醒前平卧位，转向一侧。清醒后抬高患肢15°—30°。（2）饮食与补液每日补1500——2000ml（3）观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、肢体活动。引流量及性质。（4）脑脊液漏防感染（5）镇静止痛避免使用吗啡、躁动的护理加床栏杆（6）脑室引流护理（7）保持大便通畅用缓泻剂3．脱水疗法护理20%甘露醇25%山梨醇50%葡萄糖4．术后并发症观察及护理⑴出血⑵感染⑶中枢性高热⑷胃出血⑸尿崩症⑹顽固性呃逆⑺癫痫发作（十一）健康教育评价第二节颅内压升高定义：指颅内容物对颅腔壁所产生的压力，正常人侧卧位时脑脊液的压力为0.7—2.0kPa(70—200mmH2O)，儿童50—100mmH2O。超过2.0Kpa称颅内高压。成人颅腔是由颅骨构成的半密闭体腔，颅内容物是固定不变的。包括：脑组织*其容积最大，不会在短时间内被压缩，对颅腔容积代。偿作用小脑脊液对颅腔容积代偿起着重要的作用。脑脊液代偿容积最多达10%脑血液三者体积与颅腔容积是相适应的。其中一项体积增大其他两项的体积则须作相应的缩减，才能维持颅内压于正常水平。*当颅内压增高时，在保证脑组织代谢最低需要情况下，血液可提供颅腔总容积的3%作为代偿容积。这种代偿是有限度的，如果引起颅内压增高的因素持续存在，体积不断扩大，侧最终使所有代偿的空间都被利用，导致容积代偿功能耗竭。护理评估一、健康史（原因）引起颅内压增高的原因：占位病变：颅内肿瘤、颅内血肿脑积水脑水肿：感染、损伤脑循环血量异常二、身心状况（表现）头痛：搏动性头痛，尤以夜间、清晨为重。呕吐：喷射性呕吐，剧烈头痛相伴。称颅内压增高“三主症”视乳头水肿意识障碍：意识状态（GCS评分）评估防御反射如吞咽、呕吐、眨眼、咳嗽反射等是否存在或消失。生命体征变化。脑疝：临床上有。小脑切迹疝（颞叶钩回疝）是颞叶的海马回、钩回通过小脑幕裂孔向幕下移位。表现为头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍、瞳孔不对称（病侧逐渐扩大），对光反应迟钝或消失，病变对侧肢体运动障碍，病理发射出现等。枕骨大孔疝：增高时，小脑扁桃体经枕骨大孔疝入到颈椎椎管内称枕骨大孔疝。临床表现为后枕部疼痛，颈项强直或强迫体位、频繁呕吐、肌张力减低，四肢呈迟缓性瘫痪，呼吸和循环系统障碍，多见于幕下肿瘤。三、诊断检查腰椎穿刺测颅压是否增高，并可检查脑脊液生化指标。CT和MRI，提高准确率。护理诊断及预期目标潜在并发症清理呼吸道无效有误吸的危险疼痛有体液不足的危险营养失调有外伤的危险护理措施治疗原则：脱水治疗激素治疗冬眠低温治疗施行手术减压：内引流；外引流护理方法：密切观察病情变化：同前防止呼吸道梗阻（三）体位抬高头部30°—45°（四）控制液体入量（五）控制高热（六）维持营养（七）肢体活动障碍的护理（八）症状的护理（九）注意心理护理协助作好各项检查脑室引流的护理评价颅内压控制在200mmH2O或腹内压上升脑疝是否得以及时治疗与护理呼吸系统是否发生并发症头痛、呕吐症状是否得到有效控制病人是否发生意外伤害监病人基本营养需要是否满足病人便秘是否解除褥疮是否得以防治泌尿系感染是否得到预防或控制水、电解质代谢和酸碱平衡是否得以维持病人是否能正确对待疾病带来的反应第十五章胸部疾病病人的护理第二节气胸病人的护理胸膜腔内积气称为气胸。护理估计健康史原因：多由于肺组织、支气管破裂，空气逸入胸膜腔或因胸壁伤口穿破壁层胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。分为闭合性、开放性和张力性三类。身心状况闭合性气胸⑴概念：胸膜腔和外界不相同⑵病理：伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位⑶临床表现症状：呼吸困难体征：气胸的一般体征（提问）*望诊：肋间隙加宽，胸廓饱满*触诊：气管向健侧移位*叩诊：鼓音*听诊：呼吸音减弱X线：透明区治疗原则：穿刺排气开放性气胸⑴概念：胸膜腔和外界相同⑵病理：伤侧肺萎缩，纵隔向健侧移位。纵隔摆动缺氧、二氧化碳潴留⑶临床表现症状：严重的呼吸困难体征A．气胸的一般体征（提问）*望诊：肋间隙加宽，胸廓饱满*触诊：气管向健侧移位*叩诊：鼓音*听诊：呼吸音减弱B．胸部有开放性伤口，有气流声③X线：透明区扩大⑷治疗原则：迅速封闭胸部伤口，变开放性气胸为闭合性气胸穿刺排气或闭式引流张力性气胸⑴概念：伤口呈活瓣状，气体只进不出。⑵病理：伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位。⑶临床表现症状：极度的呼吸困难体征：气胸的一般体征（提问）望诊：肋间隙加块，胸廓饱满触诊：气管向健侧移位叩诊：鼓音听诊：呼吸音减弱皮下气肿X线：透明区扩大⑷治疗原则迅速封闭胸部伤口，变开放性气胸为闭合性气胸穿刺排气或闭式引流主要护理诊断及预期目标气体交换受损低效性呼吸型态清理呼吸道无效焦虑疼痛护理措施保持呼吸道通畅保持胸腔闭式引流通畅遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧病人血压平稳后，可采取半卧位保持室内空气湿润鼓励病人咳嗽和深呼吸剧烈疼痛的病人，给予止痛剂提供安静舒适的环境第三节胸腔闭式引流的护理1．原理和目的：根据胸膜腔的生理特点设计的，依据水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离。2．作用：排除积气积液恢复胸膜负压，促使肺复张平衡压力，预防纵隔摆动及肺萎陷发现活动出血及瘘等3．治疗：血、气、脓、胸。4．安放位置：排气、排血、排脓。5．闭式引流装置胸腔引流管（2）水封瓶：2000——3000ML光口瓶，硬橡皮塞及长100CM橡胶管，瓶灭菌后放置定量无菌等渗盐水，引流量多时，可用双封瓶。6．护理及注意事项严格灭菌管道封闭保持引流通畅观察玻璃瓶水柱随呼吸波动情况妥善固定记录引流量，性状及速度发生意外，及时正确处理(8)拔管水柱停搏，未见气体排出，X线肺膨胀良好可拔管。第二十七章泌尿及男性生殖系疾病第一节常见症状和诊疗操作护理排尿异常与护理（一）常见症状：尿频排尿次数明显增多，超过十次/日。见于尿量增多的尿崩症、糖尿病。（2）总尿量正常的每次少、次数多。例如膀胱结核及炎症。2、排尿困难、尿潴留前者是排尿费力，后者是膀胱有尿、而不能自行排出。见于（1）机械性梗阻（2）支配膀胱神经机能障碍。3、尿失禁尿液不受控制而自行排出。(1)真性尿失禁：膀胱尿道括约肌失去收缩能力假性尿失禁：当尿潴留时，膀胱内压力升高，超过尿道括约肌所控制能力。（3）压力性尿失禁：当咳嗽、抬重物使腹压增高时，发生一过性尿失禁。4、尿瘘是指尿液经不正常通道从膀胱自行流出。多因分娩损伤引起，如膀胱阴道瘘。（二）护理：心理护理对症护理休息、饮水、止痛、镇静。生活护理二、尿液异常与护理（一）常见症状：血尿RBC＞3个/高倍镜。依程度分肉眼及镜下血尿。依时间分(1)初血尿：提示病变在前尿道（2）终末血尿：提示病变在膀胱基底部或后尿道（3）全程血尿：提示病变在膀胱、输尿管或肾脏。引起血尿原因有尿路疾患，全身性或附近器官病变所致。脓尿WBC＞5个/高倍镜。提示泌尿系感染，也可见于泌尿系结核和结石病人。（二）护理正确留送尿标本心理护理休息尿三杯试验观察血尿性质和颜色深浅变化诊疗操作的护理经尿道器械检查的护理导尿管检查治疗：尿潴留、监测、细菌培养、测残余尿、了解狭窄及损伤种类：2．尿道探子检查适用：胱镜检查适用：禁忌：全身感染或尿路急性炎症，尿道狭窄，膀胱容量＜50ML护理X线检查与护理1。尿路平片KUB2．静脉肾盂造影IVP3．逆行肾盂造影4．肾血管造影其它检查B超膀胱冲洗密闭式冲洗开放式冲洗冲洗液：温度：35—37量：50—100ML2-3次/日泌尿外科各种引流管护理第十四章第一节泌尿系损伤肾损伤护理评估(一)健康史直接撞击、挤压、锐器、火器致伤间接震荡病理类型：肾挫伤肾部分裂伤肾全部裂伤肾蒂损伤(二)身心状况休克血尿疼痛腰部肿胀(三)诊断检查1.实验室检查尿液检查乳酸脱氢酶2.X线检查泌尿平片CTB超护理诊断及预期目标疼痛血尿3.组织灌流量改变4.活动无耐力5．有感染的危险6.恐惧、焦虑7．康复及保健知识缺乏护理措施治疗原则：非手术手术评价膀胱损伤病理：膀胱腹膜内破裂膀胱腹膜外破裂护理评估(一)健康史闭合性:骨盆骨折开放性:医原性:盆腔手术、膀胱镜检查、意外损伤。(二)身心状况休克排尿困难、血尿腹痛及腹膜刺激征尿外渗(三)诊断检查导尿及侧漏试验腹部平片B超护理诊断及预期目标1.组织灌流量改变2.疼痛3.血尿4.有感染的危险排尿异常护理措施治疗原则：手术修补膀胱引流尿外渗抗菌素应用见书336页三、尿道损伤护理评估(一)健康史闭合性损伤（1）会阴部骑跨伤造成球部损伤。（2）骨盆骨折耻骨支、坐骨支、损伤膜部。（3）器械穿过尿道两个弯曲（尿探、膀胱镜）。开放性损伤战伤、火器、锐器病理：尿道挫伤部分裂伤全层裂伤(二)身心状况尿道出血排尿困难与尿潴留尿外渗(三)诊断检查X线检查护理诊断及预期目标1.组织灌流量改变2.疼痛3.有感染的危险4.血尿5.躯体移动障碍7.焦虑护理措施治疗原则：恢复尿道的连续性引流尿外渗解除尿潴留防止尿道狭窄护理方法防治休克限制活动解除尿潴留防治感染心理护理手术前后护理康复指导第二节常见泌尿外科疾病及护理【泌尿系结石】病因：结石核心尿路感染、异物、营养缺乏。尿盐沉淀正常尿液中有晶体（草酸盐、尿酸盐、磷酸盐及胱氨酸盐），胶体（粘蛋白、粘多糖、核酸、尿素等）胶体保持尿液呈过饱和状态，阻止晶体聚合，当某些因素，可使晶胶体比例失调，晶体增高，胶体减少引起尿盐沉淀。1.新陈代谢紊乱甲状旁腺机能亢进2.尿路梗阻继发感染3.长期卧床骨质脱钙4.炎症产生尿酶，分解尿素，PH增高。5.其他地理、水质、饮食、遗传。病理：直接损伤感染梗阻表现：肾、输尿管结石疼痛、血尿、感染。膀胱与尿道结石尿频、尿急、尿疼，血尿，排尿困难，尿石嵌顿治疗原则：肾、输尿管结石1.非手术疗法2.手术疗法膀胱与尿道结石:护理估计：病史实验室检查影像学查护理诊断：疼痛有感染的危险有并发肾功能不全可能排尿障碍护理措施：一般护理解痉、止疼，促进排石体外震波碎石护理手术前后护理康复指导【肾结核】病因：继发于肺结核、骨与肠结核病理：结核菌经血循、淋巴播散两肾皮质—粟粒样结节，抵抗力强可自愈，抵抗力弱一侧肾实质形成结核病灶，扩大融合，干酪样坏死排除，形成空洞，结核性脓肾—膀胱结核—对侧肾结核—两肾功能损害。表现：尿频、尿急、尿痛初—脓液刺激，晚—膀胱挛缩血尿、脓尿终末血尿—溃疡出血，脓尿—干酪样坏死物排出肾区疼痛及肿块结核中毒症状治疗原则：全身支持，抗结核药物，手术治疗。护理估计：尿液检查膀胱镜查X线查护理诊断：1.营养失调2.排尿障碍并发肾功能不全可能有中毒危险焦虑护理措施：一般护理观察抗结核药物可能出现毒性反应肾手术后护理康复指导第十四章第四节前列腺增生护理评估一、健康史1.性激素代谢异常2．前列腺慢性炎症病理：突于膀胱出口—梗阻—排尿不畅—尿道前列腺部狭窄、弯曲、伸长—排尿困难—膀胱扩张—逼尿肌肥厚—假性憩室—输尿管、肾盂积水—肾功损害。二、身心状况1．尿频2．排尿困难3．血尿4．其他症状三、诊断检查：①直肠指检②残余尿测定③尿动力学检查④膀胱镜检查⑤泌尿系统X线检查护理诊断及预期目标排尿障碍尿潴留潜在并发症焦虑睡眠型态紊乱有体液不足的危险有感染的危险护理措施治疗原则：非手术，手术，急性尿潴留处理。主动倾听病人或家属所提出的问题。随时观察病人排尿情况。注意排尿次数。正确指导病人合理补充水份及营养。留置导尿管的病人应定时擦洗消毒尿道后。注意观察尿色的变化。随时注意病人的心理反应。疼痛可给予解痉止痛药。术后常规给予缓泻剂。10．术后留置尿管持续冲洗。11．减轻术后拔管后出现的尿失禁或尿频现象，2—3天瞩病人呼吸时收缩腹肌、臀肌及肛门括约肌。第二节泌尿系结石护理评估一、健康史1.结石核心尿路感染、异物、营养缺乏。尿盐沉淀正常尿液中有晶体（草酸盐、尿酸盐、磷酸盐及胱氨酸盐），胶体（粘蛋白、粘多糖、核酸、尿素等）胶体保持尿液呈过饱和状态，阻止晶体聚合，当某些因素，可使晶胶体比例失调，晶体增高，胶体减少引起尿盐沉淀。1).新陈代谢紊乱甲状旁腺机能亢进2).尿路梗阻继发感染3.)长期卧床骨质脱钙4.)炎症产生尿酶，分解尿素，PH增高。5.)其他地理、水质、饮食、遗传。病理：局部损伤感染梗阻二、身心状况疼痛：肾绞痛血尿：终末血尿或镜下血尿合并感染：出现脓尿，可伴感染症状其他：排石史、腰部积水引起包块等三、诊断检查尿液检查血液生化检查：可见红细胞，感染有脓细胞。影像学检查：95%的结石可显影。护理诊断及预期目标：疼痛焦虑有感染的危险有并发肾功能不全可能排尿障碍潜在并发症护理措施治疗原则：1．非手术治疗适用于结石小于1.0cm大量饮水加强运动促进结石的排出中西医结合治疗饮食疗法肾绞痛治疗：用阿托品或654-2。体外冲击波碎石手术疗法措施：观察排尿形态，促进排尿功能正常感染的观察及护理注意尿液的观察手术取石术后应注意伤口及引流管的护理健康知识的宣教第三节泌尿系结核病因：继发于肺结核、骨与肠结核病理：结核菌经血循、淋巴播散两肾皮质—粟粒样结节，抵抗力强可自愈，抵抗力弱一侧肾实质形成结核病灶，扩大融合，干酪样坏死排除，形成空洞，结核性脓肾—膀胱结核—对侧肾结核—两肾功能损害。表现：尿频、尿急、尿痛：初—脓液刺激，晚—膀胱挛缩。血尿：镜下血尿、全程血尿、终末血尿。脓尿：干酪样坏死物排出，呈米汤样脓尿。肾区疼痛及肿块结核中毒症状诊断检查：尿液检查膀胱镜查X线查治疗原则：一般治疗药物治疗手术治疗护理诊断及预期目标：1.营养失调2.排尿障碍并发肾功能不全可能焦虑疼痛潜在并发症护理措施：向病人讲解营养对结核病治疗及康复的重要性。治疗期间讲解持续药物治疗重要性。注意病人膀胱刺激症状。遵医嘱定期留取病人尿液进行尿常规。疼痛明显向主管医师反映。如病人突然体温升高、腰部疼痛，可能是结核破坏或肾积脓，向主管医师反映。手术治疗的病人应做好伤口的护理及药物治疗。第五节泌尿系肿瘤一、肾肿瘤病因：与吸烟有关，家族史女性与咖啡有关病理：伴有出血、坏死、纤维化斑块，破坏全部肾脏，并可侵犯邻近脂肪、肌肉组织、血管及淋巴等。向静脉内扩散形成癌栓，可延伸进入肾静脉、下腔静脉甚至右心房。可转移致肺、脑、肝、皮肤、甲状腺等。表现：血尿无痛性间歇性肉眼血尿肿块腰痛其他：发热高血压血沉块贫血肝功能异常食欲不振免疫系统改变精索静脉曲张5．辅助检查：实验室检查影像学检查治疗原则：手术切除二、膀胱肿瘤病因：染料橡胶中,氨基苯酚\芳香族胺致癌。色氨酸，烟酸代谢障碍表现：血尿尿频、尿急、尿痛排尿困难其他治疗原则：手术，化疗及放疗。三、泌尿肿瘤病人护理护理诊断及预期目标：营养失调疼痛排尿异常潜在并发症焦虑护理措施：注意病人尿液颜色的变化注意病人疼痛性质的观察注意引起低热原因的鉴别与观察对贫血严重的病人照顾好起居根治性肾癌切除的护理病人对肾癌相关知识缺乏进行宣教第二节常见泌尿外科疾病及护理【泌尿系肿瘤】一、肾肿瘤表现：血尿无痛性间歇性肉眼血尿肿块疼痛其他治疗：二、膀胱肿瘤病因：染料橡胶中,氨基苯酚\芳香族胺致癌。色氨酸，烟酸代谢障碍表现：血尿尿频、尿急、尿痛排尿困难其他治疗原则：手术，化疗及放疗。三、泌尿肿瘤病人护理护理估计：1.症状膀胱镜、CT、MRI检查。护理诊断：营养失调疼痛排尿异常潜在并发症焦虑护理措施：心理护理饮食手术前后护理放疗及化疗护理康复指导【前列腺增生】病因：性激素代谢异常前列腺慢性炎症病理：突于膀胱出口—梗阻—排尿不畅—尿道前列腺部狭窄、弯曲、伸长—排尿困难—膀胱扩张—逼尿肌肥厚—假性憩室—输尿管、肾盂积水—肾功损害。表现：尿频排尿困难其他治疗原则：非手术，手术，急性尿潴留处理。护理估计：50岁男性，进行排尿困难。直肠指诊，B超，膀胱镜检查。护理诊断：排尿障碍尿潴留潜在并发症焦虑护理措施：术前护理术后护理耻骨上膀胱造瘘观察防止术后出血耻骨上造瘘拔除预防感染加强基础护理第四十七章泌尿其他疾病病人的护理包茎、包皮过长一、包茎定义：包茎－包皮口狭小，包皮与阴茎头粘连，致包皮不能上翻，不能露出阴茎头者。表现：1.包茎致包皮口狭小,排尿时呈---球形.2.包皮与阴茎头粘连,造成---排尿困难.3.积垢或形成结石,慢性刺激---龟头炎,长期炎症-----阴茎癌治疗:包皮环切术.包皮嵌顿----手法复位.二、包皮过长定义：包皮遮盖阴茎头和尿道口，但能上翻露出阴茎头者。表现：经常发生炎症感染与龟头粘连治疗:炎症消退，包皮环切术。第二节隐睾定义：睾丸下降不全或睾丸未下降称隐睾。（复习睾丸下降生理）分类：单侧占2/3右侧占70%,左侧占30%分双侧占1/3位置分:腹内占8％，阴囊上方占20％，腹股沟管约占72％表现：阴囊一侧或双侧无睾丸，可在腹股沟管内触及到大小正常或小于的正常睾丸，有时合并疝。治疗:绒毛膜促性腺激素（HCG）促性腺释放激素（GnRH）原则：⑴10月龄小儿采用GnRH喷鼻治疗⑵采用GnRH喷鼻治疗无效者，每周HCG1500U，连用3周⑶采用上述治疗无效在2周岁前手术治疗，手术：采用睾丸内固定第三节鞘膜积液定义：鞘膜内液体的分泌与吸收失去平衡，液体超过正常量形成囊肿者，称谓鞘膜积液。病因分类：1．睾丸鞘膜积液2．精索鞘膜积液3．睾丸精索鞘膜积液4．交通性鞘膜积液表现：站立是下坠感多曾卵圆形，表面光滑，有囊性感，触不到病侧睾丸和附睾，透光试验阳性。3．精索鞘膜积液位于睾丸上精索部位，可触到睾丸和附睾。4．睾丸精索鞘膜积液，可触及阴囊内梨形肿块，睾丸和附睾触不清。5．交通性鞘膜积液鉴别：与斜疝、睾丸肿瘤鉴别治疗:治疗:1．婴儿鞘膜积液和急性炎症――控制炎症，自行吸收2．成人鞘膜积液――手术（鞘膜反转术）第四十七章泌尿其他疾病病人的护理包茎、包皮过长一、包茎定义：包茎－包皮口狭小，包皮与阴茎头粘连，致包皮不能上翻，不能露出阴茎头者。表现：1.包茎致包皮口狭小,排尿时呈---球形.2.包皮与阴茎头粘连,造成---排尿困难.3.积垢或形成结石,慢性刺激---龟头炎,长期炎症-----阴茎癌治疗:包皮环切术.包皮嵌顿----手法复位.二、包皮过长定义：包皮遮盖阴茎头和尿道口，但能上翻露出阴茎头者。表现：经常发生炎症感染与龟头粘连治疗:炎症消退，包皮环切术。第二节隐睾定义：睾丸下降不全或睾丸未下降称隐睾。（复习睾丸下降生理）分类：单侧占2/3右侧占70%,左侧占30%分双侧占1/3位置分:腹内占8％，阴囊上方占20％，腹股沟管约占72％表现：阴囊一侧或双侧无睾丸，可在腹股沟管内触及到大小正常或小于的正常睾丸，有时合并疝。治疗:绒毛膜促性腺激素（HCG）促性腺释放激素（GnRH）原则：⑴10月龄小儿采用GnRH喷鼻治疗⑵采用GnRH喷鼻治疗无效者，每周HCG1500U，连用3周⑶采用上述治疗无效在2周岁前手术治疗，手术：采用睾丸内固定第三节鞘膜积液定义：鞘膜内液体的分泌与吸收失去平衡，液体超过正常量形成囊肿者，称谓鞘膜积液。病因分类：1．睾丸鞘膜积液2．精索鞘膜积液3．睾丸精索鞘膜积液4．交通性鞘膜积液表现：站立是下坠感多曾卵圆形，表面光滑，有囊性感，触不到病侧睾丸和附睾，透光试验阳性。3．精索鞘膜积液位于睾丸上精索部位，可触到睾丸和附睾。4．睾丸精索鞘膜积液，可触及阴囊内梨形肿块，睾丸和附睾触不清。5．交通性鞘膜积液鉴别：与斜疝、睾丸肿瘤鉴别治疗:治疗:1．婴儿鞘膜积液和急性炎症――控制炎症，自行吸收2．成人鞘膜积液――手术（鞘膜反转术）第十六章骨及关节疾病病人的护理第一节骨折病人的护理概论骨的完整性连续性遭到中断一、分类1．按骨折处是否与外界相通分类（1）闭合性骨折：骨折断端与外界不相通。（2）开放性骨折：骨折断端与外界相通。2．按骨折的程度与形态分类（1）不完全性骨折：骨质连续性部分中断。（2）完全性骨折：骨质连续性完全中断。3．按骨折的稳定性分类（1）稳定骨折（2）不稳定骨折4．按骨折后时间长短分类（1）新鲜骨折：＜3周（2）陈旧骨折：>3周二、骨折的愈合过程血肿机化期：2—3周。骨痂形成期：从伤吼周开始。3.骨痂塑性期：从伤后6—8周开始。三、影响骨折愈合因素全身因素局部因素（1）骨折两端的血供良好者。（2）软组织损伤或开放损伤。（3）骨折断端接触面越大。（4）骨折合并感染影响愈合。护理评估健康史直接暴力间接暴力：传导、杠杆或旋转作用所造成的骨折。肌肉牵拉：肌肉突然强烈收缩造成的骨折积累劳损：慢性压力集中作用于骨骼。病理骨折：原有骨病的基础上，轻微外力，发生的骨折。（二）身心状况全身表现（1）体温升高：体温可略升高，但不超过38℃。（2）休克：见于多发性骨折、股骨干骨折及严重的开放性骨折。局部表现（1）特殊体征①畸形②反常活动③骨擦音（感）（2）其他体征疼痛与压痛局部肿胀与瘀斑功能障碍（三）骨折辅助检查（1）X线检查：确定骨折的部位、型态及移位情况，必须包括正、侧位片，或邻近关节，还要加摄特定位。（2）CT扫描（四）并发症1．早期：休克、血管损伤、神经损伤、内脏损伤、骨筋膜室综合征、脂肪栓塞、感染。2．晚期：关节僵硬、损伤性骨化、愈合障碍、畸形愈合、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩等。护理诊断及预期目标疼痛有皮肤、组织完整性受损躯体活动障碍活动无耐力有感染的危险焦虑知识缺乏潜在并发症护理措施治疗原则复位、固定、功能锻炼1．骨折的急救处理（1）抢救生命：遵循保命第一的原则。注意有无昏迷、呼吸困难、窒息、大出血及休克。要保持呼吸道通畅，先处理危及生命的损伤。（2）伤口包扎（防止继续损伤或污染）①动作轻柔②外露的骨折断端现场不能复位③用无菌敷料或就地取材进行包扎（3）妥善固定用夹板或就地取材进行固定（4）迅速转运：脊柱骨折者应平抬平放硬板转送；颈椎骨折者应双手牵引头部使之维持在中立位。（5）开放性骨折的处理：尽早清创缝合，防止感染2．提供心理社会支持3．疼痛的观察和护理不要盲目地给予止痛剂。针对引起疼痛的不同原因对症处理。对疼痛严重应用吗啡、度冷丁。护理操作时动作要轻柔、准确。4．协助医生进行治疗⑴复位、⑵固定、⑶功能锻炼①早期：伤后1—2周内，原则上骨折部上、下关节不活动，身体其他部位均应进行正常活动。目的是促进患肢血液循环，以利消肿和稳定骨折②中期：2周后伤肢肿胀消退，逐步恢复骨折部上、下关节的活动，由被动转为主动活动。肢体不负重的锻炼。③后期：是加强患肢关节的活动和负重，使各关节迅速恢复正常活动范围和肢体正常力量。二、常见骨折（一）肱骨髁上骨折：指肱骨髁上约2cm以内的骨折。以伸直型多见1、病因：跌倒时手掌着地所致2、临床表现（1）骨折的一般表现和专有体征（2）肘后三角的关系正常（3）X线检查：明确骨折的类型及程度（4）并发症：易造成肱动、静脉及神经损伤3、治疗：一般采用手法复位及肘关节屈曲位外固定。4、护理：注意患肢桡动脉搏动及末梢血运、感觉、活动情况，晚期注意有无骨化性肌炎、肘内翻畸形、Volkmann’s挛缩（二）桡骨远端骨折：发生于桡骨远端约2~3cm内。以伸直型（Colles’骨折）多见。1、病因：跌倒时腕部背伸，以手掌撑地所致2、临床表现（1）“餐叉”畸形：骨折远端向背侧移位所致（2）“枪刺刀”畸形：骨折远端向桡侧移位所致（3）X线检查：确诊3、治疗原则：手法复位，石膏或小夹板固定于腕屈尺偏位2周后，改为腕功能位固定2周。4.护理观察远端的血运、感觉，缺血性肌挛缩等。固定期间作手指、肘、肩部的伸屈活动，拆除固定后进行腕关节功能锻炼。（三）前臂双骨折1.病因：1.)直接暴力:横形骨折、粉碎骨折2.)间接暴力:手触地(桡高尺低)3.)旋转暴力:(桡低尺高)2.临床表现（1）其他体征（2）特殊体征(3)骨筋膜室综合征、3.治疗原则复位、固定、功能锻炼4.护理观察远端的血运、感觉，缺血性肌挛缩等。(四)股骨骨折1、股骨颈骨折（1）分类：头下骨折、经颈骨折、基底骨折。头下骨折最易并发股骨头缺血性坏死及不愈合。（2）病因：多见于老年人，常是跌倒时，下肢外旋而致。（3）临床表现患髋疼痛、活动障碍患肢呈缩短外旋畸形大转子上移X线检查：确诊（4）治疗无移位者：持续皮牵引6~8周后逐渐扶拐下床。有移位者：在X监视下，手法复位后行多针内固定。并发股骨头坏死或不愈合者：人工股骨头置换。4.护理观察股骨头缺血性坏死等。2、股骨干骨折：易并发大出血，接诊时或在治疗前后应注意患肢远端动脉搏动病因：1.)直接暴力:横形骨折、粉碎骨折2.)间接暴力:斜形、螺旋骨折病理上1／3骨折：屈曲、外展、外旋中1／3骨折：移位、成角畸形下1／3骨折：股A、V脉、坐骨神经损伤临床表现（1）一般体征（2）特殊体征（3）大出血、休克第二节脊柱骨折1、病因：多有间接暴力所致，可造成锥体压缩或粉碎性骨折，严重者可合并关节脱位或脊髓损伤。2、临床表现局部疼痛、肿胀、压痛、叩击痛脊柱活动受限胸、腰椎骨折常有后突畸形合并截瘫时，损伤脊髓平面以下感觉、运动、反射障碍。高位截瘫时可出现四肢瘫痪、呼吸困难甚至呼吸停止。X线检查：明确诊断3、治疗（1）颈椎骨折：压缩骨折或移位较轻者用枕颌带牵引；较重者用持续颅骨牵引。一般牵引4~6周，X线检查复位良好可改用头颈胸石膏固定3个月。（2）胸、腰椎骨折：压缩程度在1/3以内者，应平卧硬板床，骨折处垫厚枕，数日后逐渐进行腰背肌后伸锻炼，6~8周后带围腰渐下床活动；锥体压缩重且后突畸形明显者，应在俯卧位使脊柱后伸情况下进行复位，随后做石膏背心固定3个月。（3）伴有脊髓损伤者：及早切开复位并行椎板切除术，必要时考虑适当内固定或脊柱植骨融合术以稳定脊柱。第十七章第三节关节脱位病人的护理脱位定义：构成关节的关节面对和关系失常，称关节脱位。分类1、按脱位后时间分：新鲜脱位<3周，陈旧脱位>周2、按关节腔是否与外界相通分：闭合性脱位，开放性脱位3、按脱位程度分：全脱位，半脱位4、按远侧骨端关节面移位方向分：前脱位，后脱位，侧方脱位。护理评估（一）健康史1、创伤性脱位：外伤所致2、先天性脱位：与先天发育异常有关3、病理性脱位：由于关节病变引起4、习惯性脱位：由于第一次脱位处理不当，使关节周围软组织受损，以后每遇轻微外力就可发生脱位。（二）身心状况1、一般表现：疼痛、肿胀、活动障碍。2、专有体征：畸形弹性固定关节盂空虚（三）诊断检查X线检查：明确诊断（四）并发症：骨折、血管损伤、神经损伤、骨化性肌炎或创伤性关节炎护理诊断1.部分自理缺陷2.疼痛3.潜在并发症：有周围神经血管功能障碍。4.有废用性综合征的危险。护理措施治疗：复位、固定、功能锻炼。复位：及早进行手法复位，必要时可麻醉。手法复位失败或合并关节内骨折软组织嵌入、陈旧性脱位者可手术复位。固定：2~3周功能锻炼：指导病人在固定期间及拆除固定后注意功能锻炼。护理方法:给予病人生活上的照顾。协助医生及时复位。疼痛时可遵医嘱给予止痛剂。石膏固定者牵引者应经常检查牵引的位置有无变化。抬高患肢，以利静脉回流。做好术前准备及术后伤口及血液循环的观察。8.固定期间功能锻炼。常见几种脱位（一）肩关节脱位:最常见病因：常因跌倒时手掌着地，间接暴力使肘旋位时过伸所致。上臂外展、外旋2.表现:（1）局部疼痛、不能活动（2）“方肩”畸形（3）原关节盂空虚(4）杜加氏征阳性（Dugas征）3、治疗：复位后屈肘900悬托固定于胸前3周4、护理：（1）观察患肢远端感觉、运动及血运情况。注意有无臂从神经损伤（2）X线检查了解有无骨折（3）指导病人进行功能锻炼（二）肘关节脱位1、病因2.表现:(1)疼痛、功能障碍(2)肘部明显畸形（3）患肘弹性固定于半伸位（4）肘后三角关系失常3、治疗：手法复位后长臂石膏固定肘关节于900功能位3周4、护理：指导病人进行功能锻炼（三）髋关节脱位1、病因：髋关节在屈曲、内收时外力所致。2、临床表现：（1）患髋疼痛、活动障碍（2）患肢缩短（3）患髋被弹性固定于屈曲、内收、内旋畸形位（4）大转子上移，臀部异常隆起，可触到移位的股骨头（5）X线检查可明确诊断治疗：在腰麻或全麻下以特殊手法复位后将患肢在伸直、轻度外展位持续皮牵引固定3~4周。护理：指导病人进行功能锻炼。3个月内避免患肢负重。电教：骨折的手法复位（240-1）第十七章第四节骨与关节炎症病人的护理一、急性血源性骨髓炎（一）病因病理：机体抵抗力下降，身体其他部位感染病灶经血流而致，引起骨髓、骨质、骨膜的急性化脓性感染。常见于儿童。发病部位多在胫骨、股骨、肱骨等长管骨的干骺端。80%的致病菌是金黄色葡萄糖菌，约16%为乙型链球菌，其余为白色葡萄糖菌。病理特点是骨质破坏、坏死和反应性骨质增生同时存在。（二）临床表现1、全身感染中毒症状2、局部干骺端持续剧痛及深压痛3、窦道、病理性骨折4、血培养阳性5、骨膜下或骨质内抽出血液6、X线：2~3周后有阳性发现（三）治疗1、全身抗感染及支持疗法2、患肢制动3、尽早开窗引流二、慢性化脓性骨髓炎病人的护理病因：1．由急性化脓性骨髓炎演变而来。当炎症未能及时控制，产生了大量泌物自窦道内流出，造成有多种细菌的混合感染。死腔内含有炎性肉芽组织和脓液。表现：全身为慢性病变，如苍白、消瘦。局部肢体可有增粗变形，易破溃或形成破溃，愈合缓慢，患肢肌肉萎缩。少数并发关节炎或病理性骨折，造成患肢功能障碍。X线检查：骨密度不均匀，轮廓不规则，死骨的密度较周围骨质高，边缘不规则，周边有空隙。处理原则：手术治疗为主。手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。护理诊断及预期目标潜在并发症：中毒性休克疼痛：与渗出液进入骨髓腔有关营养失调：低于机体需要量有废用性综合征的危险护理措施：注意生命体征的观察测量体温、脉搏，并记录。高热处理中毒性休克发生，立即通知医生。2．注意体液平衡：多饮水或果汁，及时补充液体，维持体内电解质平衡。3．适当给予镇痛剂，必要时石膏固定或皮牵引限制患肢活动。4．预防感染：应用抗生素冲洗时，创面分泌物多时，应随时更换敷料，抗生素治疗时，必须注意药物副作用及毒性反应。炎症控制后，尽早作功能锻炼三、化脓性关节炎病人的护理病因：见于儿童，好发于髋及膝关节部位。细菌经其他部位的化脓病灶经血液循环传播至关节腔内。关节附近的化脓性骨髓炎直接侵犯所致。外伤，细菌直接进入关节腔内而引起病原菌为金葡菌。表现：起病急，有全身不适、食欲减退、高热寒战等急性感染的全身症状。关节红、肿、热、痛。患侧区域淋巴结肿大并有压痛。X线检查：早期关节周围软组织肿胀，关节间隙变窄，骨面有破坏或增生，晚期发生纤维或骨性融合。细菌培养阳性。处理原则：非手术治疗早期应用足量而有效的抗生素，增加营养，提高机体抵抗力。局部制动：进行牵引或石膏固定。关节抽脓及关节内注射抗生素。手术治疗：经3—4日积极治疗，中毒症状不减轻者，应切开排脓，并用大量生理盐水加抗生素灌洗。护理诊断：同骨髓炎。护理措施：牵引能减轻化脓性关节炎病人的肌肉痉挛石膏固定急性炎症期：可作四头肌收缩运动，防止肌肉萎缩和关节粘连其余同骨髓炎的护理措施。四、骨与关节结核病人的护理结核菌通过循环系统侵入骨或关节，称为骨与关节结核。继发于肺结核。通过血流或淋巴感染邻近病灶直接蔓延。好发于青壮年。以脊柱最为多见，其次为膝、髋关节。病因：全身因素：过于劳累、营养不良、患有其它慢性疾病等。局部因素：慢性劳损和外伤可降低局部抵抗力，而诱发。分类：单纯骨结核单纯滑膜结核全关节结核表现：全身结核中毒症状局部：早期有关节肿胀、不适。晚期：关节活动障碍。发生畸形和强直。寒性脓肿、破溃形成窦道，流出脓液或坏死骨，脓肿也可冲破空腔脏器形成内瘘。窦道的混合感染而加重症状。实验室检查：血沉多增快，白细胞正常或稍增高，轻度贫血。X线检查：骨的破坏，晚期可见死骨。结核仅有骨质疏松和软组织肿胀，晚期关节破坏。处理原则：全身治疗：休息、加强营养，改善病人全身情况。抗结核药物，以异烟肼、利副平、乙胺丁醇、链毒素等联合用药。局部治疗：局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药和手术治疗。护理诊断：活动无耐力有废用综合征的危险潜在并发症护理措施：心理护理活动休息：局部制动直，观察患肢感觉、运动、皮温、血运等情况。功能锻炼应循序渐进，持之以恒。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化饮食病人瘦弱，活动困难，按摩受压部位和骨隆突出处。必要时于臀部垫气垫。观察抗结核药物反应。第七节脊柱疾患病人的护理一、腰椎间盘突出症病人的护理是由于椎间盘的退行性变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾引起的一组临床综合征。【病因与病理】好发于青壮年：椎间盘退行性改变急性或慢性的损伤病理形态：隆起型破裂型游离型【评估】以腰4/5、腰5骶1两间隙发病率最高，占90%—96%。男女之比为6：1。分为旁中央型：居多，压迫神经根引起腰疼和根性放射疼。中央型：突出可压迫马尾产生括约肌功能障碍。症状①腰痛及下肢放射性痛（即坐骨神经痛），坐骨神经痛起始于要部，沿臀部、大腿后外侧放射至小腿后外侧及足趾。咳嗽、喷嚏或腹部用力时症状可以加重。②中央型巨大突出的间盘可以压迫马尾神经，引起大小便功能障碍。体征①脊柱外观：腰椎侧凸，位于神经根的腋下，则凸向健侧；位于经根肩部时，凸向患侧。②压痛：棘突及棘突旁常有压痛。③反射：L5—S1跟腱反射减弱或消失；L3—4膝腱反射的改变。④感觉：相应的感觉减退区。⑤直腿抬高试验：抬高患肢60°以内，出现下肢放射性疼痛为阳性，90°以上呈阳性。【处理原则】经保守治疗而缓解或治愈。出现下列情况应积极手术治疗：保守3—6个月无效。影响工作生活合并椎管狭窄出现马尾神经损伤出现足下垂手术方式为：腰椎后路【主要护理诊断】疼痛潜在并发症知识缺乏【护理措施】疼痛的处理绝对卧床两周骨盆牵引一般在20Kg以内，可以持续或间断牵引。热敷等理疗口服非甾体类消炎两周后开腰背肌锻炼手术前后护理术前：鼓励病人进行腰背肌锻炼术后：卧硬板床，A观察生命体征，注意引流是否通畅B术后每2小时给病人轴线翻身一次C术后当天练习直腿抬高D3天可下床，带腰围活动3个月。E康复期告诉病人出院后行走和外出时需戴腰围。二、颈椎病是因颈椎间盘退行性变及其继发性改变，刺激或压迫邻近组织，如脊髓、神经根、椎动脉、交感神经，并引起各种症状和体征，称为颈椎病。发病年龄中年以上，男性较多，好发部位为颈5—6椎间盘。【护理评估】健康史颈椎间盘退行性变：颈椎力学功能发生紊乱，椎间关节及其周围韧带发生变性、增生、钙化。椎间隙变窄，节囊、韧带松弛，椎间盘向四周膨突。先天性或发育性颈椎管狭窄损伤：长久伏案工作，已发生退变的颈椎可加速退变过程而发病。二、身心状况神经根型颈椎病：退行性变的椎间盘发生向后外则突出，钩椎关节、椎间关节增生肥大等，压迫或刺激神经根所致。先有颈部疼痛及僵硬感，疼痛在短期内向肩部及上肢放射，当用力咳嗽、打喷嚏、颈部活动时疼痛加重。诉说上肢有沉重感，皮肤、指端麻木感，上肢肌力下降，指动作不灵，当头部、上肢姿势不当，或者突然改变头部、上肢的位置时，可发生触电样剧烈锐痛。查体：颈部肌肉痉挛，头部歪向患侧，且患侧肩部上耸，以减轻疼痛不适。病程长上肢肌肉萎缩。颈肩部局限性压痛。颈部、肩关节活动受限。上肢牵拉实验阳性。脊髓型颈椎病：原因髓核中央型后突，椎体后缘骨赘增生，黄韧带肥厚、后纵韧带钙化等使脊髓受到压迫。早期受压，来自脊髓前方，侧束、椎体束损害较明显，四肢症状表现为主，手部发麻、活动不灵、精细活动失调、握力减退、下肢乏力、行走不稳、脚底有踩棉花样感觉。交感神经型颈椎病：一系列的交感神经症状。兴奋性症状：头痛、头晕、头部活动时加重，有恶心、呕吐等消化道反应；视力下降、瞳孔扩大或缩小；耳鸣，听力减退；心率加快，心律不齐，血压升高，感心前区疼痛不适。抑制性症状：头晕、眼花、流泪、鼻塞、心率过缓，血压下降，胃肠道胀气等。椎动脉型颈椎病：由于颈椎退行性变，横突孔变狭窄，上关节突增生肥大而直接压迫或刺激椎动脉；表现为椎动脉供血不足的症状：眩晕；头痛；视觉改变；猝倒。三、诊断检查X线拍片。CT和MRI检查显示椎间盘突出。脑脊液动力学测定。【护理诊断及其预期目标】疼痛活动无耐力感知改变有受伤的危险组织灌注量改变潜在并发症有感染的可能【护理措施】保持有效牵引，行下颌枕带牵引时，牵引重量不应超过6kg。每日可数次，每次1小时左右；解除肌肉痉挛，增大椎间隙，减少椎间盘的压力，促进嵌顿于节内的滑膜皱襞复位等。颈托或围领的应用，选择规则合适的颈托或围领，并教会病人怎样使用。局部推拿按摩，减轻肌肉痉挛，改善局部血液循环。一般每日2次，每次20—30分钟。药物治疗：用非甾体抗炎药，肌肉松弛剂及镇静止痛剂。局部封闭疗法：采用局部痛点注肾上腺皮质类固醇。常规方法是定点→消毒→注射→包扎。一般可用醋酸强地松0.5—1ml，加2%利多卡因1—4ml，7—10天1次。术前准备稳定病人情绪给予心理支持。作好术前常规准备。预防术后感染，术前1—2天给予抗生素。准备好手术中物品。术前教会病人作推移气的训练，以适应术中牵拉气管操作。（七）术后护理第十六章骨及关节疾病病人的护理骨科常用护理技术一、骨科病人一般护理心理护理：安慰和关怀，解释长期卧床注意问题及功能锻炼的方法意义卧床护理：做好生活护理，大小便护理，保持会阴及床单清洁。进行皮肤护理。饮食护理；应多吃水果蔬菜，以防便秘。长期卧床易发生骨质脱钙，应多饮水，预防泌尿结石。防止畸形：外固定病人，注意保持肢体功能位置。物理疗法：功能锻炼：目的、方法。二、骨科病人手术前后护理1、术前护理：骨科备皮与一般手术备皮不同2、术后护理：（1）伤口护理（2）观察肢体远端情况（3）指导合理的功能锻炼三、骨科外固定病人的护理小夹板固定病人的护理选择相应规格夹板及衬垫外捆布带，松紧应适度注意观察患肢远端情况抬高患肢进行康复保健知识教育石膏绷带固定病人的护理石膏绷带包扎法石膏绷带固定后的护理（1）抬高患肢：高于心脏20cm（2）注意观察肢体远端情况：注意皮肤色泽、温度、感觉、活动及肿胀等情况。（3）保持清洁，避免受潮。（4）待其自然硬化，未干前，尽量少搬动病人。（5）指导病人功能锻炼（6）拆除石膏后，温水清洗皮肤，涂擦保护剂。指导病人继续功能锻炼。牵引病人的护理做好牵引术的配合工作牵引术后护理（1）设置对抗牵引（2）保持有效牵引（3）持续牵引的观察：颜色、温度、桡动脉或足背动脉搏动及充盈情况、指趾有无疼痛麻木的感觉。（4）骨牵引针孔的处理（5）每周定期检查皮牵引肢体，做好皮肤护理。（6）预防并发症：①防肌肉萎缩，关节僵直。②预防褥疮③防止坠积性肺炎④预防便秘四、截瘫病人的护理1．护理估计（1）估计瘫痪程度：截瘫指数判定（2）通过观察估计，及时了解截瘫三大并发症（3）肢体瘫痪可能导致肌肉萎缩、关节僵直（4）通过观察或调查，及时了解病人情绪反应护理诊断生活自理能力低下或生活不能自理焦虑、悲哀或绝望潜在的呼吸困难或窒息便秘或大便失禁尿潴留或尿失禁潜在的废用综合症潜在的并发症皮肤完整性受损的危险缺乏家庭支持3、护理措施心理护理加强生活护理皮肤和肢体护理泌尿系护理呼吸道护理消化道护理第五节软组织损伤病人的护理腰肌劳损腰部肌肉及其附着点的筋膜、甚或骨膜的一种长期积累性、慢性损伤性炎症。病因与病理：慢性积累性损伤：多数患者与其职业习惯有一定关系，弯腰工作者，腰肌则代偿性肥大、增生并持续处于紧张状态，痉挛的腰肌使小血管受压，供氧量减少，前列腺素、炎性细胞因子等代谢产物聚集，刺激局部产生损伤性炎症发应并导致疼痛。急性腰扭伤迁延不愈。表现：为青壮年，无明显诱因的腰背疼，位于下腰部，反复发作。休息后好转，卧床久后加重。查体或双侧腰背肌痉挛，腰椎前屈或后伸受限，固定压痛点。处理原则：预防是减少发病疼痛部位进行理疗腰背肌锻炼佩带腰围局部封闭非甾体类消炎镇痛药物肩关节周围炎简称肩周炎、五十肩等，是关节周围的软组织（肌肉、肌腱、滑囊及关节囊等）的慢性损伤性炎症引起的肩关节疼痛和功能障碍。病因：肩关节周围软组织的退行性变。肱骨外踝颈骨折使肩关节固定时间过久，肩周组织发生纤维粘连、甚至萎缩。肩部软组织急性扭挫伤后治疗不当。肩关节以外的疾患，如颈椎病、冠心病、胆囊炎等疾患。表现：慢性发病，无外伤史。肩关节某一部疼痛，压痛点常在前外侧。病程长明显肌肉萎缩。自限性疾病。X线检查：骨质疏松、岗上肌腱及肩峰下滑囊钙化影。处理原则：局部封闭理疗按摩、推拿肩关节主动功能