山东张店瑞纳特化工有限公司“5.15”火灾事故调查报告

山东张店瑞纳特化工有限公司“5.15”火灾事故调查报告2024年5月15日16时许，位于张店区的山东瑞纳特化工有限公司(以下简称瑞纳特公司)发生一起火灾事故，造成1人受伤，直接经济损失约4.5万元。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)等有关法律法规，区政府成立了由区应急管理局、区总工会、张店公安分局、湖田街道办事处、张店化工产业园发展服务中心组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，同时聘请专家，对事故进行调查。调查组通过现场勘验、调查取证、询问有关人员、综合分析和专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)瑞纳特公司基本情况瑞纳特公司成立于2016年04月28日，位于山东省淄博市齐鲁化学工业区昌国东路228号,企业类型为：有限责任公司(自然人投资或控股)，法人：张**，注册资本：5000万元。企业的经营范围主要为危险化学品生产和经营、一般化工产品的生产和经营及技术开发、技术转让等业务。瑞纳特公司现有*个车间，员工**人，属于危险化学品生产企业，危险化学品安全生产许可证编号：(鲁)WH安许证字[2024]03****号，许可范围为乙二酸二乙酯10000吨/年、甲醇钠1850吨/年、乙醇钠2500吨/年等。(二)瑞纳特公司主要生产装置瑞纳特公司主要生产装置为醇钠生产装置、草酸酯装置、叔丁基系列引发剂装置、无水叔丁醇生产装置、脱臭剂生产装置以及醇钠系列技术改造装置。上述装置主要位于厂区内三栋生产厂房内，呈南北方向排列。(三)醇钠系列技术改造装置1.装置基本情况5000吨/年醇钠系列技术改造装置于2023年9月竣工,2023年10月进行试生产，2024年3月完成安全设施验收。装置共分为四层，其中一层设置8台干燥机、9台干燥釜；二层设置34台干燥接收罐以及6台中间产品和原料暂存罐；三层及四层设置17台反应釜。2.叔丁醇钠干燥工艺基本情况叔丁醇和钠在三层、四层反应釜中反应生成的叔丁醇钠溶液自流进入一层干燥釜及干燥机进行干燥,干燥产生的液相叔丁醇进入二层接收罐,固体叔丁醇钠通过干燥机下部阀门进入自动管链系统，通过管链输送至包装机进行包装。3.事故发生设备情况事故发生于5000吨/年醇钠系列技术改造装置一层的7号干燥机下部与自动管链系统连接处。7号干燥机通过自动管链系统与包装机相连。该干燥机下部有两道阀门，第一道阀门为球阀，在阀体一侧设有DN200的下料观察口，该观察口为外开放式，采用销子固定；第二道阀门为蝶阀，与自动管链系统连接。7号干燥机于2023年5月9日进行了压力容器检测，检测合格。(四)叔丁醇钠性质叔丁醇钠，分子式为C4H9NaO，外观为白色无定形易流动粉末，无臭，密度为1.104g/cm3，熔点/凝固点为180C，存在自发热性，广泛应用于化工、医药、农药及有机合成中的缩合、重排和开环等反应中。叔丁醇钠未列入危险化学品名录，但其粉体化学活性较高，可能被热、火花或明火点燃。二、事故发生经过及救援善后情况(一)事故发生经过2024年5月15日15时45分左右，瑞纳特公司醇钠技术改造装置车间内7号干燥机下部连接的自动管链系统出现故障，公司派维修工胡继峰到现场检查。16时01分，胡继峰检查完毕启动管链系统时，7号干燥机内的叔丁醇钠物料自观察口喷出，发生闪燃，引燃了车间东北角已包装好的固体叔丁醇钠成品物料，造成火灾。胡继峰在撤离的过程中被叔丁醇钠物料沾染灼伤。(二)事故应急救援及善后处置情况事故发生后，瑞纳特公司第一时间组织车间其他人员有序撤离，将伤者送往医院治疗，并安排人员拨打火灾救援电话；公司生产部通知其他各车间立即停车，并切断各个车间蒸汽，检查公用工程运行情况。醇钠车间组织人员自车间北门利用8kg灭火器，50kg手推车式灭火器进行初步灭火，后安排人员从车间北门、西门、南侧窗户三个方向利用消火栓进行灭火。16时20分消防救援车辆到达，利用泡沫进行灭火。16时30分，左右明火被扑灭。(三)事故人员伤亡及现场损失情况事故造成1人受伤，车间部分电缆、仪表受损，包装机部分元件受损。三、事故发生的原因和性质(一)直接原因7号干燥机第一道底阀阀体观察口密封性差，导致空气进入下料管道与管道内堆积的固体叔丁醇钠物料混合，引起物料自热，阀体内压力升高。管链系统启动后，阀体观察口受压瞬间突然打开，带压的固体叔丁醇钠物料喷出后遇静电发生闪燃，导致事故发生。(二)间接原因瑞纳特公司未认真落实安全生产主体责任，对干燥机内固体叔丁醇钠物料与空气接触后形成的易燃混合物的安全风险辨识不全面，对7号干燥机第一道底阀阀体观察口密封性差的事故隐患排查不彻底，导致事故发生。(三)事故性质经调查，该事故为一起一般生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议1.瑞纳特公司，落实生产安全主体责任不到位，对事故发生负有主要责任。建议由张店区应急管理局依据《安全生产法》第114条之规定对其进行处罚。2.张**，瑞纳特公司负责人，对此次事故负有领导责任。建议由张店区应急管理局依据《安全生产法》第95条之规定对其进行处罚。五、事故防范和整改措施为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：(一)各有关部门要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，认真履行职责，深入开展风险分级管控和隐患排查治理工作，确保安全生产形势稳定。(二)各危化品企业要深刻吸取事故教训，深入分析生产装置、重大危险源等环节存在的安全风险，全面排查设施设备、人员操作等环节存在的安全隐患，重点