中医治疗咳嗽课件

中医治疗咳嗽专家建议咳嗽定义六淫外邪侵袭肺系,或脏腑功能失调,内伤及肺→肺失宣降,肺气上逆,冲击气道,发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。释义有声无痰→咳,有痰无声→嗽,有痰有声→咳嗽咳嗽的病名首见于《内经》流行与发病本病发病率高,据统计慢性咳嗽的发病率为3%~5%,在老年人中的发病率高达10%~15%,尤为寒冷地区发病率更高。范围中医——咳嗽既是具有独立性的证候,又是肺系多种疾病的一个症状。本病咳嗽—以咳嗽为主要症状的病症西医——上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。病因

1．外邪袭肺（1）外因——六淫（烟尘、异味气体）→口鼻、皮毛→人体→肺气雍遏，失于宣降→咳嗽.(与感冒有关)以风邪为先导:挟寒—风寒；挟热—风热；挟燥—风燥。根据四时主气的不同，所兼邪气不同。其中“六气皆令人咳，风寒为主”（张景岳），《河间六书·咳嗽论》:“寒、湿、燥、暑、风、火六气，皆令人咳”。（2）内因——起居不慎，寒温失宜，过度疲劳——卫外功能减退、失调（分一过性、长期性）

2．内邪干肺脏腑功能失调→病及于肺→咳嗽（1）他脏有病及肺:①嗜好烟酒→熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙博→痰热；饮食不节，过度劳倦→损伤脾胃→脾失健运→痰湿内生→上渍于肺→咳嗽②情志过激，郁怒伤肝→肝失条达→气郁化火→气火循经上犯于肺→咳嗽（2）肺脏自病:①肺脏的多种疾病迁延不愈→损伤肺气，灼伤肺阴→肺失宣降，肺气上逆→咳嗽；②长期吸烟，损伤肺气，灼伤肺阴，病机

1．病位——在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾（1）病位在肺——外感、内伤咳嗽，均累及肺脏受病，致肺失宣降而咳嗽。《景岳全书·咳嗽》:“咳证虽多，无非肺病”。肺主气，司呼吸，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐寒热，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而咳。故咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。（2）“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问·咳论》）咳嗽的病变脏腑不限于肺，他脏有病及肺亦可导致咳嗽:肝火犯肺，或脾失健运，痰湿蕴肺，皆可致咳嗽。但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。诊查要点一、诊断依据1．咳嗽有声，或咳吐痰液。注意分析咳嗽及咯痰的症状特点。2．外感咳嗽起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽每因外感反复发作，病程较长咳而伴喘。二、相关检查1．血常规:血沉:3．痰培养:确定病源微生物2．肺部X线摄片。CT,MRI.纤维支气管镜诊查要点

三、病证鉴别1．咳嗽特点的鉴别（1）时间、节律:咳嗽白天多于夜间——外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减——痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽——肺燥阴虚（2）性质、声音:咳声洪亮有力——实证；咳而声低气怯——虚证；咳声嘶哑——燥咳；咳声重浊痰多——风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊或嗄哑——风热、痰热咳嗽；咳声短促——肺燥阴虚；（3）加重与缓解因素:饮食肥甘生冷加重者——痰湿；情志郁怒加重者——气火；劳累、受凉加重者——痰湿、虚寒2．咳痰特点的鉴别内容:色、质、量、味咳而少痰——燥热、气火、阴虚；痰多——湿痰、痰热、虚寒痰白、稀薄——属风、属寒；痰黄而稠——属热痰白质粘——阴虚、燥热；痰白清稀、呈泡沫状——属虚、属寒咯吐血痰——肺热、阴虚；脓血相间——痰热郁结成痈咳嗽，咯吐粉红色泡沫样痰，咳而气喘，呼吸困难——心肺阳虚，气不主血；咯痰有热腥味，或腥臭气——痰热，味甜-痰湿，味咸-肾虚3．咳嗽与咳喘的鉴别咳嗽——咳嗽为主要症状，不伴喘促咳喘——咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，因咳致喘，以咳喘为特点辨证论治

一、辨证要点1．辩外感内伤外感内伤病史新久多为新病久病或反复发作起病缓急急缓病程短长兼证常伴肺卫表证:恶寒、发热、头痛身无表证，可伴他脏见证病性邪实虚实夹杂2．辩症候虚实外感咳嗽——风寒、风热、风燥—实内伤咳嗽——痰湿、痰热、肝火—邪实；阴津亏耗—虚或虚中挟实二、治疗原则

1．分清邪正虚实外感咳嗽——祛邪利肺:风寒—疏风散寒；风热—疏风清热；风燥—清肺润燥内伤咳嗽——邪实正虚——祛邪扶正，标本兼顾:痰——祛痰:寒痰—温肺化痰，热痰—清热化痰，湿痰—燥湿化痰。火——清火（清热）—清肝火，泻肺热。阴津亏耗——滋阴生津润燥。2．分清轻重缓急一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈易演变为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。二、治疗原则

3．病有治上、治中、治下之分:治上——治肺:温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治）治中——治脾:痰湿偏盛—健脾化痰；脾虚肺弱—补脾养肺治下——治肾:咳嗽日久，咳而气短—补肾3．注意审证求因咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现，故治疗时不可一味“见咳止咳”，而须审证求因，针对病因病机而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补审纳气等整体疗法的应用。4.治疗禁忌（1）注意审证求因，切勿见咳止咳:须按不同的病因分别处理。

（2）外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽—忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。（3）忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。三、分证论治

（一）外感咳嗽1.风寒袭肺证症状分析——咽痒、咳嗽声重、气急—风寒束肺，肺气壅遏，不得宣通咳痰稀薄色白—寒邪袭肺，气不布津，津液凝聚为痰鼻塞流清涕—风寒上受，肺窍不利头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗—风寒外束肌表苔薄白，脉浮紧—风寒表象治法——疏风散寒，宣肺止咳方药——三拗汤合止嗽散两方均能宣肺化痰止咳，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者三拗汤——麻黄—宣肺止咳；杏仁—利肺降气；甘草—协调诸药。止嗽散——桔梗、荆芥、陈皮、甘草—疏风宣肺，化痰利咽；紫菀、百部—温润止咳；白前—降气祛痰。加减——咳嗽较甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪较甚—防风、羌活；咽痒甚—牛蒡子、蝉蜕；鼻塞声重—辛夷花、苍耳子；挟痰湿（痰粘、胸闷、苔腻）—半夏、厚朴、茯苓；表寒未解，里郁化热（咳嗽音嗄。气急似喘咳痰粘稠，口渴心烦，或有身热）—生石膏、桑白皮、黄芩。临证参考——（1）治风寒咳嗽，既宜宣达，则滋润粘腻甘寒之药，在所应忌。如生地黄、天麦冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍等药，若口味淡或微咸，涕清痰薄，误投次次类，既锢闭寒邪，又助长痰涎，令病毒难以疏散，留恋下去，演成久病。感冒风寒之咳嗽，最忌葶苈子，葶苈功能泻肺，性最猛悍。（《岳美中论医集》）（2）风寒客肺化热，而表未解（外寒内热）——解表清里。风寒化热-清法；风热化燥-润法2.风热犯肺证

症状分析——咳嗽频剧气粗，或咳声嗄哑—风热犯肺，肺失清宣咯痰不爽，痰粘稠或稠黄—肺热内郁，蒸液成痰喉燥咽痛，口渴—肺热伤津鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热—风热犯肺，卫表不和苔薄黄，脉浮数或浮滑—风热之症证机概要——风热犯肺，肺失清肃治法——疏风清热，宣肺止咳方药——桑菊饮本方为辛凉轻剂，功能疏风清热，宣肺止咳。用于咳嗽痰咽干，微有身热者方解——桑叶、菊花、薄荷、连翘—疏风清热；桔梗（升）、杏仁（降）、甘草—宣肺止咳化痰；芦根—清热生津加减——咳嗽甚者—加前胡、贝母、枇把叶；咽痛—加射干、山豆根、金灯笼、土牛膝、赤芍；表热较甚—加金银花、荆芥、防风；痰黄稠—加黄芩、知母、栝楼、山栀，风热伤络，鼻衄、痰中带血—加白茅根、生地；热伤肺津，口燥咽干—加沙参、麦冬；夹暑—合六一散、荷叶。补充（张珍玉老师经验方）:桑薄清宣汤基本方药组成:桑叶，薄荷，牛蒡子，板兰根，桔梗，炒枳壳，紫菀，川贝，甘草。方中以桑叶、薄荷清肺疏风、宣散风热为主药；桔梗宣肺止咳，炒枳壳宽中下气，两者相配，宣中有降，共同调理肺脾，调节气机升降，以恢复肺之宣降之职；配伍板兰根、牛蒡子清热利咽；紫菀、川贝润肺化痰止咳共为辅药；甘草调和诸药。3.风燥伤肺证

症状分析——干咳，连声作呛—燥邪犯肺，肺失清润，肺气上逆咽喉干痛，唇鼻干燥，口干—燥伤肺津无痰或痰少而粘连成丝，不宜咳出—燥热灼津为痰痰中带血丝—燥热伤肺，肺络受伤初期或伴鼻塞、头痛、微寒、身热—风燥外袭，卫表失和舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数—燥热之象治法——疏风清肺，润燥止咳（宣、清）方药——桑杏汤本方清宣凉润，用于外感风热燥邪伤津，干咳，痰少而粘，口渴，身热头痛方解——桑叶、豆豉—疏风解表，清宣燥热；杏仁、象贝—化痰止咳；山栀、沙参、梨皮—润肺生津加减——表证较重—加薄荷、连翘、蝉蜕、荆芥；津伤较甚—加麦冬、玉竹；咽痛明显—加玄参、马勃；鼻衄—加生地、白茅根。[附]凉燥伤肺症状——咳嗽，痰少或无痰，喉痒，咽干唇燥，头痛，恶寒，发热，无汗。苔薄白而干，脉浮紧治法——疏风散寒，润肺止咳方药——杏苏散加减:苏叶、杏仁、前胡—辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘草以温润止咳。临证参考——岳美中:对于干咳痰粘不爽之证，与燥咳稍异，也属难治。凡咳而痰不出者，肺燥胜而痰涩，燥则润，涩则疏，润肺利气是制方之本。若不知燥痰润肺，反用宣法，越宣越燥，势必干咳不止；若不知痰涩当疏，则痰粘难愈。为此，自拟一方定名润肺汤，药用沙参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳，亦可随证加入橘红、杏仁、贝母、栝楼等味。（二）内伤咳嗽

1．痰湿蕴肺证症状分析——咳嗽反复发作，咳声重浊—痰湿上干，壅遏肺气痰粘腻，或稠厚成块，痰多易咳—脾湿生痰早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻物加重—脾运不健胸闷脘痞，呕恶—痰湿中阻食少，体倦，大便时溏—脾气不运苔白腻，脉濡滑—痰湿内盛之象证机概要——脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气治法——健脾燥湿，化痰止咳方药——二陈平胃散合三子养亲汤前方燥湿化痰，理气和胃，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。后方降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。半夏、茯苓—燥湿化痰—苍术方解——二陈平胃散——{陈皮、甘草—理气和中—厚朴}（平胃散;苍术厚朴橘皮甘草生姜大枣）橘皮，入药以陈者为佳，故又名陈皮。（辛苦温，入脾肺经）三子养亲汤——白芥子—温肺祛痰；苏子—降气行痰，使气降则痰不逆；莱菔子—消食化痰，使气行则痰行加桔梗、杏仁、枳壳—调整中焦之气机。另外，治本之法---人参，白术加减——寒痰较重（痰粘白如泡沫，怯寒背冷）—加细辛、干姜；脾虚—加党参、白术；兼有表寒者—加紫苏、荆芥、防风。病情稳定后服香砂六君子汤以资调理。临证参考——痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延导致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘。又每因新感而致痰湿化热。若反复病久，肺脾两伤，可出现三方面的转归:痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮—寒饮伏肺—本虚标实；肺脾气虚，阳气渐衰，甚至及肾—肺气虚寒—虚证咳嗽；痰湿郁而化热—痰热郁肺2.痰热郁肺证

症状分析——咳嗽气息粗促，或喉中有痰声—痰热郁肺，肺失清肃痰多，质粘稠色黄，或有腥味，难咯—热蒸液聚成痰咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛—热伤肺络苔薄黄腻，质红—黄为热，腻为痰，舌红为津伤脉滑数—滑为痰，数为热证机概要——痰热壅肺肺，肺失肃降治法——清热肃肺，豁痰止咳（脾痰湿痰热）方药——清金化痰汤本方清热化痰，用于咳嗽气急，痰黄稠厚，胸闷，身热方解——桑白皮、黄芩、山栀、知母—清泄肺热贝母、栝楼皮（开胸中之气）、桔梗（降中有宣）、甘草、橘红、茯苓—止咳化痰（橘红:橘皮去内层橘白者。性较燥烈，功效与橘皮相似，以去痰化湿为胜）（比较:陈皮、橘红相似，橘红更燥烈；橘络，橘瓤上之筋膜。性味甘苦而寒，善通络化痰；橘核，果核，苦温，入肝经，理气散结止痛；橘叶，橘树之叶，苦平入肝经，疏肝解郁，行气散结）麦冬、知母—养阴化痰加减——①痰黄如脓，或腥臭—鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、栝楼仁；②胸满、咳逆，痰壅、便秘—葶苈子、风化硝、大黄；③痰热伤津（口干咽干舌红少津）—加天冬、天花粉；④痰中带血—加白茅根、藕节。临证参考——要注意观察痰色和量的变化，判断痰、热比重，给予针对性治疗。3.肝火犯肺证

症状分析——上气咳逆阵作—肝郁化火，上逆侮肺，肺失肃降咳时面赤，口苦咽干—肝火上炎痰少质粘，或如絮条，咯之难出—木火刑金，炼液成痰胸胁胀痛，咳时引痛——肝肺络气不和（肝脉布两胁上注于肺）症状可随情绪波动而增加—肝郁火胜舌红或舌边红，苔薄黄而少津—火郁阴伤脉象弦数—弦主肝旺，数为热象证机概要——肝郁化火，上逆侮肺治法——清肝泻肺，化痰止咳方药——加减泻白散合青黛散前方顺气降火，清肺化痰，后方清肝泻火化痰。合之使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平方解——青黛、海蛤壳—清肝化痰（青黛:咸寒，散结清热）加减泻白散:青皮、陈皮——疏肝理气和胃黄芩、桑白皮、地骨皮（枸杞的根皮甘寒，入肺肝肾经降肺火，清虚热）—清泻肺热知母、粳米、甘草—补中养胃生津桔梗---开宣肺气加减——①肝火旺—加山栀、丹皮、赤芍；②咳甚—加海蛤壳、